關節鏡下后交叉韌帶止點撕脫骨折復位鋼絲內固定術1例回顧分析

駱陽康健 溫小雨 黃義清 林金棟 伍瑞忠 廣西桂林市婦女兒童醫院 54000; 桂林生命與健康職業技術學院康復學院; 桂林市興安界首骨傷醫院

后交叉韌帶(Posterior cruciate ligament,PCL)對維持膝關節后向穩定具有重要意義,當損傷發生后會導致膝關節不穩,而移位后的PCL脛骨止點撕脫骨折,若不及時處理,會進一步造成骨折畸形愈合、不愈合,更是會導致膝關節加速退變等嚴重后果。目前針對PCL止點撕脫骨折的治療方式包括膝關節石膏或支具固定保守治療、傳統切開復位螺釘內固定手術、關節鏡輔助下切開固定等[1]。研究顯示,保守治療后患者需要長時間固定膝關節,極易導致膝關節僵硬,影響關節活動,而傳統切開復位手術的創傷較大,往往伴隨有關節粘連,膝關節屈伸功能同樣也會受到不同程度影響,但最佳手術方案仍有爭議。近年來,由于關節鏡技術不斷發展與廣泛運用,全鏡下治療PCL止點撕脫骨折的方法逐漸成熟,但對于入路的選擇卻是頗有爭議。筆者采用關節鏡下實施雙隧道入路對骨折復位同時予以鋼絲固定,進行了有效骨折復位和骨塊固定,術中操作靈活快捷,術后患者功能恢復良好且對療效滿意,臨床療效確切,報道如下。

1 病例資料

患者男,33歲,因“騎電車不慎跌傷右膝部腫痛,活動受限2d”。于2022年1月20日經桂林市興安界首骨傷醫院(桂林門診)就診,門診醫師在行CT及X線檢查(見圖1)后,以“右脛骨髁間棘后交叉韌帶止點撕脫性骨折”收入院。入院查體可見:右膝部腫脹青紫明顯,未見張力性水皰,觸及脛骨髁間棘有明顯壓痛、骨擦感及異常活動,膝關節屈伸活動受限,后抽屜試驗(+)。待患者患肢腫脹消退后于2022年1月25日在經椎管內麻醉后行“右膝關節鏡下脛骨髁間棘后交叉韌帶止點骨折復位鋼絲固定術+關節鏡膝關節檢查”手術,方法如下:于髕韌帶兩側作前內側及前外側入路,探查膝關節,觀察結果可見右膝關節內存在大量瘀血,膝內外側半月板完整,PCL完整,脛骨髁間棘后交叉止點骨折塊位移,后抽屜試驗(+)。用刨削刀清理關節囊內絮狀物。再于膝關節內后側兩處做1cm切口(高低相間約3cm)建立輔助入路等離子刀及刨削刀切除部分關節囊及后縱隔,顯露出脛骨髁間棘PCL止點骨折端,PCL瞄準器下定位,助手將脛骨近端前托,有助于骨折復位,關節鏡下進行骨折塊復位,骨塊位置良好,脛骨結節處做3cm切口,穿入1枚直徑2.0mm克氏針臨時固定骨塊,關節鏡下予PCL瞄準器定位骨塊的兩側,置入2枚2.0mm克氏針建立兩處骨道,分別以0.6mm鋼絲折疊2股(共兩組),從兩骨道前側穿入后側,關節鏡下經后內側入路口拉出,以其中一組鋼絲作為引導線置入另一組鋼絲固定骨塊,見PCL緊張度可,后抽屜試驗(-)。探查反復屈伸關節后無卡壓,骨塊穩定,術中透視可見膝關節面平整,骨折無移位,膝關節無脫位,骨折塊復位滿意,鋼絲內固定牢固(見圖2),予等滲液沖洗關節后,關節腔內留置負壓引流管引流,縫合各切口,外敷無菌紗布加壓包扎,并予以抗炎處理,術后恢復良好。

圖2 術后右脛骨髁間棘后交叉韌帶止點骨折塊復位情況a.X線側位片 b.X線正位片

右膝PCL止點撕脫性骨折手術后2個月于桂林市興安界首骨傷醫院復查,右膝關節稍腫脹,創口愈合良好,后抽屜試驗(-),行X線片檢查(見圖3)顯示骨折對位及內固定位置滿意、愈合良好。

圖3 術后2個月右脛骨髁間棘后交叉韌帶止點骨折復位情況a.X線正位片 b.X線側位片

2 討論

膝關節穩定性很大程度是由PCL所發揮對結構穩定的作用所決定,同時承載了85%～100%的后移力量,也是膝關節靜力穩定的重要因素[2]。膝關節屈曲過度和異常旋轉,都會明顯增加PCL張力,在外力作用下,迫使PCL承受超過極限容易發生脛骨止點撕脫骨折[3]。外力作用致使骨折塊上移時引起髁間窩撞擊,不僅對膝關節屈伸功能及穩定性有嚴重影響,甚至容易導致創傷性關節炎[4]。成人髁間棘骨折及PCL止點損傷,常以車禍暴力撞擊髁間內、外側棘所致,相關數據報道中交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折比例數量較多[5-6]。檢索10年內文獻,稱關節鏡下復位目前大多可選擇縫線固定、克氏針固定、空心螺釘固定、錨釘固定[7]。也有大量研究表明對PCL脛骨止點撕脫骨折治療采用切開復位內固定手術,但由于該手術存在切口長、創傷大、對周圍軟組織損傷較大、術后疼痛明顯、膝關節易發生粘連的情況,故而選用關節鏡下對骨折塊進行精準復位,可以縮小手術切口,加快術后傷口愈合,同時避免了膝關節周圍軟組織過度損傷,能夠早期針對膝關節功能進行康復訓練,并且能防止骨折塊移位。

臨床上對脛骨PCL止點損傷分型按Meyers-McKeever分型中指出:除骨折塊移位<10mm的Ⅰ、Ⅱ大多采用保守治療外,移位>10mm的都應積極給予手術復位治療,考慮其易導致膝關節疼痛不穩、膝關節穩定功能受損,同時加速關節軟骨的退變,從而嚴重影響患者日常活動。關節鏡下對脛骨髁間棘PCL止點骨折手術的治療目的除了骨折復位外,主要體現在恢復患者PCL張力以及維持膝關節旋轉和前屈、后伸的穩定性。關節鏡下對PCL止點撕脫骨折復位屬微創治療,其并發癥少、對關節干擾小、恢復快,受到廣泛認可。目前已經發展成了主流,而建立入路位置的選擇也是很關鍵的,常規的入路一般是后內側入路、后外側入路、關節鏡下穿隔入路等。

本次手術中選用的膝關節后內側入路具有以下幾個優點:(1)充分暴露手術視野,手術操作空間大,能夠進行有效的復位、固定;(2)操作相對簡單,不需要暴露過多血管與神經,能夠避免過度的軟組織損傷;(3)在手術過程中遇見特殊情況可相應進行后外側、后內側或者與前外側入路聯合入路的選擇,使手術操作更具有靈活性。筆者認為PCL止點撕脫骨折復位手術中采用關節鏡下建立入路,對于操作者而言在骨床清理、骨折塊固定和探查PCL張力、穩定性中的操作更加簡潔,更便于年輕醫生的操作及掌握,除此之外在鏡下也能夠對關節內結構進行較為全面的檢查,有利于觀察到半月板隱匿損傷,針對PCL損傷、半月板后根撕脫等情況,能夠更好地予以有效且積極的對癥治療,更有助于膝關節功能的早期康復,可有效降低二次手術率。相較于傳統開放性手術的術后優勢體現在:手術過程無須直接暴露關節腔,減少了空氣和軟骨直接接觸產生的影響,術后并發癥少、創傷小、康復快,能夠促進患者盡早進行功能鍛煉,便于緩解疼痛和恢復膝關節功能。

手術操作中經驗探討:(1)術中于髕韌帶兩側做前內側及前外側入路,探查膝關節,若發現右膝關節內存在大量瘀血,借助刨削刀徹底清理關節囊內絮狀物、增生滑膜組織及腔內瘀血,如發現半月板等其他附屬結構損傷,應先給予修整或修補;(2)關節鏡下進行骨折塊復位之前,在行膝關節內后側建立輔助入路后,充分利用PCL瞄準器進行詳細定位,并囑助手將脛骨近端前托,更有助于骨折復位及保持好骨塊位置的相對穩定,鋼絲固定后要對交叉韌帶緊張度進行后抽屜試驗探查;(3)于膝關節內后側兩處做1cm切口建立入路時要使用PCL瞄準器準確定位,注意觀察分清組織層次,關節囊后有豐富神經血管容易造成損傷,故而入路建立中準確定位可避免不必要損傷的發生;(4)在復位固定PCL止點撕脫骨折時,若PCL止點骨折塊產生小碎骨片、血凝塊等,需適當清理,以免阻礙復位,必要時可適當擴大清理范圍,以恢復張力,同時若有出現韌帶嵌頓,應及時予以解除,盡量保護韌帶完整性;(5)術中予等滲液沖洗膝關節腔,盡量保持腔內潔凈,術畢予以多糖止血修復生物膠液(術畢寧)沖洗關節腔,減少出血及瘀血產生,有助于手術切口的愈合。

本例患者為青年男性患者,由于外傷導致氣滯血瘀,中醫診斷為傷筋病,此次手術屬小切口微創技術,故而無須過度暴露骨折端,對軟骨膜及組織的破壞較少,更大程度地保護了骨折端及周圍軟組織的血供,為骨折愈合營造了良好的血運和營養條件。術后除了囑患者扶拐逐步負重行走,加強功能鍛煉,早期予以和營生新和活血化瘀的治療方法一定程度上降低血液黏稠,促進新生血管生成,改善缺氧狀態,充分發揮消炎抗菌、消腫止痛等作用,有效減少了術后并發癥。治療中配合使用了活血化瘀、消腫止痛,促使血管生成調節因子能夠更好發揮促進骨折愈合早期血管生成的作用,同時對于恢復和改善骨折端的血運,緩解缺氧狀態,促進骨痂形成均有一定療效[8]。進一步在對患者術后康復情況進行追蹤顯示:患者早期恢復效果滿意,術后2個月復診予以我院制劑參鹿健步丸配合治療,切口愈合佳、關節功能恢復良好。但本研究屬于回顧性病例報告分析具有局限性,同時納入樣本的患者樣本量少,對于該類型的手術的不同入路的建立、固定材料的選擇以及臨床療效的分析仍有必要進行深入研究與探討,加以總結后提供臨床參考。