誤診為癲癇的先天性長QT綜合征1例報告

馮佳麗,周云國,胡金柱,段君凱,許 飛

(1.江西省兒童醫院心內科; 2.南昌大學a.醫學部; b.第二附屬醫院心內科; 3.江西省衛生健康兒童心血管疾病重點實驗室,南昌 330006)

暈厥是指大腦一過性血液低灌注導致的短暫意識喪失,因發病突然,常伴隨跌倒致傷、致殘,增加死亡風險。暈厥病因復雜,兒童暈厥主要包括心源性和神經源性,且以神經源性暈厥多見,部分心源性暈厥患者最初收治在神經內科,檢查診斷為心源性暈厥后至心內科進一步治療。本文報告1例因反復暈厥在神經內科就診考慮癲癇,經進一步診治后診斷為先天性長QT間期綜合征的病例,予以口服藥物聯合ICD治療后得到有效控制,病例資料如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女,11歲,因“反復暈厥發作9次”于2020年4月就診于江西省兒童醫院神經內科。患兒入院前2年下樓梯過程中首次出現暈厥,表現為雙眼黑矇繼而意識不清摔倒在地,無口唇發紺、雙眼上翻、四肢抽動、牙關緊閉、大小便失禁等臨床表現,2 min后自行緩解。當地醫院診斷為癲癇,但并未抗癲癇治療。入院前1周上述暈厥癥狀反復發作8次,發作時均在清醒安靜狀態下,且發作前有胸悶、心悸癥狀。因患兒既往診斷為癲癇,故本次就診于神經內科,完善3 h視頻腦電圖提示睡眠期左側中后顳區尖慢波發放,心臟彩超未見明顯異常,頸動脈超聲檢查無明顯異常。次日早晨患兒再次出現暈厥,床邊心電監護儀提示室性心動過速,考慮患兒心源性暈厥轉入心內科治療。患兒發病前未服用抗心律失常藥物及延長QT間期的藥物。家族史:其母反復暈厥7年,均在清醒狀態下發作,外院診斷為“癲癇”,予以抗癲癇治療,但發作無緩解,于2019年9月清晨猝死家中,歿年30歲。患兒外祖母亦30歲前猝死,死因不詳。查體:生命體征平穩,一般情況良好,雙肺呼吸音正常對稱,心律不齊,心音有力,無病理性雜音,叩診心界正常大小,腹部和神經系統查體無明顯異常。

1.2 輔助檢查

血電解質:鉀3.2 mmol·L-1,鈉133 mmol·L-1,鎂0.9 mmol·L-1,鈣1.20 mmol·L-1。心肌酶譜、血糖、肝功能、腎功能及甲狀腺功能正常。12導聯心電圖(圖1)示:竇性心律,QTc 573 ms。動態心電圖(圖2)示:尖端扭轉型室性心動過速(torsades de pointes,TdP)、長QT間期綜合征(long QT syndrome,LQTS)。患兒外周血基因檢測(圖3)結果:KCNH2基因外顯子編碼區的一基因變異c.1714G>A(p.Gly572Ser),該變異位于KCNH2編碼鉀離子通道的變異熱點區域[1],符合LQTS2型的基因特征。經一代測序驗證,患者父親不攜帶 KCNH2 c.1714G>A 變異。患兒胞弟相同位點一代測序亦為同一變異。因患兒母親和外婆均已去世無法驗證,但患兒母親生前心電圖示QTc 480 ms,推測患兒母親LQTS可能性大,患兒突變基因來源于母親可能性大。

圖1 12導聯心電圖

圖2 動態心電圖

圖3 外周血基因檢測

1.3 治療及預后

患兒最終確診為LQTS2,予靜脈滴注硫酸鎂及口服心得安(5 mg,q6 h)、氯化鉀片(50 mg·kg-1·d-1)治療,但患者仍反復發作多形性室性心動過速以及TdP,予上調心得安(10 mg,q6 h)后TdP未再次發作,復查心電圖QTc 520 ms。考慮患兒反復暈厥發作,且QTc>500 ms,并結合患兒母親及外婆均在30歲前猝死,屬于高危LQTS患者,符合植入式心臟轉復除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)植入術的Ⅱa類手術指征[2]。遂于2020年4月29日為患兒植入單腔ICD(美國美敦力公司),型號:DVBC3D1,參數:感知15 mV、閾值0.6 V、阻抗600 Ω、高壓阻抗80 Ω),術后給予心得安(15 mg,q8 h)口服。術后3個月患者沐浴過程中ICD放電3次,程控檢查提示持續性室性心動過速。予上調心得安劑量(20 mg,q8 h),隨訪2年ICD無放電。

2 討論

LQTS是一種潛在的致命性的心臟離子通道病,以兒童及青春期發病多見,心電圖可表現為QT間期延長、T波及U波異常,而患者心臟結構正常,容易產生室性心律失常,甚至產生TdP而出現暈厥、抽搐、猝死的一組綜合征[3]。LQTS因其容易猝死和家族聚集性已越來越受臨床重視。梅奧診所2007年對尸檢是陰性的猝死患者進行基因學檢測,發現LQTS基因陽性者高達20%,10例尸檢陰性猝死患者,經基因檢測證實為LQTS的死者,3例曾有暈厥、心臟驟停等病史,因未得到及時診斷和有效治療而發生猝死[4],提示LQTS是高度惡性的心律失常綜合征。LIU等[5]研究顯示兒童LQTS首次至第4次發生暈厥的年齡均值為9～12歲,早期β受體阻滯劑治療可有效降低心臟事件及猝死風險。因此LQTS早診斷、早治療非常關鍵。

依據病因,LQTS分為先天性LQTS和獲得性LQTS。先天性LQTS系編碼心肌細胞離子通道基因變異所致,這些基因影響鉀、鈉和鈣離子的運輸。根據單基因突變的類型,LQTS目前分為17個亞型,至少有75%的突變僅存在于KCNQ1(鉀通道)、KCNH2(鉀通道)和SCN5A(鈉通道)等3個基因中,分別導致LQTS1、LQTS2和LQTS3[6-7]。國外研究[8]報道,LQTS1是最常見的亞型,約占LQTS的30%～35%,而最近我國對LQTS的單中心研究[9-10]顯示LQTS2是國內最常見的亞型。對于反復暈厥發作,臨床高度懷疑LQTS的患者,可通過Schwartz評分標準來篩查診斷,必要時可行運動緊張試驗來激發[11]。另有研究[12-13]表明LQTS可先通過腎上腺素誘發TdP,再通過基因檢測確診。對于反復有暈厥病史的青少年患者,心電圖雖然正常,仍不能完全排除先天性LQTS的可能,可借助上述方案明確診斷。心電圖變化在不同時段差異較大,同一患者在不同時段心電圖表現可能正常或者QTc明顯異常,QTc明顯延長的患者經體檢心電圖檢查可發現,從而獲得進一步治療。但是部分先天性隱匿性LQTS患者暈厥發作時心電圖檢查QTc未見延長,從而易誤診為神經源性疾病,以“癲癇”為最常見[14]。有研究[15]報道34%的LQTS患者存在腦電圖異常,部分患者的額頂葉功能連接發生改變,提示該病可能為心腦通道疾病。但由于LQTS和癲癇的治療截然不同,因誤診導致的猝死風險明顯增加。此外,基層醫院以及非心臟專科醫師對LQTS認識不深,增加了該類疾病的誤診率和病死率。本病例中,先證者母親反復暈厥,抗“癲癇”治療無明顯療效,加之先征者外婆30歲猝死的家族史,理應考慮心源性暈厥,但由于對心電圖QTc延長的認識不深,或缺乏發作時的心電圖,故未得到精準治療,導致不良結局。該病例因有猝死家族史,反復暈厥發作,予以植入ICD聯合心得安口服預防猝死,隨訪過程中患兒有再發暈厥,慶幸有ICD放電保護未發生猝死事件。

綜上,LQTS起病驟急、病死率高,但并非無法治療,臨床醫師應加強對LQTS的認識,通過綜合評估、基因檢測等早期診斷,及時選擇個體化診治方案,以達到改善預后、預防猝死發生的臨床結局。