內括約肌切除術前給予新輔助化療治療超低位直腸癌患者的效果分析

鐘廣俊 馮喬林 王兆軍 江蘇省寶應縣人民醫院胃腸外科 225800

直腸癌是臨床常見的消化系統腫瘤性疾病,有著較高的發病率[1]。超低位直腸癌是瘤體下緣與肛門距離<5cm的直腸腫瘤。在治療這種腫瘤時需要在完全切除腫瘤同時保留肛門完整的生理結構和功能,內括約肌切除術(ISR)是目前治療超低位直腸癌的首選[2]。但臨床實踐發現,由于保留了肛門外括約肌和聯合縱肌群,直腸癌術后復發率較高。而術后復發和遠處轉移是這類患者死亡的主要原因之一。因此,如何降低復發率,防止癌細胞轉移是現階段需要解決的主要問題。新輔助化療是一種在進行手術、放療之前,先進行全身化療的治療方式,近年來其在癌癥患者的治療中應用逐漸廣泛[3]。有研究發現,新輔助化療可以有效降低直腸癌的復發風險,使腫瘤分期下降,有利于保肛率的提高[4]。本研究在超低位直腸癌患者進行ISR 手術治療前給予新輔助化療,旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年9月—2022年9月收治的72例超低位直腸癌患者作為觀察對象,采用隨機數表法分為對照組(n=36)和觀察組(n=36)。對照組男19例,女17例;年齡50～78歲,平均年齡(61.36±8.01)歲;文化程度:初中及以下21例,高中10例,高中以上5例;腫瘤TNM分期:Ⅱ期24例,Ⅲ期12例;腫瘤體積3.0～3.5cm3,平均體積(3.32±0.38)cm3;腫瘤下緣至肛門距離3.0～4.1cm,平均距離(3.52±0.33)cm。觀察組男20例,女16例;年齡51～80歲,平均年齡(60.96±7.98)歲;文化程度:初中及以下22例,高中11例,高中以上3例;腫瘤TNM分期:Ⅱ期23例,Ⅲ期13例;腫瘤體積3.0～3.6cm3,平均體積(3.41±0.44)cm3;腫瘤下緣至肛門距離3.0～4.0cm,平均距離(3.53±0.35)cm。兩組上述性別、年齡、文化程度、腫瘤TNM分期等基線資料對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。本研究已經我院醫學倫理委員會批準。納入標準:(1)符合直腸癌[5]診斷標準,且腫瘤下緣到肛門距離<5cm;(2)患者及家屬知情同意;(3)肛門括約肌生理功能正常者。排除標準:(1)腫瘤出現遠處轉移;(2)存在內括約肌切除術禁忌證者;(3)排便功能異常者;(4)存在精神障礙性疾病影響正常溝通者。

1.2 方法 對照組按照常規給予內括約肌切除術治療。按照常規進行全身麻醉后使用二氧化碳氣體建立氣腹,并使腹壓保持在10～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于麥氏點、反麥氏點、麥氏點頭側10cm、臍下建立操作孔,置入腹腔鏡,對腹腔情況進行觀察,對腸系膜處的血管進行游離和結扎,將血管從根部離斷,游離直腸外側至提肛肌前端部分的腸系膜,暴露直腸組織,切斷直腸韌帶,將提肛肌平面以上的肛管結構游離;將會陰括約肌間溝環切,對內括約肌進行切除,使外括約肌肌群的生理功能和生理結構保持完整,于距離瘤體10cm處將直腸斷開,采集病理樣本并送檢,待結果回示陰性后使用荷包法將結腸近端處切口縫合,使用反荷包法縫合肛管切口,再將兩處殘端縫合。觀察組在行新輔助化療后再進行內括約肌切除術。選擇奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶(FOLFOX4)方案進行化療。化療第1天,按照85mg/m2持續靜脈滴注奧沙利鉑(廠家:齊魯制藥,國藥準字:H20203216,規格:10m∶50mg),滴注時間>2h;化療第1、2天,按照200mg/m2持續靜脈滴注亞葉酸鈣[廠家:重慶藥友制藥,國藥準字:H20010615,規格:(10ml∶0.1g)×2支],滴注時間>2h;按照400mg/m2持續靜脈滴注5-氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業,國藥準字H31020593,規格:10ml∶0.25g),滴注時間>2h;滴注速度為5ml/h,給藥時間持續22h。以14d為1個療程,持續化療4個療程。

1.3 觀察指標 (1)血清腫瘤標志物水平:治療前后,選擇免疫化學發光法對兩組患者的血清糖類抗原125(CA125)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原242(CA242)水平進行檢測。(2)圍術期指標:對兩組患者術中出血量、手術時間、首次排氣時間進行記錄并對比。(3)并發癥:對兩組患者術后出現的肛門疼痛、感染、吻合口瘺等情況進行記錄。

2 結果

2.1 兩組血清腫瘤標志物水平對比 治療后,兩組患者CA125、CEA、CA19-9、CA242水平均較治療前降低,且觀察組水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組血清腫瘤標志物水平對比

2.2 兩組圍術期情況對比 觀察組患者術中出血量少于對照組,手術時間、首次排氣時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍術期情況對比

2.3 兩組術后并發癥對比 觀察組并發癥總發生率(5.56%)低于對照組(22.22%),差異有統計學意義(χ2=4.180,P=0.040<0.05),見表3。

表3 兩組術后并發癥對比[n(%)]

3 討論

超低位直腸癌病變部位緊鄰肛門,進行手術治療時,如果對臨近的括約肌和黏膜進行廣泛切除,不利于肛門生理功能的維持,影響患者術后的排便。因此在臨床上應盡可能保留提肛肌、肛管及臨近未受侵犯的括約肌。常使用的手術方案為ISR手術,僅對內括約肌進行切除,完整保存了肛門外括約肌、聯合縱肌等肌群,使肛門的生理功能得到有效保護。但臨床實踐發現,該治療方案將使患者術后的復發率提高。高樹全等[6]的研究指出,在進行手術治療前先進行化學藥物治療有利于提高腫瘤的局部切除率,降低復發的風險。常規的化療周期較長,對手術進程影響較大,不利于治療效果的提高。新輔助化療方案治療將化療藥物的富集濃度提高,保證了高劑量的殺傷作用,有利于疾病的控制[7]。現階段,這種治療方案在臨床上應用較為廣泛[8-9],但其對超低位直腸癌患者的臨床效果尚待臨床實踐進行進一步探究。本研究在超低位直腸癌患者進行ISR 手術治療前給予新輔助化療,以期達到降低血清腫瘤標志物水平,減少術中出血量,促進術后恢復,減少術后并發癥發生的效果。

血清腫瘤標志物水平與癌癥細胞的生長關系密切,對其進行檢測可以判斷患者的疾病發展和轉歸情況。CA125、CEA、CA19-9、CA242是臨床常見的腫瘤標志物,其在消化道腫瘤性疾病中呈高表達狀態[10]。本文結果顯示,治療后觀察組患者CA125、CEA、CA19-9、CA242水平均較對照組低。說明ISR術前使用新輔助化療可以降低患者的血清中的CA125、CEA、CA19-9、CA242等腫瘤標志物水平。可能是因為進行新輔助化療是腫瘤首次進行化學藥物治療,腫瘤細胞尚未產生耐藥性,可以使大量處于增殖期的癌細胞失活,從而縮小腫瘤細胞的體積,還可以對已侵入淋巴管、血管、腹腔的游離癌細胞進行滅活,以此降低血清中的腫瘤標志物水平。惠瞳等[11]、高登鵬等[12]的研究也得出了類似結果。

在本文中,觀察組患者術中出血量少于對照組,手術時間、首次排氣時間、首次進食時間均短于對照組,說明ISR術前使用新輔助化療可以減少患者的術中出血,有利于術后機體功能的恢復。可能是因為在進行手術治療前,先使用化療藥物進行治療,使得腫瘤體積縮小,在進行手術時,可以減少對血管和周圍組織的損傷,以此減少了術中出血量,對機體的機械刺激減小,術后胃腸功能恢復所需要的時間縮短。因此,在術后觀察組患者首次排氣時間和進食時間縮短。本文結果與史雯等[13]研究類似。另外,本文結果還顯示,觀察組患者肛門疼痛、切口及吻合口感染、吻合口瘺等并發癥發生率低于對照組。說明在ISR術前采用新輔助化療進行輔助治療可以減少超低位直腸癌患者并發癥的發生。而李干斌等[14]研究顯示新輔助化療對患者的術后并發癥影響不大,可能是因為其所使用的手術方式與本研究不同的原因。

綜上所述,ISR術前給予新輔助化療治療超低位直腸癌患者可以降低血清腫瘤標志物水平,減少術中出血量,促進術后恢復,減少術后并發癥的發生。