長護險背景下護理機構規范化管理體系研究
——以湘潭市第六人民醫院為例

郭麗輝 向明凱 肖 冠 羅 輝 湖南省湘潭市第六人民醫院 411100

老齡化加深及老人健康水平下降催生出我國老年人口巨大的醫養保障需求。根據第七次人口普查數據顯示,我國60歲及以上人口達到2.64億人,失能、半失能老人超4 000萬人[1]。我國從2016年開始,在養老、醫療、工傷、失業、生育5項社會保險之外試點長期護理保險,尤其在醫養結合機構中的推行,長期護理保險制度作為“第六險”的重要性逐漸顯現[2]。

1 長護險實施背景及試點情況

長期護理保險制度(以下簡稱“長護險”)是為失能人員建立的一種社會保障制度。主要是為被保險人在喪失日常生活活動能力以及感知覺、認知等下降時,提供護理保障和經濟補償的社會保險制度。長護險制度的落地,有助于滿足機構養老和居家養老的失能人員多層次、多元化的服務需求。還有助于解決失能人員引發的過度醫療問題,減少醫院“占床”現象,優化醫療資源配置[3]。

長護險的服務方式分機構護理(含醫療機構及養老機構)及居家上門護理。其中機構護理具體是指失能人群居住在醫療機構或養老機構,為改善失能人員的生活質量,延長生命周期由機構派遣專業的養老護理員、注冊護士、康復治療師等提供護理照護的一種服務模式[4]。居家護理是指護理人員通過失能人員的監護人進入被護理人員家中,在服務對象熟悉的家庭居住場所中一對一提供系統的健康護理服務,從而達到促進健康、恢復健康的目的。

護理機構是指老年人或失能人員居住在醫療機構或養老機構,由專業養老護理員、注冊護士、康復治療師提供生活照料、基礎醫療服務、康復訓練等服務的社會服務機構,而本文提及的護理機構特指具有長期護理保險承辦資質的定點護理機構,以湘潭市第六人民醫院為例。

長期護理保險待遇保障對象(以下簡稱待遇保障對象)系指通過專家評估、長護險監管機構審核、公示無異議后達到可享受長護險的人群。

湘潭市常住人口約為272.6萬人,60歲及以上人口為59.7萬人,占常住人口比21.93%,高于全省19.88%的水平,已進入中度老齡化社會,長期護理保障需求迫切。從2016年6月開始,長護險分批次在全國各城市試點運行,2020年9月經國務院同意,國家醫保局會同財政部門印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》,截至目前,長護險試點城市擴大到49個,其中2021年4月湘潭市作為湖南省唯一的試點城市開始落地實施。自長護險試點以來,湘潭已發展長護險定點護理服務機構48家,其中醫療機構7家、養老機構25家、上門護理機構16家;政策的出臺極大減輕了重度失能人員家庭經濟負擔,提高了失能人員疾病管理質量,促進了本土醫養康養相結合的養老產業發展,形成了鮮明的“湘潭長護模式”。 湘潭市第六人民醫院作為首批公示的定點服務護理機構,提供機構護理(含醫療機構及養老機構)、居家上門護理兩種服務方式。試點1年時間,湘潭市約1 200人享受長護險待遇,其中湘潭市第六人民醫院共服務長護險待遇保障對象300余人。提供服務48項(其中生活照料25項、基礎醫療服務15項、康復訓練8項)。

2 長護險試點過程中存在的普遍問題及原因分析

湘潭市的長護險試點過程中雖取得一定的成效,社會評價較好。試點過程中普遍存在以下問題:(1)護理機構方面:護理機構缺乏管理經驗,未嚴格按承辦機構的督查內容建立系統化管理規范體系,配套建設滯后,影響長護險的正常運轉、缺乏相關管理制度及規范、未對員工進行長護險相關政策解讀及培訓等。(2)管理人員方面:缺乏管理經驗,自身主動學習積極性不高,對長護險相關政策及管理辦法不熟悉導致對外宣傳溝通不暢;對承辦機構提供的操作系統不熟悉等情況。(3) 服務人員方面:存在護理人員不足;護理技能操作欠規范;養老護理員操作打卡時長不夠;管理人員對長護險操作系統不熟練;對長護險相關政策不熟悉;服務意識跟不上等情況。(4)待遇保障對象及家屬方面:對長護險相關政策了解不夠;不知曉服務內容;服務需求超出服務標準,逐漸呈現多樣化趨勢(如提出家政服務方面的需求等);對申報標準及流程不了解,準備資料不全,出現“來回跑”現象;部分家屬期望通過評定后定期可得到政府部門的現金補助,而不是“享受服務”的模式等情況。出現以上問題,導致長護險在運行的過程中開展不暢,需進一步提高護理機構的管理水平及服務水平,加強服務人員培訓才能更好地為服務對象做好服務。

3 規范化管理體系舉措

湘潭市第六人民醫院作為湖南省醫養結合示范機構,在長護險的試點推行過程中,同樣存在上述問題。為加強和規范護理機構長護險的管理,針對結合湘潭市養老需求及相關政策文件要求,本文以湘潭市第六人民醫院為例,結合實際,探討長護險背景下護理機構規范化管理體系。

3.1 機構內部加強長護險的宣傳工作 隨著老齡化社會的發展,留守老人、空巢老人日益增加,傳統家庭的照顧模式正在日益淡化。失能老人家庭照護老人困難加重。尤其是“4+2+1模式”的家庭出現“一人失能,全家失衡”的現象較為嚴重。加強宣傳可以提高社會對長護險的認知度,讓更多群眾知曉,讓更多符合待遇享受標準的老人積極申請長護險,為失衡家庭緩解經濟壓力及照護壓力[5]。(1)宣傳方式:可通過長護險宣傳講座,走進社區向老人及家屬詳細講解長護險的政策、享受條件、申請流程、準備資料等;也可通過電視廣播、網絡、微信、展板等在機構顯著位置進行宣傳。在宣傳的同時要認真引導認識長護險是一種社會保險,與商業保險不同。以湘潭試點的長護險為例,享受方式為“享受服務”的形式,而非“現金補助”形式[6]。(2)價格公示:在醒目位置公示收費標準及服務內容,不得隨意調高收費標準,加重待遇保障對象經濟負擔。確需調整價格的,應及時上報所在地醫保承辦機構。

3.2 制定管理制度及服務規范 長護險的開展離不開工作制度及服務規范的保駕護航。雖然護理機構內部有各部門的制度及規范,但在長護險方面制度仍然欠完善,未形成標準。建立了長護險制相關制度流程,機構護理人員便可按章執行,形成標準模式,更優質地服務百姓。

3.2.1 協議簽訂。(1)提供長期護理保險護理服務時,應與待遇保障對象或監護人簽訂長期護理保險服務協議,明確雙方責權利。協議主要內容包括服務對象及服務機構的權利與義務、服務項目、費用支付、違約責任、爭議處理、服務年限及終止情況等。并根據長期護理保險政策和管理需要及時補充完善協議內容。(2)護理機構提供長護險服務的部門在執行長護險政策時應嚴格履行服務協議,執行行業主管部門的政策、服務標準和服務價格,并設專人負責政策宣傳、檔案管理、投訴處理等,并接受醫療保障部門的監督管理。

3.2.2 監督管理。分管部門定期督查執行長護險政策時是否嚴格履行服務協議;是否嚴格按機構內部的制度規范履行職責;服務場所是否達標;是否建立“一人一檔”;是否符合政策、服務標準和服務價格;接受醫療保障部門的監督管理等。

3.2.3 動態評估。失能評估是老年人是否能享受長護險的重要環節。機構內部將對待遇保障對象進行每季度1次的動態評估。(1)成立評估小組,確定評估對象,確定評估員標準(評估員一般由具有評估資質的醫務人員擔任),機構內分管長護險部門定期對評估員進行培訓。(2)評估標準嚴格按照國家醫保局辦公室、民政部辦公廳印發的《長期護理失能等級評估標準(試行)》分別從日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力等進行動態評估。發現待遇保障對象失能情況與評估結果不符或好轉的,應及時報告承辦機構。(3)評估人員根據評分結果確定老人的失能等級,并在評估結果報告單上簽名(由兩位評估師簽字)。家屬簽字確認,并告知家屬長護險相關服務須知。并根據需求,結合老人的身體能力評估結果提供相適合的服務。

3.2.4 服務規范。標準化、規范化的服務標準是培養服務意識的前提基礎,而真正服務達標的準則在于隨時營造一種溫馨舒適的護理氛圍和環境。服務的目的是讓待遇對象滿意,發掘引導對象的潛在需求,全面提升護理人員的綜合素質,高質量提升養老服務水平[7]。服務規范內容從護理人員的儀表儀容、考勤打卡、隱私保護、服務語言、服務確認及評價等方面進行標準化規范。

3.2.5 檔案管理。為準確反映長護險護理服務活動全過程,實現護理服務行為可追溯,維護醫患雙方合法權益,保障護理服務質量和服務安全,應對照護檔案的書寫、質控、保存、使用等環節建立相關管理制度。檔案內容包含長護險失能評定結論書、護理機構動態評估結果確認書、服務協議、護理計劃、護理服務執行記錄、長期護理保險醫療護理明細單、結算票據、相關疾病檢查資料等。

3.3 服務開展

3.3.1 服務計劃。應對待遇保障對象進行失能等級評估,并根據服務對象的基本病情和實際評估需求,制定護理計劃(內容含計劃時間、頻次、服務內容、護理目標等),并嚴格按護理計劃提供必要的、適宜的護理服務。確需提供長護險支付范圍外的服務,應事先征得待遇保障對象或監護人簽字同意。

3.3.2 服務記錄。嚴格按照服務計劃對待遇保障對象開展服務,并實時準確記錄服務時間、服務內容、服務對象基本狀況等。

3.3.3 服務確認。服務結束后,待遇保障對象或家屬應對服務內容、服務金額、服務時長、服務質量等進行簽字確認。

3.4 培訓學習 (1)理論與技能培訓:護理人員的服務水平很大程度上影響著護理機構的服務質量。常態化培訓護理實操技術,建立機構內部績效考核機制并接受督查機構的監督管理。培訓內容包括:長護險相關政策、管理制度、服務規范、操作標準等。通過培訓,才可提高養老護理員照護技能和服務水平。(2)職業素養培訓:隨著家庭結構的改變及代際關系的變遷,空巢、獨居的老人心理問題更加凸顯,養老護理員來自生理、心理的雙重壓力,可在護理機構內設心理咨詢室,對養老護理員定期開放,隨時進行情感交流與溝通;另外對老年人進行心理干預及情感疏導也格外重要。只有加強養老護理員職業素養、溝通技巧才能更好為待遇保障對象提供服務[8]。

3.5 服務評價

3.5.1 滿意度調查。每月對待遇保障對象進行滿意度調查,并根據調查結果進行原因分析,提出持續整改措施。滿意度可從對長護險制度總體滿意度、申請條件、評估程序、服務項目、宣傳與咨詢服務、機構提供服務的及時性和主動性、工作人員態度、結算過程、對機構服務工作的總體評價等方面進行調查,并對調查結果進行分析總結,滿意率要求達到90%以上。

3.5.2 投訴處理。在服務場所醒目位置設立長期護理保險政策宣傳欄、公布咨詢投訴電話或設立投訴信箱。設專人負責收集整理意見或建議。專員整理好建議或意見后將對投訴事件進行分析整理并逐層上報處理。

3.5.3 建立動態績效評價體系。績效評價的目的是改善護理服務問題,最終是提升護理機構的護理服務質量與護理成效,保證長護險制度的可持續發展。隨著長護險的繼續試點推行,實施過程中會出現不同的問題,需要績效評價根據工作內容進行動態調整[9]。通過對長護險試點機構試點過程中存在的問題、失能人員的需求內容、護理質量、動態評估等不同的環節。制定適合機構內部的績效評價指標。分別從護理工作量、護理質量(為績效評價的主要部分,通過制度、流程等規范護理行為)、護理服務滿意度(滿意度能反映出不同人群對長護險實施的期待與護理成效能,包含服務對象、服務人員、監管單位及承辦單位)對服務人員進行考核。績效評價結果直接關系到待遇保障對象及家屬對護理機構的滿意度,對長護險制度的認可度。

4 結論

湘潭市第六人民醫院作為長期護理保險定點護理服務機構,經過以上護理機構規范化管理體系的實施運行,實踐證明該體系在各方面都取得了較為顯著的效果。我們對200名入住的老人及家屬進行了回訪調查,其反饋結果如圖1所示。在制度總體、申請條件、評估程序、服務項目、咨詢服務、服務及時、工作態度、上門服務、待遇結算、總體評價10個方面,都表現出了較高的滿意度,其中評估程序、服務項目、咨詢服務、服務及時、待遇結算5個方面,滿意度達100%,總體滿意度達99.5%。

圖1 護理回訪反饋結果

通過建立護理機構規范化管理體系,進一步規范了機構內部對長護險的運行管理,擴大了長護險相關知識的知曉度,提高了服務人員的工作積極性及服務對象滿意度,從而保證長護險制度的可持續發展,促進了養老護理水平的高質量發展,為長護險定點護理機構標準化管理體系建設提供有力保障。