基于因子分析的高原紅細胞增多癥中醫證候量化診斷研究*

吳 萍，趙艷霞，李永平，任延明，冶建強，渠媛雪，趙協慧

青海大學醫學院，青海 西寧 810001

高原紅細胞增多癥（high altitude polycythemia，HAPC）是由高原低氧環境引起的紅細胞過度代償性增生的一種慢性高原病［1］。近年來，隨著移居高原人口的增多以及海拔高度的變化，HAPC發病率有所增加［2-4］。調查發現，在海拔2500～2900 m 僅有少數易感者罹患，患病率為1.05%；海拔3000 m以上發病率增多，患病率為3.75%；海拔4000 m 以上發病率顯著增高，達11.83%［5］。高原移居人群患病率為5.57%，高原世居人群為1.21%。中醫治療HAPC有獨特的優勢［6］，但對證型分類、證候分布規律及處方用藥等方面的研究還不夠完善，HAPC 的中醫診斷及治療值得進一步深入研究和探索。

1 資料與方法

1.1 資料來源在回顧性臨床病例研究基礎上，以聚類分析所建立的中醫證型為依據，建立HAPC常見中醫證型專家咨詢表。2020 年5 月至7 月以網絡問卷的形式向全國目標人群發放調查問卷。第一輪專家調查回收問卷110 份，根據納入標準剔除無效文件12份，實際回收有效問卷98份。第二輪回收問卷101 份，根據納入標準剔除無效文件7份，實際回收有效問卷94份。

1.2 納入專家的標準選擇青海、西藏、貴州、云南、甘肅、寧夏、四川及內蒙古等地的各級醫療機構中具有本科以上學歷、工作年限5 年以上的中醫、中西醫、西醫專家。

1.3 研究方法將文獻研究、回顧性臨床病例研究所建立的證型資料作為專家咨詢入選的證型，以常見、偶見、可疑分3 個等級賦以3、2、1 分。癥狀條目按主癥、常見、少見、偶見分別以3、2、1、0分賦值。

1.4 評價標準KMO＞0.5，Bartlett球型檢驗P＜0.05，公因子總貢獻率＞55%。

1.5 統計學方法采用Excel和SPSS 17.0軟件進行KMO、球形檢驗、旋轉矩陣統計。

2 結果

2.1 專家基本情況本項目納入問卷調查統計的專家共192 名，來自青海、西藏、貴州、云南、內蒙古、四川、新疆等17個省、自治區，81家醫療機構。其中高原地區的專家147名，占76.56%。見表1。

2.2 HAPC 中醫臨床證型評價第一輪專家共識調查證候以文獻研究及臨床回顧研究獲得證型為依據，共5 個證型：氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、痰濁阻肺證。為較全面反映HAPC 中醫證候類型，問卷中設計了補充1～2個證型的要求，見表2。第二輪問卷補充了第一輪調查專家提出的，其證型頻率在15%以上的氣血兩虛證、肝腎陰虧證、痰瘀互結證3種臨床證型，見表3。兩輪專家問卷kendall協調系數及其檢驗見表4。

表2 HAPC第一輪專家證候評分情況［n（%）］

表3 HAPC第二輪專家證候評分情況［n（%）］

表4 兩輪專家問卷中醫臨床證型的kendall協調系數及其檢驗

根據二輪問卷調查專家對HAPC 中醫證候評分情況，常見（3 分，占40%以上）的證型為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、痰濁阻肺證、氣陰兩虛證5種臨床證型。

2.3 HAPC中醫證型辨證要點因子分析

2.3.1 氣虛血瘀證癥狀因子分析 KMO、球形檢驗、旋轉矩陣：KMO=0.816＞0.5，Bartlett球型檢驗結果為992.402，差異有統計學意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經6 次迭代后收斂，結果統計為4 個公因子（F1-F4），F1-F4 總貢獻率為62.336%，可以反映氣虛血瘀證各指標的大部分信息。見圖1、表5—6。

圖1 氣虛血瘀證因子碎石陣圖

表5 氣虛血瘀證因子方差貢獻

公因子及其變量信息，旋轉后載荷大于0.5的信息，按貢獻程度大小排序，貢獻程度＞0.7 的變量指標：精神差（0.829）、睡眠差（0.804）、面色淡白（0.785）、舌有瘀斑瘀 點（0.781）、胸悶（0.762）、脈沉澀（0.760）、倦怠乏力（0.756）、少氣懶言（0.717）、納差（0.708）。

貢獻程度＜0.7的變量指標：面色晦滯（0.668）、口唇面部紫紺（0.667）、舌淡暗（0.643）、心悸（0.559）、氣短（0.558）、胸脅疼痛如刺（0.502）。

2.3.2 氣滯血瘀證各癥狀因子分析 KMO、球形檢驗、旋轉矩陣：KMO=0.868＞0.5，Bartlett球型檢驗結果為1055.700，差異有統計學意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經5 次迭代后收斂，結果統計為3 個公因子（F1-F3），F1-F3 總貢獻率為59.294%，可以反映氣滯血瘀證各指標的大部分信息。見圖2、表7—8。

圖2 氣滯血瘀證因子碎石陣圖

表7 氣滯血瘀證因子方差貢獻

表8 氣滯血瘀證因子旋轉載荷

公因子及其變量信息，旋轉后載荷大于0.5的信息，按貢獻程度大小排序，貢獻程度＞0.7 的變量指標：舌有瘀斑、瘀點（0.820）、頭暈（0.805）、經閉（0.787）、痛經（0.761）、頭痛（0.759）、經行不暢（0.752）、舌質紫暗（0.751）、經色紫暗或夾血塊（0.723）、脈澀（0.724）。

貢獻程度＜0.7 的變量指標：胸悶（0.67）、胸痛（0.587）、面色紫暗（0.631）、脈弦（0.510）。

2.3.3 氣血兩虛證各癥狀因子分析 KMO、球形檢驗、旋轉矩陣：KMO=0.856＞0.5，Bartlett球型檢驗結果為859.138，差異有統計學意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經8 次迭代后收斂，結果統計為3 個公因子（F1-F3），F1-F3 總貢獻率為62.120%，可以反映氣血兩虛證各指標的大部分信息。見圖3、表9—10。

圖3 氣血兩虛證因子碎石陣圖

表9 氣血兩虛證因子方差貢獻

表10 氣血兩虛證因子旋轉載荷

公因子及其變量信息，旋轉后載荷大于0.5的信息，按貢獻程度大小排序，貢獻程度＞0.7 的變量指標：閉經（0.834）、神疲乏力（0.799）、舌質淡白（0.761）、面色淡白（0.719）、心悸失眠（0.717）、頭暈目眩（0.716）、月經量少色淡（0.706）。

貢獻程度＜0.7 的變量指標：脈弱（0.693）、口唇、眼瞼、爪甲顏色淡白（0.69）、形體消瘦（0.671）、脈虛（0.651）、肢體麻木（0.635）、面色萎黃（0.601）、少氣懶言（0.589）、月經愆期（0.559）。

2.3.4 痰濕阻肺證各癥狀因子分析 KMO、球形檢驗、旋轉矩陣：KMO=0.879＞0.5，Bartlett球型檢驗結果為870.371，差異有統計學意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經8 次迭代后收斂，結果統計為3個公因子（F1-F3），F1-F3總貢獻率為58.537%，可以反映痰濕阻肺證各指標的大部分信息，見圖4、表11—12。

圖4 痰濕阻肺證因子碎石陣圖

表11 痰濕阻肺證因子方差貢獻

表12 痰濕阻肺證因子旋轉載荷

公因子及其變量信息，旋轉后載荷大于0.5的信息，按貢獻程度大小排序，貢獻程度＞0.7 的變量指標：氣喘（0.832）、咳嗽（0.783）、苔白膩（0.775）、水腫（0.744）、舌淡（0.726）、脈滑（0.715）。貢獻程度＜0.7 的變量指標：苔白滑（0.643）、痰多色白（0.636）、脈濡緩（0.585）、喘憋（0.572）、胸悶（0.562）。

2.3.5 氣陰兩虛證各癥狀因子分析 KMO、球形檢驗、旋轉矩陣：KMO=0.838＞0.5，Bartlett球型檢驗結果為884.874，差異有統計學意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經5 次迭代后收斂，結果統計為3個公因子（F1-F3），F1-F3總貢獻率為66.877%，可以反映氣陰兩虛證各指標的大部分信息，見表13—14、圖5。

圖5 氣陰兩虛證因子碎石陣圖

表13 氣陰兩虛證因子方差貢獻

表14 氣陰兩虛證因子旋轉載荷

公因子及其變量信息，旋轉后載荷大于0.5的信息，按貢獻程度大小排序：貢獻程度＞0.7 的變量指標：神疲乏力（0.883）、氣短懶言（0.87）、舌體瘦薄（0.848）、苔少而干（0.807）、咽干口燥（0.765）、午后顴紅（0.751）、脈虛數（0.748）、小便短少（0.725）、皮膚干燥（0.717）。貢獻程度＜0.7的變量指標：煩渴欲飲（0.687）、大便干結（0.546）。

3 討論

3.1 HAPC 中醫病理機制中醫認為高原病發生是低氧使體內正氣虛損，機體組織無精氣營養而造成的病態反應。有學者提出，自然之氣稀薄，宗氣生源匱乏，導致機體能量代謝紊亂及能量物質的缺乏是高原病的基本病機和病理基礎［7］。研究表明，氣虛發病率隨海拔梯度升高和移居高原年限延長而遞增，世居高原人群氣虛發病率明顯低于移居人群［8］。隨著海拔升高，氣虛夾實型增多［9］，表明地理、地勢對機體的影響更為復雜，同時也反映氣虛程度因外環境氧分壓的下降而加深。高原大氣稀薄，清陽氣乏，宗氣形成不足，不能助肺以行呼吸貫心脈，加上高寒氣候使經脈蜷縮凝滯，故易挾瘀，高原雖氣候干燥，然因氣弱而脾失健運，加上高原人群喜食肥甘厚味及嗜酒，故易導致痰濕內生［10］。該病基本病機為瘀血阻絡，主要病理因素為瘀血，病位涉及心脾肺肝腎，病變性質多為虛實夾雜［6］。

3.2 HAPC 中醫常見證候類型評價王東林等［8］選取98 例HAPC 患者，通過辨證分析得出：單純氣虛證4 人，占4.08%；氣虛血瘀證57 人，占58.16%；氣虛血瘀兼痰濕者21人，占21.43%；氣虛血瘀合并陰虛者16 人，占16.33%。認為HAPC 是在高原環境低氧引發氣虛的基礎上，氣虛無力行血、行津，則產生“血瘀”“津停”“痰凝”的虛中夾實證。鄒澍宣［11］認為，氣虛血瘀、痰熱內盛、陰虛火旺、痰瘀內結為HAPC 的主要證候證型。張瑩等［12］認為，其辨證有氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣虛夾濕（或夾痰）。此外，有專家用龍膽瀉肝湯治療肝膽濕熱型HAPC［13-14］，益氣活血湯、益氣祛瘀湯治療氣虛血瘀型HAPC［15-16］，血府逐瘀湯、調氣和血湯、通脈活血湯治療氣滯血瘀型HAPC［17-20］。本項目根據兩輪問卷調查專家對HAPC 中醫證候評分情況，常見證型為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、痰濁阻肺證、氣陰兩虛證5種臨床證型，反映了HAPC的基本證候類型。

根據臨床癥狀的因子分析HAPC 中醫常見證候類型的辨證要點，按貢獻程度將KMO＞0.7 的變量指標確定為主癥、KMO在0.5～0.7 之間的變量指標確定為次癥，最終確定HAPC 中醫臨床各證型辨證要點。氣虛血瘀證辨證要點：主癥為面色淡白、少氣懶言、倦怠乏力、胸悶、精神差、睡眠差、納差；次癥為面色晦滯、心悸、氣短、胸脅疼痛如刺、口唇面部紫紺；舌脈象為舌淡暗，舌有瘀斑瘀點、脈沉澀。氣滯血瘀證辨證要點：主癥為頭暈、頭痛、閉經、痛經、經行不暢、經色紫暗或夾血塊；次癥為胸悶、胸痛、面色紫暗；舌脈象為舌質紫暗、舌有瘀斑瘀點、脈澀、脈弦。氣血兩虛證辨證要點：主癥為頭暈目眩、面色淡白、神疲乏力、心悸失眠、月經量少色淡、閉經；次癥為面色萎黃、形體消瘦、少氣懶言、肢體麻木、口唇、眼瞼、爪甲顏色淡白、月經愆期；舌脈象為舌質淡白、脈弱、脈虛。痰濕阻肺證辨證要點：主癥為咳嗽、氣喘、水腫；次證為痰多色白、胸悶、喘憋；舌脈象為舌淡、苔白滑或白膩、脈濡緩或滑。氣陰兩虛證辨證要點：主癥為神疲乏力、氣短懶言、咽干口燥、午后顴紅、小便短少、皮膚干燥；次癥為煩渴欲飲、大便干結；舌脈象為舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數。本研究采用因子分析法，以因子載荷的貢獻度設定HAPC 各證的主癥及次癥標準，科學劃分主要、次要癥狀，較客觀地量化中醫診斷標準，克服了主觀因素的隨意性，提高辨證分析結果的可信度及準確度，對該病中醫證候量化診斷研究進行了有益的探索。