醫(yī)療保健巨頭面臨大考

Maria Aspan,方繪香（Erika Fry）

連接者、創(chuàng)紀錄者

在負責龐大的安泰保險合并后，卡倫·林奇迅速擴張到基礎醫(yī)療領域，推動CVS Health轉(zhuǎn)型。當前這是由女性首席執(zhí)行官執(zhí)掌的規(guī)模最大的公司。

聯(lián)合健康集團和CVS Health 等保險巨頭越發(fā)積極表示，自身規(guī)模龐大且業(yè)務覆蓋范圍廣，所以是幫助美國的醫(yī)療保健系統(tǒng)走出困境最好的選擇。在又一波合并之后，巨頭們還能夠兌現(xiàn)這一承諾嗎？

今年4 月，以顧客價值店（Consumer ValueStore）起家的巨頭CVS Health 舉辦了一場化妝派對，慶祝公司成立60 周年。CVS Health 的現(xiàn)任首席執(zhí)行官是卡倫·林奇（Karen Lynch），她要求高管們身穿20 世紀60 年代風格的服裝出席聚會。有些人選擇了扎染風，有些人選擇不參加。林奇本人則是積極響應，穿上了《廣告狂人》（Mad Men ）時代空姐的白色板靴和平頂圓盒帽。

林奇扮演的女性在當年的職場上可以說是微不足道，不過她本人正在慶祝執(zhí)掌這家醫(yī)療保健巨頭后的最新一筆收購。2018年，林奇加入CVS，當時這家連鎖藥店斥資700 億美元，收購了如今覆蓋約3，700 萬美國人的保險巨頭安泰保險（Aetna）。自2021 年擔任合并后的公司的首席執(zhí)行官以來，林奇判斷CVS如果能夠直接掌控醫(yī)生群體，就可以從中盈利，于是在基礎醫(yī)療和家庭醫(yī)生業(yè)務上又投入了190 億美元。

在CVS 公司60 周年慶典的派對上，基礎醫(yī)療公司OakStreet Health 的首席執(zhí)行官邁克·皮科斯（Mike Pykosz）陪在她的身邊。該公司的總部位于美國芝加哥，專門治療符合醫(yī)療保險（Medicare）條件的患者，因此利潤豐厚；林奇正在努力將Oak Street 與該公司旗下的600 名醫(yī)生和其他供應商納入到CVS 不斷壯大的版圖中。幾周后，CVS 完成了交易。如今，林奇執(zhí)掌的巨頭在今年的《財富》美國500 強中排名第6 位，健康和生活受到她的決策影響的人數(shù)再次增加，超過1.1 億。

在Oak Street 這筆收購交易結束八天后，她在反思CVS 的影響力時對《財富》雜志表示：“在現(xiàn)在的位置，我經(jīng)常會想：‘我希望在治病時獲得怎樣的體驗？我希望家人獲得怎樣的體驗？”她承認：“不可能把每件事情都做好，但怎樣能夠更進一步？”

對CVS 及整個行業(yè)來說，從商業(yè)角度來看這些問題的答案是不斷壯大。過去二十年里，林奇旗下這家曾經(jīng)的藥店不斷搶奪醫(yī)療診所：美國最大的藥房福利管理機構（Pharmacy BenefitManager）Caremark；美國第三大保險公司；現(xiàn)在還有兩家新的醫(yī)療機構。

CVS 正在與醫(yī)療保健及其他領域里的眾多競爭對手展開爭奪。競爭對手大型藥店沃博聯(lián)（Walgreens Boots Alliance，《財富》美國500 強排名第27 位）已經(jīng)向基礎醫(yī)療診所VillageMD 和急診運營商Summit Health 投資數(shù)十億美元。亞馬遜（Amazon，排名第2 位）剛在One Medical 及200 個醫(yī)生診所上投資了39 億美元。2018 年，信諾（Cigna，排名第15 位）斥資670 億美元收購了藥房福利管理機構快捷藥方公司（ExpressScripts）。多年來，醫(yī)療保健集團和醫(yī)院不斷合并，財力雄厚的私募股權投資者也在搶購各種醫(yī)療服務提供商。

在種種兼并搶購的背后，是美國最大的保險公司、也是醫(yī)生最大的雇主聯(lián)合健康集團（UnitedHealth Group）長期投射的陰影。2022 年，聯(lián)合健康集團的收入為3，240 億美元，略高于CVS。過去十年里，這家公司一直在打造利潤豐厚的醫(yī)療服務巨頭Optum，其業(yè)務涵蓋家庭醫(yī)生、手術中心以及理賠處理工具，同時也向包括競爭對手在內(nèi)的全行業(yè)提供。現(xiàn)在Optum 的模式是大型保險公司的首選：Elevance Health 和哈門那公司（Humana）都成立了類似的部門。在短期內(nèi)，聯(lián)合健康集團也無意停止擴張。“盡管公司的規(guī)模很大，但并未完全抓住機會。”2022 年11 月，聯(lián)合健康集團的首席執(zhí)行官安偉杰（Andrew Witty）告訴參加投資者會議的聽眾。

“聯(lián)合健康集團有完整的生態(tài)系統(tǒng)，這正是CVS 和其他公司希望復制的。”摩根大通（J.P. Morgan）的醫(yī)療保健服務研究主管莉薩·吉爾（Lisa Gill）表示。她補充道，最終目標是讓每家公司滿足每位患者的每項醫(yī)療需求，并且有能力“讓病人獲得最低成本、最理想結果和最方便的治療。”

這一目標引發(fā)了眾多共鳴，尤其是在新冠疫情之后，美國人越發(fā)意識到醫(yī)療保健系統(tǒng)的缺陷。人人都知道，當前的體系千瘡百孔。而且美國的醫(yī)療保健系統(tǒng)太過昂貴：2021 年，醫(yī)療保健支出達到4.3萬億美元，即每人1.3 萬美元，幾乎占美國GDP 五分之一（18.3%）。如此龐大的費用對個人和提供保險的雇主而言都無法承受。在全民醫(yī)療保險缺位的情況下，這一情況為聯(lián)合健康集團、CVS 及其競爭對手以改善的名義追逐規(guī)模和利潤提供了大把的機會。

聯(lián)合健康集團的首席醫(yī)療官瑪格麗特- 瑪麗·威爾遜（Margaret MaryWilson）博士說：“公司在不斷增長后，相應的能力也可以增強。”她指出，該戰(zhàn)略不是一堆“華而不實的收購”，而是“將各個部分整合起來，從而推動價值增長。”

醫(yī)療保健公司的高管、投資者和一些從業(yè)者認為，這種“垂直整合”—將基礎醫(yī)療診所和醫(yī)生業(yè)務與保險、藥房福利管理、數(shù)據(jù)分析，以及一系列相關業(yè)務結合能夠讓所有人受益。公司可以更高效、更方便地提供診療，為低收入患者和其他弱勢人群提供更多的服務，及時預防導致成本上升的慢性病和嚴重疾病。

聯(lián)合各方力量

2022 年，托尼·林將Kelsey-Seybold 診所出售給聯(lián)合健康集團的Optum，并表示合作后“表現(xiàn)好了一些”。聯(lián)合健康集團的首席醫(yī)療官瑪格麗特- 瑪麗·威爾遜稱，爭取“大量”的醫(yī)生有助于提供更好的醫(yī)療服務。

慣常從成本控制考慮的保險公司稱，當前這些公司適合采取新模式經(jīng)營。目標是讓心懷感激的美國人在身體和經(jīng)濟方面都能夠受益，公司也可以獲得更多的業(yè)務，最終形成良性循環(huán)。

醫(yī)療行業(yè)越發(fā)接受所謂“基于價值的治療”（value-based care），愿景是患者能夠在離家更近的地方（有時甚至在家里）盡早且經(jīng)常得到醫(yī)生或其他醫(yī)療服務提供方的服務。低壓力、偏技術支持的關系可以提供快速干預、疾病管理和健康咨詢，從而預防急診和住院。行業(yè)規(guī)模最大的公司表示，通過快速增長，能夠整合服務，從而實現(xiàn)愿景。

當然，增長速度確實不慢。醫(yī)療保健公司前所未有地主宰著《財富》美國500強：按照收入計算，醫(yī)療保健行業(yè)在美國前25 大公司中占8 家。2022 年CVS和聯(lián)合健康集團的收入分別比2012 年多162% 和193%。[CVS 也是《財富》會議和《財富》健康（Fortune Well）新聞頻道的贊助商。] 信諾和Elevance 分別增長了520% 和154%。

但到目前為止，更廣泛的益處仍然處在爭論中，也是醫(yī)生、患者、立法者和行業(yè)批評者懷疑的焦點。倡導反壟斷的非營利機構美國經(jīng)濟自由項目（AmericanEconomic Liberties Project）的政策分析師薩拉·西羅塔（Sara Sirota）說：“當醫(yī)療服務提供方、保險公司和藥房福利經(jīng)理成為利益共同體時，現(xiàn)有的激勵結構在我看來只能意味著‘利益沖突，并將影響患者獲得的服務以及價格。”

醫(yī)療保健巨頭宣稱已經(jīng)初步出現(xiàn)改善跡象，并承諾未來益處更多。與此同時，這些巨頭們繼續(xù)以驚人的速度壯大。現(xiàn)在有個問題比以往更為迫切：醫(yī)療保健巨頭的增長到底讓誰受益，美國人真可以因此而更加健康嗎？

2007年，在聯(lián)合健康集團與內(nèi)華達州的保險公司SierraHealth Services—也是西南醫(yī)療聯(lián)合公司（SouthwestMedical Associates）的母公司，以26億美元合并的報道中，西南醫(yī)療聯(lián)合公司還只是加星號注釋的名詞。當時，聯(lián)合健康集團啟動250 家醫(yī)療提供商多專科合作，與保險方面的收益相比似乎影響不大，當然也趁機將內(nèi)華達州符合醫(yī)療保險條件的退休人員收入囊中。

但在西南醫(yī)療，聯(lián)合健康集團啟動了比人們意識到要大得多的項目，踏上了激進增長，越發(fā)龐大的旅程，其推進戰(zhàn)略不僅要管理醫(yī)療保健支付，還包括提供醫(yī)療保健服務。

自那以后， 聯(lián)合健康集團已經(jīng)延攬約7 0 ， 0 0 0 名醫(yī)生， 還有無數(shù)為Optum Health 工作的高級臨床醫(yī)生。該業(yè)務再加上另外兩項藥房福利管理（OptumRx）和數(shù)據(jù)服務（OptumInsight），現(xiàn)在組成了Optum，也是價值1，860 億美元的醫(yī)療服務部門。Optum增長的背后是一系列大膽交易（參見附圖）。分析師認為，有一天該部門會讓聯(lián)合健康集團的主要收入來源即聯(lián)合醫(yī)療保險（UnitedHealthcare）相形見絀。（如果Optum 拆分成為獨立公司，就將在《財富》美國500 強中排名第14位。）

令人印象深刻的是，在打造這家滿身觸手的巨頭過程中，聯(lián)合健康集團將很多競爭對手轉(zhuǎn)變?yōu)榭蛻簦卺t(yī)療生態(tài)系統(tǒng)中建立了復雜的關系：聯(lián)合醫(yī)療保險的保險競爭對手現(xiàn)在依賴Optum 的數(shù)據(jù)服務和醫(yī)生，而聯(lián)合醫(yī)療保險涵蓋了Optum Care 的競爭對手提供商的服務。“就像醫(yī)療保健市場里的常見情況一樣，聯(lián)合健康集團的前瞻性更強。”德意志銀行（Deutsche Bank）的分析師喬治·希爾（George Hill）表示。“他們意識到醫(yī)療保健服務可能是今后的大業(yè)務，于是率先跑馬圈地。”

大踏步前進

通過一系列的收購，CVS 和聯(lián)合健康集團成為醫(yī)療保健領域里最大的兩家公司。

Optum 的戰(zhàn)略打破了“橫向”擴張的行業(yè)慣例，即醫(yī)院收購醫(yī)院，保險公司收購保險公司。聯(lián)合健康集團“垂直”擴張以尋找更多的增長機會，部分原因是它在多年橫向收購之后，它所有想進入的保險市場都已經(jīng)染指。

聯(lián)合健康集團戰(zhàn)略的另一個關鍵推動因素是《平價醫(yī)療法案》（AffordableCare Act）。這項具有里程碑意義的法案中設計了一些措施，鼓勵提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療從系統(tǒng)中獲得更多的收益。保險公司還受到一項新規(guī)的約束，即醫(yī)療賠付率（Medical Loss Ratio）下限，該規(guī)定要求保費收入的80% 至85% 用于醫(yī)療，實際上限制了保險公司的盈利能力。為了獲得更加豐厚的利潤，保險公司不得不從醫(yī)療保健系統(tǒng)里的其他地方尋找收入。

由此，聯(lián)合健康集團加大了進軍醫(yī)療服務的力度，而且剛開始就非常注重效率，收購在提供服務方面比醫(yī)院更便宜的手術中心和急診診所，增加數(shù)據(jù)處理工具，為診療決策提供信息。首席醫(yī)療官威爾遜稱之為提供和激勵基于價值的治療的基礎設施。

此類醫(yī)療的根本觀念在于，美國支離破碎耗資巨大的醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要問題是激勵措施的核心存在缺陷，即“按服務付費”（fee-for-service）的支付模式。該模式鼓勵提供方增加治療數(shù)量，并不激勵良好的結果。要解決問題就要顛覆激勵措施，鼓勵使用基礎治療和預防性醫(yī)療等成本較低的服務，以及幫助人們保持健康的協(xié)調(diào)工具。

這一想法獲得了廣泛的支持，然而在具體實踐中，概念卻變得模糊不清。相關術語如今被松散地描述成一系列提供方在提供治療時承擔一定程度風險的支付模式， 其中包括醫(yī)療保險優(yōu)良計劃（Medicare Advantage）中“按人頭計算”（一次性付清總額）支付模式。該業(yè)務增長迅速，近年來已經(jīng)成為行業(yè)利潤最高、價值也最高的業(yè)務。在目前參加聯(lián)邦醫(yī)療保險的6，000 萬人中，大約有一半?yún)⒓恿擞伤綘I保險公司提供的醫(yī)療保險優(yōu)良計劃。

隨著人口老齡化和隨之而來的大量收入激勵，突然之間轉(zhuǎn)向基于價值的治療的動力增加。聯(lián)合健康集團有更龐大、也更清晰的愿景，威爾遜承認其影響力有助于實現(xiàn)目標：“確實需要大量患者才能夠?qū)崿F(xiàn)，也需要醫(yī)生共同努力，敞開心態(tài)并愿意與我們一起創(chuàng)新。”

醫(yī)生托尼·林（ T o n y L i n ） 一直在位于休斯頓的多專科合作機構Kelsey-Seybold 診所（Kelsey-SeyboldClinic）執(zhí)業(yè)。自他于1993年加入以來，Kelsey 已經(jīng)發(fā)展到包括數(shù)百名醫(yī)生，全市有37 所分院。Kelsey 以一次性收取患者的健康管理費，提供按人計算的高價值治療而聞名。這種做法效果良好，采取了基于團隊的治療方法，并提供關節(jié)置換和化療等服務，相關服務在醫(yī)院通常費用高昂，在Kelsey 費用則低得多。

林現(xiàn)任Kelsey 的首席執(zhí)行官，可以向雇主承諾在醫(yī)療保健支出上平均節(jié)省15%至30%。但對休斯頓市場上規(guī)模更大的公司來說，這一點并不重要。他們會問：“Kelsey 是誰？是做什么的？只有300名醫(yī)生？”然后選擇全國醫(yī)療計劃。對林而言，需求很明確：“尋找合作伙伴，然后繼續(xù)做大。”

2022 年4 月，林帶領Kelsey 搭上了Optum 的快車。當《財富》雜志在5 月中旬拜訪Kelsey 時，林表示合作關系仍然處于早期，對一線醫(yī)生來說沒有什么變化，但在合作之后，他感覺底氣更足：“規(guī)模變大，聯(lián)系更方便。技術實力也加強了。”

這些技術資源包括能夠快速篩查外周動脈疾病的機器，護士不到五分鐘就可以完成之前因為需要15 分鐘而經(jīng)常跳過的檢測。林說，Kelsey 已經(jīng)對70% 的醫(yī)療保險優(yōu)良計劃的患者進行了檢測，發(fā)現(xiàn)其中三分之一的患者有風險。現(xiàn)在這些患者接受了一系列治療，從聚焦糖尿病和血壓控制的治療計劃，到討論改變生活方式的干預措施。林指出，相關干預措施能夠預防更嚴重的問題，例如跛行（肌肉疼痛）或潰瘍等。

在技術升級后，提供方也可以獲得數(shù)據(jù)分析，協(xié)助根據(jù)患者的健康風險對患者進行分級定位，并根據(jù)循證醫(yī)學的堅持程度對基礎醫(yī)療醫(yī)生和專家進行分類，種種措施都是為了幫助患者獲得最有效的治療。

基于價值的治療尚未成為聯(lián)合健康集團的常態(tài)。在保險公司的約5，000 萬用戶中，有1，500 萬選擇基于價值的治療；在Optum 的1.03 億多名患者里，只有400萬人獲得按人計算的治療。但林表示，他重視聯(lián)合健康集團對這一理念的承諾。盡管Kelsey 的新東家規(guī)模巨大，但林仍然覺得，在美國按服務收費為主的醫(yī)療體系中，自己和同仁微不足道。他說，與Optum 聯(lián)手后，“表現(xiàn)好了一些”。

傳統(tǒng)上，醫(yī)生和保險公司在零和僵局中意見相左：付款方會說，你提供的治療越多，我賺得就越少。但在向基于價值的治療轉(zhuǎn)變過程中，聯(lián)合健康集團發(fā)現(xiàn)有望將提供方和支付者放在同一團隊里——CVS 和其他公司目前也在努力抓住機會。

2.77 萬億美元

2022 年《財富》美國500 強中的40 家醫(yī)療保健公司的總收入。醫(yī)療保健行業(yè)占《財富》美國500 強收入的15.3%，僅次于金融行業(yè)的15.4%。

早在卡倫·林奇到來之前，CVS 大刀闊斧的擴張之路就已經(jīng)開始。2006年，這家連鎖藥店收購了MinuteClinic，也是首次進軍藥店診所；一年后，CVS 斥資265 億美元收購美國最大的藥房福利管理機構Caremark，該公司為1.1 億美國人制定藥品價格。

在接下來的十年里，更多的收購接踵而至，有些交易成功一些，不過將林奇收入麾下的收購是最重要的一筆交易。2015 年，林奇被任命為安泰保險的總裁，此前她負責斥資73 億美元收購醫(yī)療補助（Medicaid）和醫(yī)療保險公司Coventry 后的整合工作。然后在2018年，CVS 收購安泰保險，委托她將其龐大的業(yè)務合并到連鎖藥店中。

在負責這場高風險的企業(yè)聯(lián)姻后，林奇距離登上CVS 的最高職位僅有一步之遙。她在掌權后，繼續(xù)推動公司的轉(zhuǎn)型。CVS 在9，000 個營業(yè)點中有不少擴大了店內(nèi)診所的規(guī)模，林奇開始更積極地向基礎醫(yī)療領域擴張，基礎醫(yī)療是醫(yī)療保健領域里的重要門戶。然而，她面臨著資金不足、人手也缺的情況。“消費者希望建立這種關系。”2021 年，她告訴投資者。“我們能夠成為診療的中心。”

面向老年人

Signify 的凱爾·阿姆布雷斯特（左）和OakStreet 的邁克·皮科斯建立了以老年保健醫(yī)療為重點的醫(yī)療業(yè)務；CVS 最近收購了兩家公司。

如果消費者參加了政府擔保的保險，接近消費者的吸引力就更大。林奇的并購戰(zhàn)略將重點放在患者有資格或即將有資格享受醫(yī)療保險和醫(yī)療保險優(yōu)良計劃的醫(yī)療機構身上。2022 年，林奇把目光投向了Signify Health，這家公司的總部位于達拉斯，為老年患者提供家庭醫(yī)生和其他服務。據(jù)報道，在與聯(lián)合健康集團和亞馬遜就Signify Health 展開競購戰(zhàn)后，9 月，CVS 同意為Signify 的1 萬名供應商和250 萬名患者支付80 億美元。“有點像回到20 世紀50 年代，那時經(jīng)常可以看到醫(yī)生上門。”Signify Health的首席執(zhí)行官凱爾·阿姆布雷斯特（KyleArmbrester）說，“我們能夠提供方便的、可以獲得的、預防式的[ 治療]。”

林奇收購的步伐并未結束。OakStreet 的模式與Signify 不同，但患者基礎相似。該公司在21 個州的低收入城市社區(qū)和單排商業(yè)區(qū)經(jīng)營藥店診所，為超過22.5 萬名老年人提供診療服務，其中一半以上是黑人、拉丁裔或美國印第安人。今年2 月，在等待Signify 交易完成期間，CVS 同意支付106 億美元收購OakStreet。不到三個月后，CVS 已經(jīng)坐擁兩家瞄準醫(yī)療保險優(yōu)良計劃的大機構。

林奇仍然想收購數(shù)字健康工具，從而加強CVS 的醫(yī)療保健業(yè)務與消費者的聯(lián)系。但正如5 月初她向投資者和《財富》雜志的表態(tài)，首先她希望專注整合Signify 和Oak Street，并將服務交叉銷售給更多現(xiàn)有或潛在患者。“就像當前時代的醫(yī)療保健復興，所有人都使用技術支持的平臺轉(zhuǎn)向基于價值的治療。”林奇說，“現(xiàn)在各項服務都聯(lián)系了起來。”

在西棕櫚灘（West Palm Beach）附近，林奇、阿姆布雷斯特和Oak Street的皮科斯接受了《財富》雜志的聯(lián)合采訪。這是在Oak Street 的交易結束一周后，三位首席執(zhí)行官第一次與記者交流。在長達一小時的談話期間，林奇很少首先回答問題，而是讓兩位剛剛成為下屬的年輕人搶著宣傳和捍衛(wèi)自己的工作。不過，三家公司都堅持相同的口徑：將各自的業(yè)務整合，增加CVS 在美國人的醫(yī)療保健支出中的份額，就能夠更好地為美國服務。“我真心為當前的業(yè)務進展感到驕傲，但它并未給美國帶來實質(zhì)性的改變。”皮科斯說，“CVS 可以幫助公司成長，接觸到更多的老年人，而且我們終于能夠從實際上協(xié)助解決社會問題。”

在多次采訪中，林奇一直認為，追求利潤也可以兼顧患者的福利。盡管她承認，作為大型上市公司的負責人，首要責任是守住底線。“我當然記得公司有股東和諸多的利益相關者，但我個人的熱情在于，‘如何改善醫(yī)療保健系統(tǒng)？”她說，“我們能夠真正推動參與度、簡化和效率，并推動患者及時在合適的地點獲得恰當?shù)闹委煛！?/p>

一些人認為，醫(yī)療保健巨頭提高效率用在了錯誤的方向。聯(lián)邦和州立法者都很擔心藥房福利管理機構強大的定價控制權，因為相關方可能利用控制權來降低成本提高利潤。市場上的三大藥房福利管理機構為CVS 的Caremark、信諾的快捷藥方公司，還有聯(lián)合健康集團的OptumRx，控制著約80% 的市場份額。今年3 月，美國參議院（U.S. Senate）的一個下屬委員會提出了一項法案，禁止藥房福利管理機構的某些定價行為；5 月，佛羅里達州的州長羅恩·德桑蒂斯（RonDeSantis）簽署了一項藥房福利管理機構改革法案，定為本州法律。

林奇認為，狂熱的監(jiān)管浪潮主要因為對藥房福利管理機構“降低制藥成本”的方式“缺乏了解”。不過也有醫(yī)生、患者、非營利專家和制藥公司提出批評，稱當存在更便宜的潛在替代品時，藥房福利管理機構及保險母公司經(jīng)常拒絕全額理賠醫(yī)生認為必要的藥物和設備，包括女性避孕等。此舉的影響是扼殺創(chuàng)新，為抑制成本而限制美國人可以獲得的醫(yī)療服務。

蠶食經(jīng)濟

面對飆升的醫(yī)療成本，一些首席執(zhí)行官更愿意接受醫(yī)療保健巨頭在整合方面的宣傳。

也有人認為，蔓延美國的阿片類藥物危機也是藥房福利行業(yè)重視財務效率而輕視福利的后果。2022 年11 月，為了解決其藥劑師因為開具阿片類藥物處方而受到起訴的訴訟，CVS 和沃博聯(lián)均同意支付約50 億美元，但拒絕承認存在不當行為。（跟危機本身一樣，早在林奇加入CVS 之前，相關訴訟就在進行中。）至于藥品分銷商麥克森公司（McKesson）、美源伯根公司（AmerisourceBergen）和嘉德諾健康集團（Cardinal Health）—今年《財富》美國500 強排名第9 位、第11 位和第14 位—等醫(yī)療保健巨頭，也達成了類似的和解。

批評聲音不絕的背景是普遍的沮喪，尤其因為進步派對近幾十年的并購非常不滿。“醫(yī)療保健行業(yè)的快速整合導致患者蒙受價格上漲和治療質(zhì)量下降之苦。”馬薩諸塞州的民主黨參議員伊麗莎白·沃倫（Elizabeth Warren）在一封電子郵件里對《財富》雜志表示。美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會（Federal Trade Commission）的主席莉娜·汗（Lina Khan）稱醫(yī)療保健是“供應鏈中整合過多的領域，潛在濫用市場的力量可能造成嚴重后果。”

面對各方懷疑，CVS 在完成收購Signify 之前花了約六個月才過了監(jiān)管大關，預計Oak Street 收購也會受到類似的審查。然而，美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會只花三個月便批準了協(xié)議。反壟斷律師和華爾街的分析人士非常震驚。CVS 剛開始預計2023 年的大部分時間都要耗在審批上，得知結果也有點意外；該公司宣布，今年的收入將低于預期，因為并無盈利的Oak Street 要加入財務報表。（今年5月，CVS 還獲得了50 億美元的貸款，才能比預期提前幾個月向Oak Street 的股東付款。）

林奇只是沒有公開抱怨而已。如今，她已經(jīng)完成了對CVS 的基礎醫(yī)療的核心部分的搭建。在證明CVS 可以切實改善美國的醫(yī)療保健系統(tǒng)方面，她有機會，但同樣面臨挑戰(zhàn)。

OAK Street 的一家新診所坐落在布魯克林的布什威克社區(qū)的一處寬敞角落，周邊是高端住宅迅速增加的潮人聚居地。最近一個陽光明媚的下午，診所氣派的綠白相間標牌，加上美國退休人員協(xié)會（AARP）代言字樣，與街對面的一家藍白色的急診診所爭奪著人們的眼球。進門經(jīng)過接待員，一間寬敞又通風（如果沒有什么人）的社區(qū)活動廳等待著老年人。高管表示，不管需不需要看病，都歡迎老年人去查看電子郵件、見面喝咖啡或享受空調(diào)。

布什威克診所是三年來Oak Street在紐約市開業(yè)的16 家診所之一，設施齊備，人手也很充足。有三名臨床醫(yī)生，其中兩位能夠說流利的西班牙語，在半數(shù)以上的人口是西班牙裔的社區(qū)，這一點很重要。“我們發(fā)現(xiàn)，不少在Oak Street看病的人有時并不受醫(yī)療保健系統(tǒng)的歡迎，可以向人們提供優(yōu)異的治療環(huán)境，而且受到歡迎獲得支持，我們感到很自豪。”O(jiān)ak Street 的執(zhí)行醫(yī)療總監(jiān)馬里薩·羅杰斯（Marisa Rogers）說道。

當然，這一切的前提是病人要進門。在長達一個小時的午間訪問中，《財富》雜志的記者看到了約10 名工作人員，但沒有看到病人進出。（一位發(fā)言人稱，在此期間有三名患者預約。）皮科斯說，人少是特色，而不是缺陷：“人們其實很喜歡候診室里沒有什么人，這意味著病人都在檢查室里。”他說。

然而能夠肯定的是，CVS 收購OakStreet 的初衷顯然是希望有更多的病人。根據(jù)林奇、阿姆布雷斯特和皮科斯描繪的未來，每周走進CVS 藥房的1，100 名老年人中會有很多人，大致約有800 萬潛在客戶會被介紹到Oak Street 的診所檢查，或者由Signify 的醫(yī)生家訪，Signify的醫(yī)生可以幫助病人合理使用藥物。

這些藥房關系可能成為Signify 和Oak Street 的寶貴渠道，還能夠協(xié)助克服對現(xiàn)有獲客策略的一些審查。有患者在美國商業(yè)促進局（Better BusinessBureau）發(fā)表在線評論抱怨來自Signify的電話銷售“沒完沒了”；與此同時，Oak Street 在2021 年曾經(jīng)披露，美國司法部（Department of Justice）已經(jīng)圍繞其營銷展開調(diào)查。（一位發(fā)言人表示，Oak Street 正在配合調(diào)查。）“想接觸到老年人很困難。”阿姆雷斯特說，“但其實我們的做法完全合規(guī)。”

最值得注意的是，從戰(zhàn)略角度來看，Oak Street 和Signify 主要針對醫(yī)療保險優(yōu)良計劃的參保人群，意味著兩家和CVS都處于整合以及基于價值的治療的激烈爭斗中心。

沖突的核心在于，醫(yī)療保險優(yōu)良計劃的按人頭付費主要基于風險：也就是說，醫(yī)療服務提供方治療病情更嚴重的患者就可以獲得更多的收入。這有一定道理，但政府聲稱，市場上很多大機構刻意“夸大”患者的真實病情，從而利用該模式來牟利，違背了基于價值治療的初衷。（Oak Street 的發(fā)言人在電子郵件里稱：“我們否認業(yè)務中存在亂收費的描述。”）

“風險調(diào)整系統(tǒng)中有一些重要的缺陷。”美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Centers for Medicare and MedicaidServices）的前主任、杜克大學馬戈利斯健康政策中心（Duke-Margolis Centerfor Health Policy）的負責人馬克·麥克萊倫（Mark McClellan）說，“醫(yī)院確實希望查出更多病，從而提升收入。”三年內(nèi)將逐步實施最新的醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心規(guī)則，主要目標是改變模式，防止濫用。

與此同時，爭論仍在繼續(xù)，醫(yī)療行業(yè)的一些早期證據(jù)數(shù)據(jù)顯示，整合模式起到了作用，相關數(shù)據(jù)受到了嚴格的審查。在聯(lián)合健康集團，首席醫(yī)療官威爾遜認為Optum 的House Calls 計劃，也就是面向醫(yī)療保險優(yōu)良計劃的參保人群的服務大獲成功，他認為該服務以患者為中心，能夠提升醫(yī)療公平。2022 年，高級執(zhí)業(yè)護士免費探訪了100 萬名患者，對其健康和社會需求進行了評估和“環(huán)境檢視”。聯(lián)合健康集團在四分之一的人口中發(fā)現(xiàn)了未確診的疾病，幫助處境不佳的患者順利接受治療。

這一故事令人振奮。但令人不安的是，在2021 年美國衛(wèi)生與公眾服務部（Department of Health and HumanServices）監(jiān)察長辦公室的一份報告中，認為基于家庭的風險評估是醫(yī)療保險優(yōu)良計劃的贊助方盡可能增加賠付的方式，贊助方中當然也包括聯(lián)合醫(yī)療保險。聯(lián)合醫(yī)療保險在一份聲明里稱，報告“忽視了家庭臨床在改善健康方面的重大益處”。

薩拉·倫敦（Sarah London）

首席執(zhí)行官，Centene（ 《財富》美國500強排名第25位）

Centene 針對保額不足和未參保人群建立起1，450 億美元的業(yè)務，也向醫(yī)療補助和《平價醫(yī)療法案》參保人群提供。倫敦于2022 年3 月晉升為首席執(zhí)行官。她曾經(jīng)在Optum 的風險投資部門擔任合伙人，所以很了解醫(yī)療保健行業(yè)整合的游戲。但最近她告訴《財富》雜志，Centene 可能在短期內(nèi)扭轉(zhuǎn)行業(yè)趨勢剝離一些子公司，而不是只關注收購。

就如何解讀2022 年12 月Optum的研究人員在《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA ） 的開放網(wǎng)絡（OpenNetwork）上發(fā)表的同行審議研究，觀察者也存在分歧。該論文研究了超過30萬名醫(yī)療保險的受益人，其中一半?yún)⒓恿穗p邊風險的醫(yī)療保險優(yōu)良計劃（在該計劃中，如果治療效果好，醫(yī)生就可以獲得收益，如果治療效果不佳，醫(yī)生就無法獲得收益），另一半則參加了傳統(tǒng)的按服務收費計劃。Optum 的團隊發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險優(yōu)良計劃中的患者的入院風險（-18%）和急診風險（-11%）顯著降低，其他六項質(zhì)量指標也有所改善。

然而，醫(yī)療保險優(yōu)良計劃患者的合并癥發(fā)生率也高得多，33% 的患者確診糖尿病，而按服務收費人群中的這一比例為23%，診斷為腎臟或肺部疾病的可能性是其他患者的兩倍多。聯(lián)合健康集團認為，正是由于醫(yī)療保險優(yōu)良計劃的模式，相關患者才能夠獲得合理診斷，避免了并發(fā)癥和更多的費用。聯(lián)合健康集團還指出，美國疾病控制與預防中心（CDC）的數(shù)據(jù)估計29% 的成年人患有糖尿病。但批評者認為數(shù)據(jù)方面的差異是亂收費再次出現(xiàn)的證據(jù)。

基于價值的醫(yī)療承諾是多年來政策制定者、創(chuàng)新者和商業(yè)領袖追逐的醫(yī)療保健系統(tǒng)的終極目標。但現(xiàn)在，隨著規(guī)模最大、利潤最高的醫(yī)療保健公司更加大膽地爭奪機會并吹噓初步成功，基于價值的醫(yī)療的早期倡導者中間出現(xiàn)了一些尷尬的矛盾心理。我們與三名醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心的前主任在內(nèi)的幾十位利益相關者就大醫(yī)療保健機構是否適合擔任基于價值的醫(yī)療展開對話，大多數(shù)人的意見都是懷疑和觀望。治療能否改善？也許，加強協(xié)調(diào)可以做到。能否降低成本？不大可能。不管來源如何，對基礎醫(yī)療投資都是好事情嗎？當然，這毫無疑問。

“保險公司認為，這樣能夠讓醫(yī)生加入綜合治療，并建立更多的支持系統(tǒng)。”另一位醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心的前主任唐納德·貝里克（DonaldBerwick）說，“我認為目前還缺乏證據(jù)。”他表示，醫(yī)生士氣低落：“他們想為病人服務，現(xiàn)在卻發(fā)現(xiàn)為效益服務……這一趨勢問題很大，以后會付出高昂的代價。”事實上，通過整合來擠壓醫(yī)生的薪酬可能弄巧成拙，因為這意味著在人口老齡化需要更多的醫(yī)生之際，醫(yī)生的人數(shù)卻在減少。

由美國的最大雇主組成的聯(lián)合體購買者商業(yè)健康聯(lián)盟（Purchaser BusinessGroup on Health）的首席執(zhí)行官伊麗莎白·米切爾（Elizabeth Mitchell）認為，多年來，橫向或縱向的整合一直對成員組織不利：“所有證據(jù)都表明，整合無法提高質(zhì)量或患者體驗，但絕對會推高價格。”

投行Jefferies 的一位分析師戴夫·溫德利（Dave Windley）稱：“這些公司實際上在降低成本方面做得很好的動機并不是很強。”他指出，從投資者的角度來看，保險收入的減少“就像阻礙了自己的增長”。但專家們也承認，CVS 和聯(lián)合健康集團正在追求的垂直整合的影響，不太為人所知，部分原因是它更新了，而且這些公司也不太透明。

常見的結論是，醫(yī)療保健巨頭在贏得醫(yī)療保健從業(yè)者和患者的信任方面還有很多工作要做，要證明其商業(yè)模式對社會有益，并會堅守底線。

對此，醫(yī)療保健巨頭的反應似乎是：我們需要更多的時間。展望CVS 的收購狂潮，林奇聽起來似乎清楚舉證責任在本行業(yè)的肩上。她說：“我們?nèi)〉昧诉M展，做到了言出必行，現(xiàn)在必須把各項業(yè)務聯(lián)合起來。”

譯者：Feb

羅莎琳德·布魯爾（ Rosalind Brewer）

首席執(zhí)行官，沃博聯(lián)（ Walgreens Boots Alliance） （ 《財富》美國500強排名第27位）

沃博聯(lián)與醫(yī)療保健行業(yè)的聯(lián)系不如其競爭對手CVS 那么緊密，但布魯爾決心做出改變。2021 年擔任最高職位后不久，她投入約60億美元收購基礎醫(yī)療服務提供商VillageMD和家庭醫(yī)生機構CareCentrix 的多數(shù)股權。在“照顧客戶”成為流行語的醫(yī)療領域，布魯爾在星巴克（Starbucks）和山姆會員商店（Sam's Club）磨練出的經(jīng)營能力是重要優(yōu)勢。

蓋爾·布德羅（Gail Boudreaux） 首席執(zhí)行官，Elevance Health （ 《財富》美國500強排名第22位）

自2017 年以來，布德羅一直領導Elevance，此前公司名為Anthem；在她的領導下，公司的股價增加了一倍多，收入增長了74%，一定程度上是因為精明的收購。2011年至2014 年，布德羅曾經(jīng)擔任聯(lián)合健康集團的保險業(yè)務的首席執(zhí)行官。2022 年，她跟隨聯(lián)合健康集團在保險和醫(yī)療服務方面雙管齊下的策略，成立健康服務部門，幫助Elevance 在藥房福利和行為健康方面展開競爭。