超聲引導下TAP、QLB分別結合布托啡諾對剖宮產術后痛閾、康復進程及泌乳功能的影響

李 園 郭鵬飛 夏超云 河南省濮陽市婦幼保健院麻醉科 45700; 濮陽市人民醫院麻醉科

剖宮產是挽救產婦和圍產兒生命的有效手段,但術后易誘發劇烈疼痛,引起機體循環、呼吸系統劇烈波動,對產婦術后康復及母兒早期接觸造成極大影響[1]。布托啡諾相較于傳統阿片類藥物,具有持續時間長、產生效果快等特點,并在減輕子宮收縮痛方面亦有獨特優勢,能達到優質圍術期鎮痛效果,減少不良反應發生風險。近年來,隨著超聲技術不斷完善,腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane,TAP)廣泛應用于剖宮產術后鎮痛,其效果已得到臨床認可,且會減少阿片類藥物應用劑量[2]。腰方肌平面阻滯(Quadratus lumborum block,QLB)是一種后腹壁神經阻滯方法,現有資料證實,其同樣能為腹部手術提供滿意鎮痛,在剖宮產術后鎮痛具有廣闊應用前景[3]。本文擬比較超聲引導下兩種阻滯對剖宮產術后鎮痛的影響,為剖宮產術后鎮痛方式選擇提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 經我院倫理委員會審核批準,選取我院2021年1月—2022年3月收治的196例產婦作為研究對象,均接受剖宮產,采用電腦隨機數字表法將其分為A組和B組,各98例。A組年齡23～36(30.24±3.62)歲;孕周37～42(39.24±0.42)周;BMI 25.1～31.7(27.27±0.74)kg/m2;美國麻醉師協會(ASA)分級:Ⅰ級65例,Ⅱ級33例;生育史:初產婦67例,經產婦31例;手術時間93～118(101.57±3.24)min。B組年齡23～37(30.43±3.71)歲;孕周38～42(39.56±0.40)周;BMI 25.3～31.8(27.31±0.77)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級62例,Ⅱ級36例;生育史:初產婦63例,經產婦35例;手術時間92～119(102.34±3.37)min。兩組患者年齡、孕周、BMI、ASA分級及生育史等基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準:符合《剖宮產手術的專家共識》[4];單胎足月產婦;凝血功能正常;年齡22～37歲;符合ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;研究對象知曉本研究,并簽署同意書。(2)排除標準:重要臟器器質性病變者;麻醉禁忌者;先天性乳腺發育缺陷者;腹部手術史;意識障礙,無法配合完成研究者;穿刺部位感染者;BMI≥35kg/m2。

1.3 治療方法 產婦入院后行各項常規檢查,術前12h禁食,術前6h禁飲,入手術室后,監測生命體征,確認正常后,行連續硬膜外麻醉,并在術前30min靜脈滴注1mg布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號H20020454)。均采用便攜式超聲(徐州市凱爾醫學儀器有限公司,型號KR-C80)實施QLB、TAP,以超聲顯影神經阻滯針刺入。

1.3.1 A組實施QLB:具體操作如下:選取低頻(2～5MHz)凸陣探頭,以腰方肌后路法入路。確定腰方肌位置后,超聲引導下,以平面內進針技術從腹側向背側插入穿刺針,滴入2～4ml生理鹽水,針尖位置確定后,雙側均注入20ml羅哌卡因(0.375%,生產公司:Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,批準文號:H20140764)胸腰筋膜間隙可見藥物擴散即為穿刺成功。

1.3.2 B組實施TAP:具體操作如下:選取高頻(6～13MHz)線陣探頭,水平掃描12肋緣和髂嵴之間腋中線,超聲圖像清晰顯示后,以平面內進針法,在超聲引導下確認穿刺方向進和深度,針尖置于腹橫肌、腹內斜肌之間,注射2～4ml生理鹽水,針尖位置確定后,雙側均注入20ml羅哌卡因(0.375%),肌肉之間出現低回聲梭形影即為阻滯成功。兩組術后均予以靜脈自控鎮痛(PCIA)。PCIA泵配方:3.5μg/(kg·h)布托啡諾+35μg/kg+4mg鹽酸托烷司瓊用生理鹽水稀釋至100ml。PCIA負荷量2ml,單次劑量2ml,背景劑量2ml/h,鎖定時間15min。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組初乳時間及24h平均哺乳次數,以電化學發光法測定兩組產婦術后即刻(T0)、術后12h(T1)、術后24h(T2)、術后48h(T3)泌乳素(PRL)水平。方法:采集兩組外周靜脈血3ml,3 000r/min,離心10min,取上清液,置于低溫環境待檢。(2)于術后4h、術后8h、T1、T2、T3以視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估兩組疼痛程度,分值范圍為0～10分,依據得分情況分為無痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。(3)比較兩組術后首次站立時間、飲食時間、行走時間、排氣時間、坐立時間,以評估兩組機體恢復情況。(4)比較兩組術后0～12h、12～24h、24～36h、36～48h鎮痛消耗劑量。(5)統計兩組尿潴留、過度鎮靜、皮膚瘙癢、頭昏等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 泌乳功能 與B組相比,A組初乳時間明顯縮短,24h平均哺乳次數增加;且T1、T2、T3時,A組PRL水平高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組泌乳功能比較

2.2 不同時間點VAS評分變化 術后4h,兩組VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后8h、T1、T2、T3,A組VAS評分低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS評分變化比較分)

2.3 術后機體恢復狀況 與B組比較,術后A組首次飲食時間、排氣時間、坐立時間比較,差異無統計學意義(P>0.05);與B組比較,術后A組首次站立時間、行走時間顯著縮短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后機體恢復狀況比較

2.4 術后不同時間點鎮痛藥物消耗劑量 術后0～12h、12～24h、24～36h,A組麻醉藥物消耗劑量少于B組(P<0.05);術后36～48h,兩組麻醉藥物消耗劑量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后不同時間點鎮痛藥物消耗劑量比較

2.5 術后不良反應發生率 術后,A組尿潴留、頭昏發生率低于B組(P<0.05);術后,兩組過度鎮靜、皮膚瘙癢發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

剖宮產術后疼痛主要來源于腹壁切口痛和產后宮縮痛,并在術后24h疼痛加劇,疼痛刺激會誘發多種并發癥及不良反應,延遲產婦機體康復。術后有效鎮痛可緩解疼痛,抑制交感神經興奮,促進產婦泌乳。超聲引導的區域神經阻滯為術后多模式鎮痛重要組成部分,具有操作時間短、定位精準、并發癥少、阻滯時間短等優勢,同時能減輕機體應激反應,維持機體重要器官功能正常運轉[5]。TAP因操作簡單,能有效減輕術后疼痛,在輔助剖宮產術后鎮痛亦頗受產婦信賴,但其鎮痛強度較低,作用時間較短。近年來,QLB開始逐漸應用于剖宮產術后鎮痛,有學者證實,其通過注射麻藥于腰方肌后表面,產生T6～L1階段阻滯,以有效減輕術后疼痛,在剖宮產術后應用具有巨大潛力[6]。

本文數據顯示,T1、T2、T3時兩組VAS評分均呈下降趨勢,但相比較于B組,A組下降幅度更為明顯,且術后0～12h、12～24h鎮痛藥物消耗劑量也顯著減少,表明QLB更能有效減輕術后疼痛,提高鎮痛效果,與既往研究結果相近[7-8]。以往研究觀點認為,局部麻醉藥通過胸腰筋膜不斷分散到胸椎間旁縫隙,進而起到椎旁阻滯作用[9]。

本文結合相關文獻再次分析,發現胸腰筋膜內具有密集交感神經網絡,并且存在Vater Pacini、Ruffini小體,小體為體內機械刺激感受器,廣泛分布于機體血管周圍,會使交感神經系統活性下降,而QLB鎮痛作用可能與胸腰筋膜內Vater Pacini、Ruffini小體有關[10]。另外產后4h兩組VAS評分相近,可能與椎管麻醉藥物殘留,持續產生鎮痛作用,加之多模式鎮痛,進一步提高鎮痛效果,疼痛程度未達到產婦主觀痛閾有關。

此外,隨著椎管內殘留麻醉藥物效果逐漸消失,產婦機體疼痛感上升,則術后鎮痛藥物消耗劑量開始增加。本文結果發現,相比較于B組,A組鎮痛藥物消耗劑量明顯減少,提示QLB能產生較TAP更滿意的術后鎮痛效果。分析認為:TAP主要阻滯T10～12感覺神經,對T12～L1神經阻滯可能性僅為50%,故鎮痛效果不確切,而QLB阻滯范圍廣泛(T7～L1)。同時QLB在削弱內臟痛方面具有顯著優勢[11]。Tan HS等[12]學者研究指出,剖宮產術中單獨進行QLB,能明顯減少阿片類鎮痛藥劑量,有效阻滯術后疼痛。應激反應、疼痛刺激會促進交感神經興奮,進而引起兒茶酚胺過度表達,阻礙PRL釋放,影響產婦乳汁分泌[13]。本文中,術后,與B組相比,A組初乳時間明顯縮短,24h平均哺乳次數增加,且T1、T2、T3時,A組PRL水平高于B組(P<0.05),提示QLB更有利于PRL表達,促進早期泌乳。可能與QLB有效緩解術后疼痛,降低交感神經系統活性,抑制下丘腦生成抑制催乳素有關[14]。需要注意的是本研究中術后A組尿潴留、頭昏發生率低于B組,這可能與QLB能夠減少麻醉藥物消耗劑量有關,說明QLB可能更適合一些特殊產婦,如肝功能異常。

綜上所述,相比于剖宮產術后超聲引導下TAP結合布托啡諾,QLB在減輕產婦疼痛凸顯巨大優勢,并可有效促進機體康復,提升PRL水平。