扣眼穿刺患者動靜脈內瘺感染的影響因素分析

趙秀明 劉金鳳 牛洪艷 祝喜鷹

理想的血管通路是實施維持性血液透析治療的基礎，由于自體動靜脈內瘺（AVF）較高的通暢率和較低的感染率，AVF 是首選血管通路類型[1]。年老體弱患者的增加，加上心臟病、糖尿病、外周血管疾病和血管資源耗竭等合并癥，對建立和維護動靜脈內瘺提出了一項艱巨的挑戰。內瘺功能障礙，尤其是感染，仍然是終末期腎病（ESKD）患者合并癥和住院的主要原因之一[2]。正確和適當的內瘺穿刺方法是維護和預防血管通路相關功能障礙的關鍵[3]。扣眼穿刺法是血管通路指南[4-5]推薦的內瘺穿刺方法之一。這種技術消除了關于最佳穿刺位置、穿刺角度以及從皮膚到血管腔距離的不確定性。這些理論優勢，使扣眼穿刺技術在最初幾年被廣泛推廣。其優點在于更容易穿刺、減輕患者疼痛、拔針后快速止血以及減少動脈瘤和血腫的發生，更適用于穿刺點有限或穿刺困難的患者[6-7]。然而，該技術存在很大的爭議[8]，因為它可能與感染的發生有關[9-13]。通路部位感染需要特別注意，因為它們會導致播散性菌血癥或血管通路的功能喪失[14]。AVF感染可引起局部紅腫、發熱、疼痛、膿性滲出、血管潰爛，甚至通路相關血流感染，從而增加患者的經濟負擔和死亡風險。本研究通過對實施扣眼穿刺技術患者的調查，探討感染并發癥的影響因素，為醫護人員采取針對性的干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2018 年10 月—2021 年10 月常州市某三級甲等綜合醫院血液凈化中心進行血液透析患者58例為調查對象，根據隨訪是否發生內瘺感染分為感染組20 例（病例組）和未感染組38 例（對照組）。納入條件：血管通路為AVF；年齡＞18 歲；連續使用自體動靜脈內瘺進行血液透析；接受扣眼式穿刺技術進行動靜脈內瘺穿刺，穿刺前均接受評估、確定穿刺點，穿刺時遵循“四同”原則，即同一穿刺點、同一進針角度、同一方向、同一進針深度，待皮下隧道形成后改為鈍針穿刺。排除條件：既往或目前患有精神障礙、認知障礙，不能配合檢查者；病情不穩定者。脫落條件：扣眼穿刺停止使用者；腎移植、轉院、死亡患者。患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。本研究經過本院倫理委員會審批，編號為：（2022）科第128 號。

1.2 調查內容

通過提取患者病歷收集患者的性別、年齡、透析年限、是否有糖尿病、內瘺使用時間、是否高位瘺、實驗室檢查指標（白細胞計數、白蛋白、hsCRP 等）、扣穿刺情況（有無扣眼感染、感染時間、是否有假隧道、穿刺點周圍有無過敏、扣眼使用時間等數據）。扣眼使用時間是指從隨訪開始到感染、失訪或隨訪結束的時間，即生存時間。局部感染表現主要為穿刺部位發紅、腫脹、皮溫增高、疼痛、膿性分泌物形成；通路相關血流感染主要表現為發熱、血白細胞計數及中性粒細胞百分比升高、血培養陽性。

1.3 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以“均數±標準差”表示，非正態分布的計量資料以“M（P25，P75）”表示。中位數比較采用非參數檢驗。計數資料計算百分比，組間構成比較采用χ2檢驗。采用 Cox 風險比例回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選患者一般情況

本研究中58 例患者隨訪期3～36 個月，平均15.98±9.77 個月，其中男33 例，女25 例；年齡 26～85 歲，平均53.78±12.45 歲；透析齡7～232 個月，平均95.55±64.01 個月；內瘺使用時間 5～215 個月，平均66.17±54.14 個月；內瘺部位前臂46 例，上臂12 例。

2.2 內瘺發生感染的單因素分析

感染組與未感染組比較，扣眼使用時間、是否有假隧道、有無穿刺點周圍皮膚過敏，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組在性別、年齡、透析齡、內瘺使用時間、有無糖尿病、是否高位瘺、白細胞、白蛋白、C 反應蛋白方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 內瘺發生感染的單因素分析

2.3 內瘺感染影響因素的Cox 回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的因素假隧道、過敏為自變量（扣眼使用時間為隨訪時間），內瘺是否發生感染因變量（是=1，否=0），進行多因素Cox 回歸分析。結果發現，假隧道、穿刺點周圍皮膚過敏與扣眼感染有關系（P＜0.05），具有假隧道和穿刺點周圍皮膚過敏的患者，發生扣眼感染的風險大，見表2。

表2 扣眼穿刺發生感染的Cox 回歸分析

3 討論

自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，一旦出現感染，不僅影響血液透析的正常進行，嚴重者可致血管通路失功甚至危及生命。研究[15-20]發現扣眼穿刺導致菌血癥和局部感染的風險增加，尤其是金黃色葡萄球菌，可導致嚴重的循環系統感染，如心內膜炎。因為皮膚完整性被破壞，結痂需要額外的感染控制措施，感染風險是扣眼穿刺需要關注的主要問題。Christensen 等[21]研究發現在扣眼隧道和/或隧道入口分別存在18%、20%和 17% 的細菌生長。葡萄球菌是最常見的病原體（金黃色葡萄球菌占25%；表皮葡萄球菌占41%）。細菌定植陽性的扣眼穿刺點有更多的局部發紅和壓痛，在扣眼培養陽性的患者中診斷出更多與通路相關的感染。Lyman 等[22]研究指出扣眼穿刺相關的血流感染住院率較高。與繩梯穿刺相比，扣眼穿刺與通路相關血流感染和局部通路部位感染有關。關于在透析中心使用扣眼穿刺技術的決定應考慮到較高的感染風險。需要研究來評估可能減少與扣眼穿刺相關感染的控制措施。但目前對扣眼穿刺感染影響因素的研究較少，為有效識別高危因素，積極干預，降低扣眼穿刺感染的發生率有必要進一步探索。

3.1 扣眼穿刺患者發生感染的影響因素

本研究分析結果顯示，有假隧道、穿刺點周圍皮膚過敏是扣眼穿刺患者發生感染的危險因素。扣眼穿刺患者血管通路相關感染發生率較高的原因尚不明確，既往研究表明血管通路相關感染的頻率和扣眼使用時間是密切相關的。研究發現[23]扣眼穿刺患者感染發生率較高不僅是由于扣眼技術的方法所致（比如扣眼隧道的存在和同一部位的重復針刺），也可能是由于一段時間內進行扣眼穿刺的繼發因素（比如扣眼穿刺處的畸形[24-25]）導致的。那么從扣眼穿刺開始經過一段“平靜期”后，感染的頻率就會增加。Labriola 等[26]報道了扣眼穿刺的患者，感染高發前要經歷一段感染“平靜期”，1 年后感染概率顯著增高，這與本次研究的結果也是相似的。不同研究“平靜期”出現的時間差異較大，這可能與各透析中心所用消毒劑種類、護理措施及穿刺人員的培訓有關。因此，扣眼穿刺點定期更換穿刺部位，至少1 年甚至更短周期，在一定程度上能減少感染的發生。

3.2 假隧道的形成與內瘺感染有關

有假隧道的患者發生感染相對風險是無假隧道的患者的2.97 倍。假隧道的產生可能與患者手臂擺放位置的變化、是否使用止血帶、繃緊皮膚的方向、進針角度、體重的改變所導致血管隧道移位，以及未進入隧道強行刺入有關。良好的隧道可能是減少感染的主要措施，隧道形變、穿刺困難、反復試穿是導致感染的主要原因。在建立隧道初期，應保證穿刺針能順利滑入血管方可更換鈍針。尖銳的針頭會導致在原隧道附近產生假隧道，使隨后的穿刺復雜化，從而促進感染。扣眼穿刺時應將穿刺點部位的結痂徹底清除，以便于穿刺針經扣眼能直接送出,防止假隧道的產生[27]。穿刺必須遵循精確的進針角度、方向和手臂擺放位置，應在內瘺穿刺圖上有所標識，并記錄穿刺細節要點。對出現假隧道的患者，應果斷更換穿刺點，避免因反復試穿導致細菌隨針尖進入血管內，誘發感染。

3.3 穿刺部位過敏易造成內瘺感染

穿刺部位過敏患者發生感染相對風險是無穿刺部位過敏患者的2.86 倍。患者對鈍針材質過敏，導致穿刺點周圍皮膚出現瘙癢、濕疹、皸裂等臨床表現，增加扣眼穿刺患者的感染風險。這一結論與Christensen 等[21]的研究結果一致。患者在透析時穿刺部位出現的皮膚損害符合下列特點即發病急，明確的接觸致敏物質史，皮疹炎性反應，皮損界清，僅位于接觸部位，皮損多為紅斑、丘疹、水皰。導致過敏反應的原因可能是由于環氧乙烷消毒劑過敏或者對穿刺針材質過敏。環氧乙烷具有光譜高效殺菌作用，屬最有效的化學冷滅菌劑之一，穿刺針多采用環氧乙烷消毒滅菌，它具有很好的吸附性。如果穿刺針有殘留氣體，就可能會導致患者發生過敏反應。穿刺前使用生理鹽水脈沖式沖洗穿刺針，可以去除殘留氣體，避免過敏反應的發生。另一方面，穿刺針材質過敏導致患者出現了接觸性皮炎。接觸性皮炎屬于Ⅳ型遲發性變態反應，含有過敏物質的材料與表皮細胞內角質蛋白和膠原蛋白結合，而使機體致敏，因此當再次接觸相應變應原后，可發生炎癥反應[28]。可使用無菌紗布片墊于針柄下方，避免針柄直接接觸皮膚，或引入材質更好的不易致敏的鈍針。為了減少細菌進入扣眼隧道，對于有過敏癥狀的患者，同時在每次穿刺前應保證對扣眼隧道進行充分消毒，可將一塊10 mm×10 mm 的碘伏紗布放置在消毒的扣眼入口部位，覆蓋1 min，然后再用鈍針對通路血管進行穿刺。研究結果表明[29]，扣眼隧道的消毒雖不能根除細菌，但能抑制細菌生長，從而減少感染的發生。

綜上所述，本研究以扣眼穿刺患者為研究對象，以感染為終點評價指標，證實了除扣眼使用時間外，假隧道、穿刺點周圍皮膚過敏是扣眼穿刺患者感染的獨立危險因素。在臨床工作中應嚴采取限制性策略，遵循繩梯第一，扣眼第二的原則[30]，排除高風險患者，實施嚴格的操作準入制度[31]，加強透析患者再教育，針對高危因素采取預防性護理措施，降低扣眼穿刺感染的發生風險，延長患者血管通路的使用壽命。本研究存在納入樣本量較少等缺點，今后需加入觀察樣本，深入研究。