脛前肌外移跟腱延長術治療小兒先天性馬蹄內翻足的效果分析

黃包德 張光磊 劉少鋒 黃志東 福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫院小兒外科 362000

先天性馬蹄內翻足為一種先天性足畸形,發病率為1/1 000～2/1 000,男女發病率為2∶1,患兒主要表現為足馬蹄、內翻、內旋等畸形,可單側發病,也可雙側發病,右腳多見[1]。該癥患兒足部功能受到嚴重不良影響,若未及時得到有效糾正、治療,極易造成終身殘疾,給患兒家庭及社會帶來沉重負擔[2]。先天性馬蹄內翻足早期(<6個月)以非手術治療為主,主要通過手法矯正、石膏固定、佩戴足外展矯形支具矯正,或行經皮跟腱切斷等方法治療可獲得較高的優良率。未得到早期治療的患兒6個月后足部畸形將逐漸加重,可由松軟型轉為僵硬型,此時非手術治療的效果不是很滿意,需要手術治療。脛前肌外移主要適用于無骨質結構改變的足內翻或外翻畸形患兒,可重建踝關節外翻功能與背伸功能,維持肌力平衡。跟腱延長術可有效矯正畸形足,降低軟組織損傷。但兩種手術具有一定局限性,單獨治療小兒先天性馬蹄內翻足的效果不明顯。馬蹄內翻足病因復雜,畸形形式多,矯正術類型也較多,將不同術式聯合應用或可取得更好的效果[3]。但目前,臨床關于脛前肌外移跟腱延長術治療小兒先天性馬蹄內翻足的效果及足部站立位側位X線片檢查變化分析鮮見報道,鑒于此,本文對我院50例患兒病歷資料進行回顧性分析,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年12月—2021年12月收治的50例先天性馬蹄內翻足患兒的病歷資料,依據手術方法分組,將其中采用跟腱延長術患兒作為對照組(n=25),采用脛前肌外移跟腱延長術治療的患兒作為觀察組(n=25)。對照組:男14例、女11例,年齡2～6歲,平均年齡(4.00±1.05)歲,左足15例、右足6例,雙足4例;觀察組:男17例、女8例,年齡2～5歲,平均年齡(3.50±0.98)歲,左足13例、右足9例,雙足3例;兩組患兒臨床資料具有同質性(P>0.05)。診斷標準:參考《實用小兒骨科學》[4],根據患兒臨床表現,X線檢查提示正位片跟距骨重疊,跟距角減少/消失,側位片跟距角<35°,確診為先天性馬蹄內翻足。納入標準:已確診;年齡2～6歲,已開始行走、步態穩定;延誤治療、畸形復發或非手術治療畸形無法矯正的患兒;患兒家長均已簽署知情同意書。排除標準:暫時性生長發育遲緩;足踝部關節面破壞嚴重者;因小兒麻痹、創傷等因素導致馬蹄內翻足;關節融合手術史、足部截骨手術史。

1.2 方法 對照組:跟腱延長術:根據患兒實際情況采用相應的麻醉方法,協助患兒采取仰臥位,于跟腱內側做一切口,自跟腱在跟骨的止點處,顯露跟腱,并向近端延長10cm,于鄰近跟骨的止點處,將肌腱的前2/3切斷,對足部適當加力,使踝關節背屈,之后于跟腱遠端切斷處近側的5～8cm處,將肌腱內側的2/3切除,加力使足背屈以延長跟腱。視患兒實際情況可予以縫合或不縫合,對腱鞘、皮膚進行縫合,術畢。術后處理:術后長腿石膏膝關節伸直位,踝關節背屈中立位固定,持續3周,之后換為小腿石膏,持續固定3周,將石膏拆除后,夜間應用踝足矯形支具,踝關節呈直角狀,至患兒骨骼縱向生長完成。觀察組:于對照組基礎上,采用脛前肌外移。跟腱延長縫合之后,于患兒的足背內側第1、3楔骨位置再次做切口,將脛前肌游離,外移肌腱,之后應用32號鋼絲進行固定,固定完畢,取出鋼絲。手術完成后,應用石膏托進行固定。術后,兩組患兒均進行抗炎、活血等常規治療,持續治療12～15d,拆線后進行常規康復訓練。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組手術效果。于手術完成后1個月評價手術效果。治愈:患兒足部外形正常,足可平放,步態正常,前足無內收、足跟無內翻。顯效:足部畸形改善明顯,足可平放,步態正常,踝關節活動良好,但有輕微內翻。有效:足部形態、步態均有一定改善,但跖屈呈輕度畸形狀,足跟輕度外翻。無效:未達到上述標準[5]。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100.00%。(2)對比兩組足部站立位側位X線片檢查結果。于治療前、后,對患兒足部進行站立位側位X線檢查,測量正位跟距角、側位跟距角、距跖角、雙踝角并對比。(3)對比兩組Pirani、ICFSG、AOFAS、VAS評分。①Pirani評分標準:采用Pirani嚴重程度評分評估患兒的患足畸形嚴重程度,主要有內側折痕、患足外側邊彎曲、后部折痕、空腳跟、僵硬馬蹄、距骨頭覆蓋6項,各項評分標準:接近正常記0分、中度異常記0.5分、重度異常記1分,總分0～6分,分值高低與畸形嚴重程度正相關[6]。②ICFSG評分標準:以國際馬蹄足畸形研究學評分系統(ICFSG)評估患足,主要包括形態特征(12分)、功能狀況(36分)、X線表現(12分),總分為0～60分,0～15分為優,16～30分為良好,31～60分為差[7]。③AOFAS評分標準:采用踝—后足評分系統(AOFAS),主要有疼痛、功能及自主活動、反常步態、屈曲及伸展活動、內翻及外翻活動、最大步行距離、地面步行情況、踝—后足穩定性、足部對線9個項目,總分0～100分,分值高低與踝關節功能正相關[8]。(4)對比兩組患兒生活質量。采用健康調查簡表(SF-36)評價,主要涉及生理功能、軀體疼痛、活力、精神健康4個維度,依據標準公式計算分數,各維度評分0～100分,總分為各維度轉換分數得分平均值,為0～100分,分值高低與生活質量正相關[9]。(5)對比兩組患兒疾病復發率。統計兩組患兒術后3、6、9、12個月的復發情況。

2 結果

2.1 兩組手術效果對比 觀察組手術總有效率較對照組更高(χ2=4.734,P=0.029<0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果對比[n(%)]

2.2 兩組足部站立位側位X線片檢查結果對比 與對照組比較,觀察組正位跟距角、側位跟距角、雙踝角均更高,距跖角更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組足部站立位側位X線片檢查結果對比

2.3 兩組Pirani、ICFSG、AOFAS評分對比 術前,兩組Pirani、ICFSG、AOFAS評分對比,差異無統計學意義(P>0.05);術后,兩組Pirani、ICFSG評分較術前更低,AOFAS評分較術前更高,且觀察組Pirani、ICFSG評分低于對照組,AOFAS評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Pirani、ICFSG、AOFAS評分對比分)

2.4 兩組SF-36評分對比 術前,兩組SF-36各維度評分對比,差異無統計學意義(P>0.05);術后,兩組SF-36各維度評分較術前均更高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SF-36評分對比分)

2.5 兩組患兒疾病復發率對比 術后3、6、9、12個月,觀察組疾病復發率較對照組更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒疾病復發率對比[n(%)]

3 討論

先天性馬蹄內翻足發病機制復雜,迄今為止尚未闡明,為國內外骨科學術界研究的熱點[10]。近年來一些研究表明,先天性因素為影響患兒發病的主要原因,如在母體內所待月份少、自身骨骼問題等,但主要觀點為肌肉的神經病變以及骨骼異常等,嚴重影響患兒的外觀及行走,不利于健康成長。此外,患兒若未及時得到有效治療,還易導致肌肉、神經、骨骼病變,增加了治療難度。傳統手術通過肌力平衡、軟組織松懈等可有效矯正外觀形態,但效果不明顯,且患兒易出現皮膚感染、壞死等并發癥,影響預后。因此,及時尋求一種有效的手術方案非常有必要。

楊月太等[11]研究發現,跟腱延長術+脛前肌腱外移術治療馬蹄足內翻的效果更明顯,改善了患者馬蹄足影像學指標,可促進盡快康復。本文結果表明,觀察組手術總有效率較對照組更高,且觀察組正位跟距角、側位跟距角、雙踝角均更高,距跖角更低(P<0.05)。這與楊月太等學者報道一致,提示脛前肌外移跟腱延長術治療效果更好。分析原因:該病主要原因為內外翻肌力失衡,若外翻肌力增強、內翻肌力減弱,可將腓骨長肌向足背內側轉位,若外翻肌力減弱可導致內翻畸形,通過脛前肌外移,可有效矯正內翻畸形。但脛前肌外移的前提為足部畸形得到充分矯正。而跟腱延長術為一種軟組織手術,可有效矯正足底屈曲畸形,兩種手術聯合,優勢互補,可提高治療效果,促進疾病改善,從而可改善患兒足部站立位側位X線片檢查結果。

Pirani主要是用于評價先天性馬蹄足畸形嚴重程度的評分系統。ICFSG為評估患足功能的有效指標。AOFAS為評價患兒踝關節功能的量表。本文結果還發現,術后,觀察組Pirani、ICFSG評分低于對照組,AOFAS及SF-36評分高于對照組(P<0.05)。數據提示脛前肌外移跟腱延長術可有效改善患兒畸形癥狀,還可促進踝關節功能的改善,提高生活質量。分析原因:跟腱延長術可有效減輕受累的肌肉痙攣,使小腿三頭肌的移動距離縮短,從而可改善踝關節背屈,提高運動功能,改善畸形。脛前肌外移主要針對病因治療,符合足部生物力學原理,創傷小,可最大限度保留足部血運,還可增加外翻力量,發揮矯正和維持的目的。研究中首先進行跟腱延長術,確保一定的張力下縫合跟腱,之后外移脛前肌,可確保在保持肌力平衡的情況下保證了踝關節的活動,治療效果更好,可提高患兒生活質量。

本文數據還顯示,術后3、6、9、12個月,觀察組復發率均低于對照組。可能是因為,兩種手術聯合治療效果更好,可促進畸形、踝關節功能的改善,提高患兒運動功能,根治徹底,術后復發風險更低。

綜上所述,脛前肌外移跟腱延長術治療先天性馬蹄內翻足效果更好,可改善X線片檢查結果,還可改善患足畸形嚴重程度、踝關節活動功能,提高生活質量,且術后復發率低,可推廣。