經皮穴位電刺激聯合骶神經調節術治療脊髓損傷后神經源性膀胱的療效和安全性觀察*

熊銳平,甘小兵

豐城市中醫院:1.外一科;2.針灸康復科,江西宜春 331100

脊髓損傷主要是由神經系統病變造成的膀胱或者泌尿功能障礙,最終引起一系列下尿路癥狀或者并發癥,給患者身心健康造成不利影響。研究發現,脊髓損傷發生后,患者膀胱容量明顯減少,而殘余尿量增多,極易造成反射性尿失禁,使膀胱的貯尿和排尿功能發生障礙,形成神經源性膀胱,屬于脊髓損傷后最為常見的并發癥[1]。若未及時采取有效治療措施,隨著癥狀加重,可引起泌尿系統感染,甚至造成腎衰竭,增加患者病死率,降低生活質量[2]。針對此,臨床多選擇骶神經調節術進行治療,雖然取得了一定的應用效果,能夠減輕相關癥狀,但長時間單一使用的效果較為局限,無法快速控制病情,甚至延長治療周期,加重家庭負擔[3]。隨著臨床研究不斷深入,發現除骶神經調節術之外,采取經皮穴位電刺激的效果更明顯,且對患者無創傷[4]。但目前臨床對于二者聯合的安全性存在較大爭議,本研究就此進行分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年11月本院收治的脊髓損傷后神經源性膀胱患者24例為研究對象,納入標準:(1)符合《脊髓損傷神經學分類國際標準(2011年修訂)》[5]《神經源性膀胱診斷》[6]中診斷標準;(2)病歷資料完整。排除標準:(1)合并溝通障礙或者認知障礙;(2)脊髓損傷嚴重,生命體征不穩定;(3)非脊髓損傷的其他原因造成的神經源性膀胱;(4)合并腎病綜合征、腎盂腎炎等泌尿系統疾病。按照隨機數字表法將24例患者分為觀察組與對照組,每組各12例。觀察組中男5例,女7例;年齡35～57歲,平均(46.32±4.28)歲;病程30～67 d,平均(48.95±6.34)d;損傷位置:腰髓5例,頸髓3例,胸髓4例。對照組中男7例,女5例;年齡33～56歲,平均(46.91±4.77)歲;病程28～64 d,平均(50.12±6.67)d;損傷位置:腰髓4例,頸髓4例,胸髓4例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)?；颊呒坝H屬對本研究均知情同意,并簽署知情同意書;本研究經過本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 對照組:選擇骶神經調節術,幫助患者采取俯臥位,明確S3神經孔,選擇神經肌肉點刺激儀(美國Chattanooga公司,2777型)的圓形線圈,置于尾骨與骶骨上緣連線中心點左右一橫指位置,首先實施單個脈沖刺激,觀察患者反應,若發現雙側足趾收縮,且肛門收縮感明顯即可進行骶神經調節術,調整參數:負極矩形脈沖,振幅0～80 V,頻率20 Hz,刺激時間5 min,間期0.3 ms,間歇10 min,電流強度以患者耐受為宜,最大不可超出50 mA,每次30 min,5次/周。觀察組:在對照組治療基礎上采取經皮穴位電刺激,儀器選擇經皮穴位電刺激儀(南京濟生醫療科技有限公司,HANS-200A型),協助患者采取側臥位,確定氣海、陰陵泉、腎俞、足三里、水分、膀胱俞穴,涂抹導電膠,貼上電極片,調整參數:疏密波,頻率20 Hz,強度8～15 mA,以患者耐受為宜,每次30 min,每天1次,5次/周。2組均持續治療1個月。

1.3觀察指標 (1)1個月后評價各組的總有效率,顯效:癥狀積分改善85%以上,小便功能恢復正常;有效:癥狀積分改善65%～85%,小便功能基本恢復;無效:未達到上述效果。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[7]。(2)統計兩組尿動力學指標(包括單次排尿量、日均排尿次數、日均尿失禁次數)及不良反應(腎功能受損、尿路感染、尿膿毒血癥)。(3)測定兩組干預前后的殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率。(4)通過口干不欲飲、小便不利、舌脈象、小腹脹滿4項評價各組干預前后的癥狀積分,各項滿分3分,分值越高表明癥狀越嚴重[8]。(5)采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74),通過物質生活、心理功能、社會功能、軀體功能4項評價兩組治療前后的生活質量,各項滿分100分,分值越高表明生活質量越好[9]。

2 結 果

2.1兩組總有效率比較 觀察組總有效率為91.67%,明顯高于對照組的50.00%,差異有統計學意義(χ2=5.042,P=0.025)。見表1。

表1 兩組總有效率比較

2.2兩組排尿情況比較 干預前,兩組排尿情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組單次排尿量大于對照組,但日均排尿次數、日均尿失禁次數均少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組排尿情況比較

2.3兩組尿動力學指標變化 干預前,兩組尿動力學指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組殘余尿量少于對照組,但最大膀胱容量、最大尿流率大于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組尿動力學指標變化

2.4兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率為16.67%,與對照組的41.67%比較,差異無統計學意義(χ2=1.815,P=0.178)。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較

2.5兩組癥狀積分變化 干預前,兩組癥狀積分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組各項癥狀積分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組癥狀積分變化分)

2.6兩組GQOLI-74評分變化 干預前,兩組GQOLI-74評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組各項GQOLI-74評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組GQOLI-74評分變化分)

3 討 論

神經源性膀胱于脊髓損傷后較多見,其中脊髓作為排尿反射的初級排尿中樞,一旦受損,可導致損傷平面下神經功能受牽連,且大腦高級排尿中樞無法接收到膀胱及尿道的感覺沖動,而脊髓初級排尿中樞神經沖動無法反饋至大腦,肌肉舒張及收縮通常依賴于神經的調節,導致神經通道受到阻礙,從而使尿道括約肌、逼尿肌失去神經調節,增加亢進、無力或者協調障礙發生的概率,且膀胱尿液難以排出,明顯增加殘余尿量,使膀胱充盈擴張,最終引起尿失禁、排尿困難等癥狀[10-11]。此外,下尿路排尿功能障礙屬于上尿路排尿功能障礙的風險因素,甚至造成泌尿系統感染,嚴重者出現腎衰竭,給患者生命安全造成威脅[12]。因此,早期選擇適宜的治療方案在保障患者身心健康方面具有重要作用。

骶神經調節術是臨床治療脊髓損傷后神經源性膀胱的新型物理療法,可利用低頻脈沖電流刺激神經,從而使神經細胞興奮,同時恢復其傳導能力。加上骶神經能夠調控尿道括約肌的運動神經、膀胱逼尿肌的副交感神經,通過神經電刺激使尿道括約肌、逼尿肌、盆底肌功能改善,起到恢復膀胱功能的目的[13-14]。但實際工作中發現其單一使用的局限性較大,不利于病情盡快穩定,甚至增加家庭及社會的負擔[15]。近年來,隨著醫學技術的飛速發展,臨床提出在骶神經調節術基礎上聯合經皮穴位電刺激的效果更好,可促進患者癥狀快速消失,并大幅改善其排尿能力及膀胱功能,使病情快速好轉[16]。本研究結果顯示,觀察組總有效率為91.67%,明顯高于對照組的50.00%,差異有統計學意義(P<0.05);且兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預前,兩組排尿情況、尿動力學指標、癥狀積分、GQOLI-74評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),干預后,觀察組單次排尿量、最大膀胱容量、最大尿流率大于對照組,GQOLI-74評分高于對照組,但日均排尿次數、日均尿失禁次數、殘余尿量少于對照組,癥狀積分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),說明經皮穴位電刺激聯合骶神經調節術可有效減輕癥狀,恢復排尿能力,促進膀胱功能改善,且不良反應較少,提高生活質量。中醫曾按照神經源性膀胱的癥狀將其歸于癃閉、遺溺等范疇,病位于膀胱,和脾、腎、肝、肺、三焦密切相關,當脊髓損傷發生后,患者正氣虧虛,下元不固,且膀胱開闔不利,加上督脈受損,臟腑功能隨之失衡,從而使膀胱氣化無權,最終造成津液代謝障礙。而經皮穴位電刺激通常經過皮膚將特殊的低頻脈沖電流輸注機體,并對肌肉、神經、細胞進行刺激,以此發揮治療作用[17]。另外,經皮穴位電刺激中融合了中醫穴位刺激與現代神經電刺激雙重療法,選擇特定的穴位實施微電流來代替針刺,以此激發經氣,例如本研究中觀察組治療選擇的腎俞溫腎助陽;氣海能夠培補元氣,補腎固精,補益回陽;陰陵泉屬于足太陰脾經,具備調膀胱、促氣化、通水道的作用;足三里屬于足陽明胃經,可調和氣血,調節脾胃;水分作為任脈穴,能夠疏通水道,補氣利水;膀胱俞穴則是膀胱之背俞穴,可宣通下焦、調節膀胱氣化、培補下元、疏通水道。因此,通過經皮穴位電刺激可促進患者膀胱功能改善,使排尿情況恢復[18-20]。尿動力學檢查作為臨床判斷神經源性膀胱的重要方式,可客觀反映下尿路的功能狀態,并評價患者膀胱儲存及排尿能力,本研究通過殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率等尿動力學指標觀察兩組治療結果,發現觀察組干預后各項指標均優于對照組,從而證實經皮穴位電刺激聯合骶神經調節術治療的效果較好。

綜上所述,經皮穴位電刺激聯合骶神經調節術的效果較單純骶神經調節術的效果更為理想,可有效改善患者排尿能力,增強膀胱功能,快速減輕癥狀,不良反應少,使患者生活質量得到改善。