目的性反芻思維在惡性腫瘤靶向治療患者自我表露與創傷后成長間的中介效應

謝玲玲 王銀俠

臨床上化療是基于抑制快速生長的細胞分裂，這是癌細胞的特征，但也會影響正常細胞，如毛囊、骨髓和胃腸道細胞，從而產生化療特有的副作用[1-2]。近年來，美國食品和藥物管理局批準的靶向癌癥藥物證明，這些新的靶向治療方法越來越引起人們的關注，通過細胞凋亡和免疫系統的刺激，阻斷生物轉導途徑和（或）特定的癌癥蛋白，誘導癌癥細胞死亡，或特異性地向癌癥細胞輸送化療藥物，將不良副作用降至最低[3]。靶向治療不良反應以及惡性腫瘤造成的不良癥狀往往相互疊加，導致患者承受較大生理負擔及心理負擔，尤其是初次治療患者擔憂預后，易出現悲觀、抑郁以及焦慮等不良情緒[4-5]。焦慮和抑郁情緒作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，可降低免疫細胞的功能，繼而影響疾病的發生、發展及轉歸[4]。因此，醫護人員在工作中重視惡性腫瘤靶向治療患者的心理健康，使患者以積極的心態面對疾病。創傷后成長指的是個體在面對重大負性事件時所體驗到的一種積極感受或者自我改變等現象，高水平創傷后成長能夠提高治療依從性，改善心理健康[6]。自我表露是個體表達自身經歷、感受以及思想的過程，為常用心理干預方法[7]。反芻思維指的是個體在經歷負性事件之后，對自身消極情緒產生的原因等進行的思考，包括強迫沉思、侵入性反芻思維以及目的性反芻思維，在改善個體心理健康中發揮了重要作用[8-9]。基于此，本研究探討目的性反芻思維在惡性腫瘤靶向治療患者自我表露與創傷后成長間的中介效應，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究為橫斷面研究，參照kendall 樣本量計算方法[10]，選取2021 年1 月—2022 年12 月醫院接受靶向治療的惡性腫瘤患者185 例為調查對象。入選條件：年齡18～75 歲；均接受靶向藥物治療，且均為首次治療者；意識清楚，具備正常理解、書寫及溝通能力；病情穩定，無并發癥者；一般資料齊全。排除條件：存在其他類型危重疾病；存在嚴重軀體功能障礙者；預計生存期在3 個月以內者；既往精神疾病史。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經醫院倫理委員會研究同意實施（編號：2023020382），并且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 調查內容及工具

（1）一般資料：包括年齡、性別、學歷水平、婚姻狀況、家庭人均月收入、職業、主要照顧者、醫保情況、原發疾病、居住地等。

（2）創傷后成長：通過創傷后成長量表（PTGI）對患者創傷后成長水平進行評價，PTGI 由Tedeschi等[11]編制，包括5 個維度對生活欣賞、精神變化、個人力量、與他人關系以及新的可能性，共由21個條目組成，每個條目采取6 級評分法（0～5 分）評分，PTGI 總分0～105 分，分值越大說明創傷后成長水平越高，其中71～105 分為高水平，36～70 分為中等水平，0～35 分為低水平；該量表Cronbach’sα為0.879。

（3）反芻思維：通過疾病多維度反芻思維量表（MRIS）對患者反芻思維水平進行評價，MRIS是由SOO 等[12]學者編制，后由張鴻儒等[13]進行漢化；MRIS 包含3 個維度即強迫沉思、侵入性反芻思維及目的性反芻思維，共由41 個條目組成，采取Likert 5 級（0～4 分）評分法進行計分，其中0分為從不，4 分為總是，評分0～164 分，分值越大說明反芻思維水平越高；MRIS 的Cronbach’sα系數為0.918，具有較高信效度。

（4）自我表露：通過修訂版痛苦表露指數量表（DDI）對患者自我表露水平進行評價，DDI 由KAHN 等[14]研制，后由李新民[15]進行了漢化以及修訂，DDI由12個問題組成，采用Likert 5級（1～5分）評分法進行計分，分值12～60 分，分值越大說明自我表露水平越高；45～60 分為高水平，30～44 分為中等水平，12～29 分為低水平；DDI 的Cronbach’sα系數為0.897，具有較高信效度。

1.3 調查方法

本研究以問卷星形式進行相關問卷調查，由研究者通過問卷星程序編制調查問卷，并形成問卷微信二維碼，發送于患者微信進行填寫；該問卷分為兩部分，第一部分為告知患者研究目的，獲取其知情同意；第二部分為問卷正文。本調查采取匿名填寫方式，每個微信號填寫1 次，患者獨立完成填寫，遇到理解困難情況時由研究組成員予以解說相關條目，問卷當天收回；問卷收回之后進行編號，2 名研究組成員復核及錄入，存在問卷填寫不完整或者前后回答矛盾等情況時，判定為無效問卷。本研究共發放185 份問卷，有效回收182 份，有效回收率98.38%。

1.4 數據分析方法

通過SPSS 20.0 進行數據統計學分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，計數資料計算百分率。變量間的相關性采用Pearson 相關分析；通過結構方程模型分析中介作用機制，并通過Bootstrap 法檢驗中介效應。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 182 例患者基本特征

182例患者中，男103例，女79例。年齡34～65歲，平均年齡52.19±6.27 歲。初中及以下36 例，高中或中專115 例，大專及以上31 例。已婚155 例，未婚、離異或者喪偶等27 例。肺癌58 例，胃癌34 例，肝癌36例，血液系統腫瘤16例，泌尿系統腫瘤17例，婦科惡性腫瘤11 例，口腔頜面頭頸部惡性腫瘤10例。癌癥分期：Ⅲ期97 例，Ⅳ期85 例。醫保情況：自費31 例，醫保/新農合151 例。職業：離退休人員73 例，個體或自由職業49 例，企事業35 例，其他25 例。主要照顧者：配偶144 例，父母或者子女等38 例。居住地：城鎮81 例，農村101 例。家庭月收入：≤5000 元107 例，＞5000 元75 例。

2.2 182 例患者量表評分情況

182 例患者PTGI、MRIS、DDI 分別為64.44±17.63 分、51.27±14.91 分和37.59±9.72 分，各維度評分見表1。

2.3 182 例患者量表評分之間相關性分析

Pearson 相關分析結果顯示，PTGI 總分與侵入性反芻思維、目的性反芻思維、MRIS 總分及DDI總分呈負相關性（P＜0.05），DDI 總分與侵入性反芻思維、目的性反芻思維及MRIS 總分呈負相關性（P＜0.05），見表2。

表2 182 例患者量表評分之間相關性分析（r）

2.4 反芻思維作為中介變量的多重線性回歸分析

本研究以惡性腫瘤靶向治療患者的PTGI 總分為因變量，將DDI 總分帶入方程1，將侵入性反芻思維、強迫沉思、目的性反芻思維帶入方程2；分別逐步進行多重線性回歸分析，結果顯示，反芻思維各個維度對PTGI 總分的預測作用，由0.374 升至0.456，說明反芻思維在自我表露與創傷后成長間具有中介作用，見表3。

表3 反芻思維作為中介變量的多重線性回歸分析

2.5 反芻思維在自我表露與創傷后成長間的路徑分析

通過AMOS 23.0 軟件構建以自我表露為自變量，以侵入性反芻思維、目的性反芻思維分別為中介變量，創傷后成長為效應變量的結構方程模型；以侵入性反芻思維為中介變量建立中介效應模型，結果顯示擬合度較差；以目的性反芻思維為中介變量建立中介效應模型，結果顯示擬合度良好，見表4；以Bootstrap 法對目的性反芻思維在自我表露與創傷后成長間的中介作用進行驗證，置信區間為95%，樣本量為5000，對模型進行驗證，結果顯示，置信區間均不為0，提示目的性反芻思維在自我表露與創傷后成長間的中介效應存在顯著性；進一步得出目的性反芻思維的中介效應值為0.167（0.764×0.219），占總效應的22.48%（0.167/0.743）。結構方程模型見圖1。

圖1 結構方程模型圖

表4 結構方程模型的擬合信息

3 討論

3.1 惡性腫瘤靶向治療患者創傷后成長、自我表露、反芻思維現狀

（1）創傷后成長：目前，創傷后成長已成為國內外臨床研究的新興熱點，但針對惡性腫瘤靶向治療患者創傷后成長水平的研究仍較少見。本研究結果顯示，182 例惡性腫瘤靶向治療患者創傷后成長評分為64.44±17.63 分，整體處于中等水平，這耿協艷等[16]的研究結果相近。在創傷后成長各維度中，評分較高的維度為個人力量、人際關系以及新的可能性，這是由于患者在經歷患病及治療后，不僅珍惜珍惜生命的每一天以及與家人相處，并且意識到自身需要家人照顧，希望得到家人、朋友等的關系及鼓勵[17]；而且在進行靶向治療的同時，關注到自身力量，希望疾病得到控制[18]。

（2）自我表露：本研究結果顯示，182 例惡性腫瘤靶向治療患者自我表露評分為37.59±9.72 分，整體處于中等水平，這與陳花等[19]在乳腺癌患者中的調查結果相近。對于惡性腫瘤患者而言，需要面臨被診斷為惡性腫瘤的現實，同時還需要承受來自治療、經濟、工作、生活、家庭、癌痛、藥物毒副反應等多個方面心理應激及生理創傷，極易造成較大心理負擔，導致部分患者傾向于回避或者沉默，進而影響患者自我表露水平[20-21]。

（3）反芻思維：反芻思維由強迫沉思、侵入性反芻思維及目的性反芻思維組成，其中強迫沉思與侵入性反芻思維體現了個體對自身疾病適應性比較差，而目的性反芻思維則表示個體在意識到環境、自身健康等變化之后，能夠開始適應環境、自身疾病等變化情況[21]。本研究結果顯示，182 例惡性腫瘤靶向治療患者反芻思維評分為51.27±14.91 分，其中目的性反芻思維的評分為12.74±3.05 分，高于強迫沉思及侵入性反芻思維，說明惡性腫瘤靶向治療患者對于自身疾病有一定適應及思考能力，且表現出一定積極信念。

3.2 惡性腫瘤靶向治療患者反芻思維、自我表露與創傷后成長的路徑關系分析

本研究結果顯示，自我表露與創傷后成長存在正相關性，患者自我表露水平越高，則創傷后成長水平越高；自我表露對惡性腫瘤靶向治療患者創傷后成長有直接正向效應。劉戀蕊等[22]的多元線性回歸結果指出，自我表露為原發性肝癌術后患者創傷后成長的影響因素。自我表露水平較高患者可以促進自身人際關系的發展，增進其與家人及朋友等之間的關系，進而有助于獲得情感等社會支持[23-24]；在與家人或朋友等交流過程中，患者會對情感、認知及想法進行整理，有助于使患者認識到自身力量重要性，從而重視個人力量[25]；另外，患者在進行自我表露時不僅可以獲得疾病相關知識及應對經驗，也可紓解不良情緒，因而有助于提升患者創傷后成長水平[26]。本研究結果顯示，惡性腫瘤靶向治療患者目的性反芻思維與創傷后成長存在正相關性，患者目的性反芻思維水平越高，則創傷后成長水平越高；自我表露對惡性腫瘤靶向治療患者創傷后成長有直接正向效應。研究顯示[27-28]，目的性反芻思維是患者面對疾病所表現出的心理適應水平，被定義為一種保護性因素，使個體對導致積極發展結果的不良事件更有抵抗力[27]。高水平目的性反芻思維會使患者正確認識自身疾病，采取積極處理方法面對疾病及治療，并促使患者心理、情感等出現積極改變，因而有助于提高其創傷后成長水平。同時本研究結果顯示，惡性腫瘤靶向治療患者目的性反芻思維在自我表露與創傷后成長間發揮著部分中介作用，且占總效應的22.48%。更高水平的自我表露不僅可以幫助了解其他患者對疾病看法及應對措施，并進行主動思考，還可以提高社會支持水平，激發自身產生抵抗壓力的信念，從而提升創傷后成長水平[29-30]。因此，在臨床上對于惡性腫瘤靶向治療患者要定期評估其反芻思維、自我表露與創傷后成長；同時，采取多樣化健康教育、家庭干預、同伴支持、心理疏導等多種干預方法，引導患者形成目的性反芻沉思，促進創傷后成長，積極面對自身病情及后續治療。

4 小結

自我表露對惡性腫瘤靶向治療患者的創傷后成長水平有直接預測作用，目的性反芻思維在自我表露與創傷后成長間起部分中介作用。臨床上護理人員可通過提高惡性腫瘤靶向治療患者自我表露水平，促使患者采取目的性反芻思維克服疾病帶來的困境，從而提升創傷后成長水平。不過本研究為橫斷面研究，樣本均來自本院，隨后需設計大樣本、多中心研究，減少選擇偏倚，進一步確定目的性反芻思維在自我表露與創傷后成長間的中介效應模型，為臨床干預提供更加可靠的資料。