早期腸內營養聯合腸外營養在危重癥患者中的應用

諸小飛 許曉辰 皇海萍

危重患者機體處于高應激狀態，加速分解代謝，同時伴有胃腸道功能紊亂等癥狀，極易出現營養不良，嚴重影響患者康復[1]。目前對于危重患者的營養支持方案仍處于探索階段，對于腸內營養與腸外營養的選擇及具體配方，尚無相關指南和標準。對于胃腸道功能尚存的危重癥患者，早期啟動腸內營養已得到業界認可[2-3]。但此類患者仍存在胃腸道功能紊亂，胃腸道負荷較重，消化吸收有一定困難，僅通過腸內營養進行營養補充并不能滿足機體需要[4]。本文觀察危重癥患者早期腸內營養聯合腸外營養的應用效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2021 年1 月至2023 年1 月收治的危重患者98 例。納入標準：急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分（APACHE Ⅱ）＞17 分；營養風險篩查（NRS）評分≥3 分；ICU 入住時間≥3 d；胃腸道功能尚存。排除標準：胃腸道存在如腸梗阻等影響腸內營養的疾??；已接受腸外營養治療；再次入住ICU；妊娠期或哺乳期。本方案符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬均簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各49 例。

1.2 治療方法

對照組僅予腸內營養治療，每天給予患者立適康營養粉鼻飼，攝入總量為20 ～25 kcal/kg。采用鼻胃管腸內營養泵喂養，每天持續時間約8 h。整個鼻飼過程中每間隔1 h 沖管1 次，每次使用100 mL 溫開水沖管；每4 h 回抽胃液1 次，判斷鼻胃管位置是否正確、是否存在胃潴留情況。鼻飼過程中可適度抬高患者上半身，預防誤吸或反流。觀察組予腸內營養聯合腸外營養治療，入組后前3 d 喂養方案同對照組，第3 d 時采用間接能量測定儀器評估患者第4 d 目標能量值，再根據第3 d 實際攝入量計算能量差值，制定第4 d 腸外營養所需量。腸外營養配方為全營養混合液配方，內含氨基酸、脂肪乳、維生素等，其中碳水化合物與脂肪的比例為1 ∶ 1，采用經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管輸注。兩組進行營養支持治療的過程中，嚴密觀察患者排便情況，明確是否有腹脹、腹瀉等情況發生，出現類似情況減慢喂養速度，并予對癥處理。

1.3 觀察指標

終點事件主要指患者出院、死亡或轉入其他科室，當患者住院時間超過10 d，以第10 d 為終點事件。① 兩組終點事件時（治療后）臨床結局，主要指標包括死亡、感染、全身多器官功能衰竭發生情況，序貫器官衰竭評分（SOFA）及APACHE Ⅱ評分。② 兩組治療前與終點事件時（治療后）仍存活患者的營養指標、免疫指標水平。營養指標主要包括白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA），其中Alb 及PA 均采用全自動生化分析儀器測定，Hb 采用血液分析儀器進行測定；免疫功能指標主要包括免疫球蛋白M（IgM）、IgG、淋巴細胞計數，均采用流式細胞儀測定。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料（年齡、BMI、APACHE Ⅱ評分、NRS 評分、SOFA 評分、營養指標、免疫指標）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料（性別、并發癥發生率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

由表1 可見，兩組性別、年齡、BMI、 APACHE Ⅱ評分、NRS 評分比較，差異均無統計學意義。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床結局指標比較

由表2 可見，觀察組SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分均低于對照組，差異均有統計學意義。對照組發生并發癥11 例（22.4%），其中感染6 例，全身多器官功能衰竭5 例；死亡3 例，分別于入組后第2、4、5 d 死亡，均死于全身多器官功能衰竭。觀察組發生并發癥3 例（6.1%），其中感染1 例，全身多器官功能衰竭2例；死亡1 例，于入組后第6 d 死亡，死于全身多器官功能衰竭。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2= 5.33，P＜0.05）。

表2 兩組臨床結局指標比較

2.3 兩組存活患者治療前后營養指標及免疫指標比較

由表3 可見，治療前兩組存活患者營養指標、免疫指標水平接近，差異均無統計學意義。治療后兩組存活患者營養指標、免疫指標水平均較前上升，且觀察組高于對照組，組間差異有統計學意義。

表3 兩組存活患者治療前后營養指標及免疫指標比較 （）

表3 兩組存活患者治療前后營養指標及免疫指標比較 （）

組 別 例數 Alb（g/L） Hb（g/L） PA（mg/L） IgM（g/L） IgG（g/L） 淋巴細胞計數（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 46 29.1±5.5 35.0±5.5 89.7±16.0 115.4±22.5 153.6±21.3 177.1±26.0 1.0±0.1 1.2±0.1 12.0±0.9 13.6±1.1 1.1±0.1 1.3±0.1觀察組 48 28.8±5.1 39.3±5.7 90.2±17.3 136.8±24.2 154.1±22.1 206.1±27.4 1.0±0.1 1.3±0.1 11.9±0.9 14.4±1.1 1.1±0.1 1.4±0.1 t 0.27 3.72 0.15 4.44 0.11 5.26 0.00 4.85 0.54 3.52 0.00 4.85 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

腸內營養的早期啟動主要作用在于能夠保障患者腸道黏膜的正常生理結構，在喂養的過程中生成正常菌群，進一步刺激胃腸道消化液的產生，促進胃腸道蠕動，加速機體的恢復[5-8]。僅采用腸內營養支持存在最大的問題是不耐受，患者無法完全吸收營養物質。針對單純腸內營養支持不耐受的情況，可采用腸外營養進行有效的補充[9]。本文結果顯示，治療后兩組各項營養指標均較治療前好轉，且觀察組顯著優于對照組，提示采用腸內營養聯合腸外營養在改善患者營養指標方面效果更佳，能夠更早的達到患者所需營養目標[10]。

危重癥患者因其蛋白質及能量的供應不足和消耗過大，導致參與免疫物質合成的原材料減少，進而影響到機體的免疫功能。本文結果顯示，治療后兩組免疫指標水平均較治療前升高，且觀察組優于對照組，提示采用腸內營養聯合腸外營養在改善患者胃腸道營養情況的基礎上，刺激T 淋巴細胞的增值，促進周圍淋巴組織免疫功能的恢復。原因在于僅采用腸內營養支持治療常因患者不耐受導致機體營養物質吸收不足，且危重患者伴有高應激和高代謝情況，進而影響免疫功能。而腸內營養聯合腸外營養治療，患者機體能夠獲得更充足的蛋白質等營養物質，免疫細胞合成受到的影響較小，免疫功能恢復速度更快。本文結果顯示，觀察組并發癥發生率、SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分均低于對照組，進一步提示采用腸內營養聯合腸外營養支持治療，能夠顯著改善患者臨床結局。

綜上所述，對于危重患者在營養支持治療過程中采用腸內營養聯合腸外營養的方式，能夠顯著改善患者營養狀況，提高機體免疫力，改善臨床結局。但本方案仍存在一定局限性，本次納入樣本量較小且為單中心研究，整個過程無法完全排除人為干擾因素，今后仍需大樣本、多中心的研究繼續探討。