超重對急性Stanford A型主動脈夾層術后并發癥的影響分析*

楊少峰,張圣強,沈崇文,石 宇,刁文杰,陳宏志,劉 戈,施 超

蚌埠醫學院第一附屬醫院心臟外科,安徽蚌埠 233000

急性Stanford A型主動脈夾層是外科中最兇險且致命的一種疾病,發病后每小時病死率為0.5%,48 h病死率為23.7%[1]。急診外科手術可明顯降低急性Stanford A型主動脈夾層的病死率,優于藥物保守治療[2]。但該手術具有創傷大、時間長、術中需深低溫停循環等特點,使患者術后可能產生相應器官功能損傷,導致術后并發癥的增多及恢復時間的延長。雖然隨著手術方式、術中器械及術中止血材料的進步,手術成功率及療效也在不斷提高,但術后并發癥的發生仍然困擾著臨床。引起術后恢復時間延長及并發癥增多的因素有很多,本研究主要針對超重對術后并發癥的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月本院心臟外科收治的64例急性Stanford A型主動脈夾層并接受急診手術治療患者為研究對象。(1)納入標準:①年齡18～80歲;②經影像學檢查確診為Stanford A型主動脈夾層;③發病到手術時間<14 d。(2)排除標準:①術前存在肝、腎等臟器功能障礙;②資料記錄不完全;③術后2 d內死亡。體質量指數(BMI)計算公式:BMI=體質量(kg)/身高(m)2。將研究對象按照BMI分組,41例BMI≥24.0 kg/m2患者納入超重組,23例BMI<24.0 kg/m2患者納入非超重組。超重組平均年齡(53.90±10.58)歲,合并高血壓病史16例,糖尿病病史4例,有吸煙史10例;非超重組平均年齡(55.22±10.29)歲,合并高血壓病史10例,糖尿病病史3例,有吸煙史5例。所有研究對象均自愿參與本研究,并簽署知情同意書,本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2手術方法 患者進入手術室后,常規進行右側頸內靜脈穿刺置管,上下肢動脈穿刺測壓,常規麻醉誘導后消毒鋪巾,常規游離右側腋動脈,股動脈游離根據情況備用。胸正中開胸止血后,游離頭臂血管并套帶備用。建立體外循環,降溫,并于主動脈根部灌注HTK液進行心搏驟停,保護心肌,阻斷升主動脈,根據根部受夾層累及情況選擇根部手術方式,根部處理后,分別阻斷頭臂血管,深低溫停循環期間選擇右側腋動脈以5 mL/(kg·min)流量進行選擇性腦灌注。再次游離主動脈弓部并橫斷頭臂血管,結扎夾夾閉左側鎖骨下動脈的近端。測量主動脈直徑后放置象鼻支架至降主動脈真腔內。經四分叉人工血管供血管插管恢復軀干循環,單泵雙管半流量轉機。采用5-0 prolene線四分叉人工血管分支與左頸總動脈吻合恢復腦灌注,后恢復單泵雙管轉機,同時復溫。四分叉人工血管近端與主動脈近端吻合。充分排氣后開放升主動脈,恢復心臟血液循環。心臟自動復跳后,依次進行左側鎖骨下動脈-人工血管、無名動脈-人工血管吻合。吻合全部血管后,漸停體外循環,魚精蛋白1.0∶1.2中和肝素,無特殊反應后拔除動脈插管,徹底手術創面止血,置心包、縱隔引流管,常規關胸?；颊咝g畢送回科室重癥監護室(ICU)進一步監護治療。

1.3數據收集 收集患者基本資料及術前是否合并高血壓病、糖尿病等合并癥情況,以及術中體外循環時間、深低溫停循環時間、手術輸血量、是否有低氧血癥[術后6 h動脈血氧合指數(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg]。術后恢復情況主要統計是否出現術后肺部感染、是否出現切口愈合、機械通氣時間、術后ICU停留時間、住院天數、是否死亡、術后抗菌藥物使用時間等。

2 結 果

2.1兩組基本資料及圍術期情況比較 超重組體外循環時間明顯長于非超重組,差異有統計學意義(P<0.05)。超重組與非超重組年齡,有高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史比例,停循環時間,手術輸血量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料及圍術期情況比較或n(%)]

2.2兩組術后基本情況比較 超重組的住院時間、呼吸機使用時間、ICU停留時間、抗菌藥物使用天數長于非超重組,低氧血癥、肺部感染及切口愈合不良發生率均高于非超重組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組病死率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后基本情況比較[M(P25,P75)或n(%)]

3 討 論

急性Stanford A型主動脈夾層因其病死率高,一經確診急需進行手術治療,但由于其手術創傷大,手術時間長及深低溫停循環的手術特點導致手術后患者出現各種手術并發癥的可能性較其他心臟手術高,對患者預后產生較大影響[3]。既往諸多研究均對主動脈夾層術后死亡的危險因素進行了相關報道,認為體外循環時間、腎功能不全、術后腦血管意外等均會增加手術死亡風險[4-5]。本文主要針對BMI對手術并發癥的影響進行分析,以期對輔助臨床工作,減少主動脈夾層手術并發癥,加快術后恢復,提高手術成功率。

本研究結果顯示,超重組的住院時間、呼吸機使用時間、ICU停留時間、抗菌藥物使用天數長于非超重組,差異均有統計學意義(P<0.05)。既往的研究報道BMI是主動脈夾層術后發生低氧血癥的危險因素[6]。本研究結果顯示,超重組術后低氧血癥發生率高于非超重組,差異有統計學意義(P<0.05),這與既往研究相符,究其原因可能與絕大多數BMI高的患者為腹型肥胖,在手術過程中,腹腔內臟器向上擠壓至胸腔,腹腔壓力增加,使橫膈上抬,導致胸腔內壓力增加,使肺小氣道閉塞,造成壓迫性肺不張[7]。又因手術時間長,麻醉過程中長時間吸入高濃度的氧后容易造成肺泡表面活性物質的功能障礙,從而容易誘發氣體吸收性肺不張,在接受高濃度吸氧的患者中,肥胖患者出現肺不張的概率更高[8-9],各種肺不張均對術后患者肺功能的恢復造成影響,從而加重術后低氧血癥的發生。另外,對體外循環相關急性肺損傷的研究顯示,急性肺損傷也與全身炎癥反應綜合征有關,炎癥因子的過度釋放與抗炎因子的減少在急性肺損傷中起著重要的作用[10],而關于肥胖對機體的影響機制的研究發現,脂肪組織內富含大量炎癥因子,手術后炎癥因子升高,炎癥因子的升高使肺泡表面活性物質減少,肺順應性下降,加重肺內分流,導致術后低氧血癥[11]。而低氧血癥延長了患者呼吸機輔助通氣時間,進而延長ICU停留時間[12]。

相關文獻報道顯示,肥胖患者切口愈合不良發生率高于非肥胖患者[13]。本研究結果顯示,超重組的切口愈合不良發生率明顯高于非超重組,差異有統計學意義(P<0.05)。切口愈合是一個復雜的病理、生理過程,主要經歷炎癥期、增生期及重塑期[14],炎癥期患者通過局部組織變質、滲出和增生來使炎癥介質吸收、排出,急性Stanford A型主動脈夾層患者由于手術時間長,切口組織長時間暴露導致脂肪組織的脫水分解,另外手術過程中需要反復使用胸骨撐開器撐開胸骨,過程中可能反復擠壓損傷脂肪組織,同時脂肪組織由于血液供應相對較少,手術后更容易出現脂肪壞死,壞死的脂肪組織釋放大量的脂質代謝產物[15],誘發切口炎癥反應,增加患者切口脂肪液化壞死的發生風險。因此,術中應注意提高手術操作效率,縮短手術時間,減少反復撐開胸骨等操作?？p合時注意保護脂肪組織血供,術后及時發現脂肪液化可能,及時通暢引流,使切口炎癥介質及時排出,縮短切口愈合不良恢復時間。

綜上所述,超重患者急性Stanford A型主動脈夾層術后的并發癥發生率增加,但是在病死率上與非超重患者未見明顯差異,提示可以針對超重的患者術前、術后分別制訂相應的臨床治療措施,提前干預以減少術后并發癥的發生,提高臨床治療效果。