專科個案管理護理模式對原發性醛固酮增多癥腎上腺消融術患者的影響

劉言 楊莉琴 閆振成 黃萍 李燁琦

原發性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是目前最常見的繼發性高血壓之一，PA 與原發性高血壓患者比較可以造成更嚴重的靶器官損害[1-2]。其治療的主要目的是消除醛固酮血癥及其高血壓和生化異常，藥物治療和腹腔鏡手術是主要的治療手段[3-4]。近年來我院優先開展腎上腺消融治療PA 取得了一些成效。但是術前患者對疾病了解不充分產生的懼怕心理，圍手術期管理、術后部分因病情需要長期服藥等產生的一系列不良反應、長期的血壓管理是鞏固手術療效預防遠期的心腦血管并發癥必要的手段。如何利用目前有限的醫療資源，為原發性醛固醇增多癥患者提供持續的健康管理，提高患者滿意度、復診率以及用藥依從性，同時規范患者對血壓的自我管理。個案管理可以將傳統的健康照護進行優化整合，確保患者能夠接受到持續、完整的健康照護[5-6]。本研究通過臨床對比觀察，探索以個案管理師為主導的個案管理對原發性醛固酮增多癥腎上腺消融術患者的護理效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月—2022 年2 月在陸軍特色醫學中心高血壓內分泌科住院的原發性醛固酮增多癥患者112 例為研究對象。納入條件：符合原發性醛固酮增多癥診斷標準且有意愿行腎上腺取血（AVS）檢查；年齡18～65 歲；居住在重慶本地，會使用智能手機，可以接受電話或微信隨訪，愿意接受長期追蹤管理；需完成收案基本診療項目：①醛固醇/腎素（ARR）；②電解質；③肝功；④肌酐；⑤腎上腺CT。排除條件: 有嚴重對比劑過敏史的患者;肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病;不能定期接受隨訪;其他常見繼發性高血壓，如皮質醇增多癥、庫欣綜合征等。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，各56 例。觀察組中男34 例，女22 例；年齡34～65 歲，平均46.39±3.25歲；高血壓病程0.3～10 年，平均5.11±1.30 年。對照組中男35 例，女21 例；年齡32～65 歲，平均40.46±3.29歲；高血壓病程0.2～9年，平均5.34±1.32年；兩組患者性別、年齡、高血壓病程的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經過醫院醫學倫理委員會審批[醫研倫審（2018）第02 號]，患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，由責任護士完成患者住院期間的護理照護、入院評估、術前宣教、術后護理、出院指導，院外責任護士與主管醫生一起計劃進行1、3、6、12 個月的定期隨訪。通過醫院智能隨訪平臺推送健康指導，電話隨訪病情需要情況下回院面訪。

1.2.2 觀察組 開展個案管理的護理方案。首先組建原發性醛固酮增多癥腎上腺消融個案管理師為主導的護理工作團隊，共有 6 名成員，包括1 名專職內分泌手術醫生、1 名個案管理師、2 名內分泌科專科護士、1 名營養師、1 名藥師，年齡30～45 歲，內分泌科醫生具有碩士以上學歷，營養師及藥師具備相應執業資格，內分泌專科護士從業10 年以上，中級職稱，具有良好的溝通及科研能力；個案管理師完成個案管理師認證并通過醫院的考核及培訓。原發性醛固酮增多癥管案的常規周期為門診就診到出院后1 年。患者通過門診專科篩選以后在門診專科護士的協助下辦理入院，個案管理師在主治醫生、專職內分泌手術醫生、責任護士、營養師、執業藥師之間架起溝通的橋梁，對患者住院期間的診療、護理、營養、預約檢查、協調手術時間、用藥指導進行評估、計劃、協調。督促診療、護理計劃的實施。按照入院—住院—出院將個案護理分為收案-管案—結案3 個步驟。

1.2.2.1 收案 由主診醫生篩選患者，門診專科護士協助原發性醛固酮增多癥住院患者進行預約掛號、復診掛號、辦理相關入院手續，將患者的資料由門診轉至病房的個案管理。

1.2.2.2 管案 入院后個案管理師創建個案管理檔案，簽署知情同意書并將患者的基本信息納入個案管理系統。

（1）院內管案

1）個案評估：個案管理師收案后運用PA 收案評估表對患者進行評估，包括基本資料、相關檢查、癥狀評估、婚姻情況、過敏史、體格檢查、疾病史、用藥史、生活方式、是否發生過跌倒、高血壓的自我管理行為以及心理評估。

2）制訂計劃：個案管理師與醫生討論該患者的診療計劃后，每日監測患者的各項檢驗、檢查進度及康復、營養、用藥情況，對于未按照計劃實施或未達標的，個案管理師及時與患者和團隊成員溝通，尋找原因，及時調整計劃。

3）術前宣教：入院當天，責任護士向患者詳細介紹PA 治療過程，包括治療過程中需要配合的相關檢查的注意事項，如鹽水負荷試驗、卡托普利試驗、腎上腺CT 檢查前的注意事項等；在術前1 d向患者介紹手術的整個過程、合理溝通手術時間、加強心理護理；個案管理師與影像科建立聯系，優先檢查、對AVS 檢查方法加強教育、術前手術需用留置針成功穿刺及預備方案、聯同醫生血壓監測管理、固定責任人負責術前準備及患者接送工作。

4）術中配合：術中與導管室溝通，密切監測血壓變化、固定采血經驗豐富的醫生進行取血，縮短手術時間，做好血管保護、疼痛管理。

5）術后管理：術后個案管理師與醫生溝通了解患者術中情況以及手術結果，與責任護士共同制訂護理計劃，密切監測生命體征、術肢制動規范、穿刺點壓迫規范、術肢末梢循環、疼痛管理、并發癥的預防（穿刺點滲血、血腫、靜脈血栓）；與營養師溝通制訂術后膳食，按照服藥醫囑與藥師制訂服藥的注意事項。

6）出院準備：納入個案管理的患者除了安排常規的出院指導，執業藥師整理相關藥物對ARR影響并進行指導，個案管理師會安排相應的家庭血壓監測計劃，并教會患者如何正確測量血壓。了解、評估患者的生活習慣，出院前1 d 向患者預約下次復診的時間、評估項目、注意事項。

（2）院外管案：由個案管理師主導管案計劃，管案周期常規12 個月，血壓管理是每次隨訪的中心。個案管理信息系統按照個案管理師制訂的隨訪計劃在出院的1、3、6、12 個月進行短信復診提醒，患者收到短信通過電話與個案管理師確認復診的時間以及復診的注意事項。個別患者未按時回診會進行電話提醒。

1）第1 周：通過醫院信息化平臺向患者推送測血壓注意事項，個案管理師電話隨訪，重點了解患者院外的癥狀緩解情況、穿刺點愈合情況評估患者血壓監測的規范性、院外規律服藥的依從性。

2）第1 個月：患者回院由個案管理師對其進行一對一面訪，采血觀察術后相關的生化指標、身體評估（包括身高、體質量、腰臀比等）、癥狀評估、高血壓分級、重點了解服藥后的不良反應，與藥師溝通上報藥物不良反應報告。根據具體情況與醫生溝通調整用藥計劃。

3）第3 個月：重點了解患者的生活習慣，利用問卷調查表了解患者的吸煙、飲食、睡眠、運動情況，協同營養師制訂新的健康宣教內容，教會患者怎樣減少鈉鹽攝入、如何閱讀食物成分標簽、如何進行情緒管理以及煙酒的攝入。

4）第6 個月：面訪重點鞏固患者的血壓監測波動、飲食與行為的改善，行24 h 動態血壓、尿標本的留取、醛固酮腎素比值、肝腎功能、生化指標等。

5）第12 個月：重點了解患者的并發癥發生情況、協助患者聯系心臟和頸動脈B 超。復查生化指標及血壓波動。整個管案期間由個案管理師及時整理患者存在的相關問題并反饋給團隊成員，團隊成員及時調整治療方案，持續提供電話咨詢、預約掛號服務。

（3）結案標準：經醫生評估患者自我管理良好，各項生化指標正常、血壓平穩、收案滿1 年者，異常指標延長隨訪時間至3年；患者方面因素，如死亡、拒絕或中斷治療；患者轉院，不再定期回診；失聯：3 個月內電話隨訪3 次，無法聯系到患者或家屬；結案后記錄資料，補充完整，并對個案進行總結。

1.3 觀察指標

（1）復診率：比較兩組患在出院后1、3、6、12 個月的回院復診率。

（2）護理滿意度：應用我院統一的住院患者護理滿意度調查表對出院后3 個月的患者進行電話問卷調查，該問卷包括在住院期間和出院后患者對護士服務態度、操作技能、專業扎實、疾病宣教、檢查安排的合理性、院外延續護理方面的6 個方面相關內容，根據患者對其滿意程度分為0～10 分，得分越高，表明對該項目越滿意。評分在8～10 分表明患者非常滿意，5～7 分表示一般滿意，5 分以下表示不滿意。

（3）服藥依從性：比較兩組患者出院12 個月后對服用降壓藥物的依從性。應用藥物問卷調查表對用藥依從性采用 Morisky 用藥依從性問卷（MMAS-8）進行評價，量表滿分8 分，得分＜6 分為依從性差，6～7 分為依從性中等，8 分為依從性好[7]。服藥依從率=（依從中等+依從好）例數/該組患者總例數×100%。

（4）血壓監測行為依從性：自制血壓監測問卷調查表，對患者院外掌握血壓監測的方法、血壓控制目標的認識、血壓監測頻率、監測時間、按要求記錄血壓的行為做調查。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數的比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院后按時回院復診率比較

出院后1 個月，兩組患者按時回院復診率的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者出院后第3、6、12 個月按時回院復診率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者出院后按時回院復診率比較

2.2 兩組患者護理滿意度評分比較

出院3 個月后，兩組患者對操作技能滿意度評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組在服務態度、專業技能、疾病宣教、檢查治療安排合理、延續護理滿意度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理滿意度評分比較（分）

2.3 兩組患者出院1、6 個月服藥依從率的比較

出院后1、6 個月，觀察組患者服藥依從率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院1、6 個月服藥依從率的比較

2.4 兩組患者出院3 個月后血壓監測各項行為依從率比較

出院3 個月后，觀察組患者對血壓控制目標的了解、血壓監測操作規范、血壓監測頻次、血壓監測時間固定、血壓記錄規范依從率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者出院3 個月后血壓監測各項行為依從率比較

3 討論

3.1 個案管理護理模式可提高原發性醛固酮增多癥患者復診率

患者按要求復診是用藥安全、及時發現和處理并發癥的安全保證[8]。可以通過復診觀察患者病情有無反復，生化結果有無異常改變，是診療過程中最優化且不可忽視的重要方面。按個案管理計劃患者需要出院后1、3、6、12 個月完成隨訪,以后每年至少1 次門診復診的要求。復診率隨著出院時間延長而降低，術后甚至從未進行門診復診隨訪,導致一些本來能夠通過門診解決的問題被延誤，從而影響患者預后以及對醫院的信任度[9]。本研究結果顯示,出院后第1 個月兩組復診率差異無統計學意義，出院后3、6、12 個月觀察組門診復診率高于對照組,說明個案管理護理可以提高患者術后復診率,與相關研究結果[10]一致。相對于傳統隨訪采用的住院隨訪護士的方式，個案管理護理的隨訪人員是個案管理組成員，實施一站式負責,隨訪護士會按照隨訪計劃提前3 d 采用電話或短信聯系患者，預約隨訪時間，交代注意事項，并在患者掛號困難的情況下開通掛號通道。隨訪醫生也是專人負責，保證患者診療的連續性。患者的檢查、化驗由個案管理師協助溝通完成，節約患者門診待診時間，從客觀原因解決患者復診困難的問題。隨著隨訪時間延長,兩組患者的復診率均有下降，但是隨訪率同期比較差異有統計學意義。說明個案管理模式強調的是全程和延續管理[11]，從篩選患者入組開始，良好的溝通建立起護患之間的信任，圍手術期的規范化宣教改變患者對疾病的認知。患者不以有無主觀不適來隨意安排復診頻率，從患者主觀意識到行為發生轉變，提高了回院復診率 。

3.2 個案管理護理提高原發性醛固酮增多癥腎上腺消融術患者護理服務滿意度

隨著社會的進步，人們對醫院人文管理個性服務提出更高的要求[12]。本次研究結果顯示，個案管理模式較傳統護理管理在專業技能、疾病宣教、安排檢查合理、延續護理方面更具優勢。個案管理的組建是篩選出學歷、資質、具有豐富臨床經驗的成員組成，對疾病在診療中的患者的需求會進行更精準的識別和干預；患者從入院開始由個案管理師進行全方位評估，按照流程聯絡學科成員快速制訂方案，合理安排檢查化驗，與影像科溝通部分患者入院前就協助完善影像學檢查，縮短患者檢查等候時間；同時個案管理可以改變患者在術后盲目復診的現狀，個案管理師按照前期制訂的隨訪方案，定期隨訪，通過電話、微信、面訪、短信問卷等形式，隨訪內容及時間更加規范，改變了患者出院就意味著診療結束的主觀偏差。

3.3 個案管理模式可提高原發性醛固酮增多癥腎上腺消融術患者院外的服藥依從性

用藥依從性的影響因素有很多[13]。為患者提供個性化健康服務也是提高用藥依從性的重要措施[14-16]。老年高血壓患者服藥依從性高于年輕人[17-19]。分析原因，年輕患者主要按癥狀間斷服藥。并隨著出院時間延長，服藥依從性降低。在個案管理中我們加強了對年輕患者的依從性管理，并在住院階段、出院準備階段、隨訪階段安排患者藥物調整后個案管理師與團隊藥師溝通，藥師介入進行藥物服務，講解藥物知識、預警副作用，減輕個別患者對降壓藥物依賴的心理恐懼[20-21]。個案管理師在隨訪中通過宣傳手冊、電話、短信、問卷等形式進行藥學宣傳。提高了個案管理中患者的藥物依從性。

3.4 個案管理模式改變患者血壓監測行為

家庭血壓監測是檢查白大衣高血壓、隱蔽高血壓的重要依據[22-24]。也是原發性醛固酮增多癥腎上腺消融術患者鞏固手術療效預防并發癥的必要手段，復診時醫生更想了解日常生活狀態下的血壓狀態，而不是單獨的診室血壓值[25-27]。研究表明[28-30]，我國的家庭血壓計持有率高，但是使用率和規范性不理想。個案管理成員在入院時進行高血壓危害的宣教。部分患者因長期高血壓病史已養成低鈉的習慣，術后醛固酮過量分泌已被糾正患者需要密切監測腎功能及血壓的基礎上，應適當增加鈉鹽攝入。住院及隨訪期間會安排營養師對原發性醛固酮增多癥患者進行個性化飲食指導。出院前個案管理師對患者及家屬進行血壓監測操作技能的培訓，指導患者使用合適的血壓計以及袖帶，發放自制的血壓監測自測表，規范記錄格式。在隨訪的1、3、6 月個案管理師對依從性差的患者進行監督，面對患者的具體問題從監測血壓的頻次、時間、規范記錄、正確測量分次針對性指導，調動患者自愿參與血壓管理的主動性。

4 小結

個案管理護理的連續性、全程性在患者的復診率、滿意度等確實優于傳統的護理模式，但本研究存在一定局限性，如在觀察指標上院外血壓值及生化指標的變化，患者自護能力的改善，研究的時間還需進一步延長。個案管理師應該是管理團隊的核心，目前我科的個案管理師要需要承擔小部分的臨床工作，容易造成個案管理師的角色混淆，還需明確專科個案管理師的角色與任務，完善監督與考評標準；個案管理是延伸連續服務，目前只限于本院各科室之間的相互協作，在管案過程中存在輔助科室人員的配合延遲，學科之間的合作還需要進一步梳理與磨合。除了院內管理，消融術后長期的血壓水平及心腦血管慢性并發癥的管理需要將社區醫療服務、家庭成員等融入管理過程。希望通過構建腎上腺消融術的個案管理標準化范本，對其他的內分泌慢性病管理有良好的示范作用。