麝牛醒腦湯鼻飼聯合針刺治療出血性中風急性期痰熱腑實證54例

李建坤 肖春風 趙耀輝 李玉紅 肖旭 張亞男 周巍巍

出血性中風的病死率及致殘率均較高,患者在一個月內的死亡率約為30%,且幸存者多伴有永久性殘疾,盡早診斷及治療對改善患者預后至關重要[1]。出血性中風在中醫屬于“中風”的病證范疇,其病位在腦,與肝、腎、肺等多個臟器相關[2]。《素問·六微旨大論篇》中所述“出入廢,神機化滅,氣立孤危,是以升降出入無器不有”,表明出血性中風后中焦升降失常,胃氣無法肅降,糟粕不下,壅積成熱,形成腑實之證[3]。中風發病中焦阻滯,氣機升降失常,痰瘀互結,濁陰不降,積而成熱;或肝陽暴亢,化風化火;或血隨氣逆,血溢脈外。臨床實踐發現,大部分出血性中風患者在發病數日內可出現痰熱內盛,腑實阻閉之證,若不及時祛除毒邪,痰熱瘀毒滯留,將耗損氣陰,加重病情發展,中醫治療當以清熱通腑,瀉濁祛痰為主[4]。本研究對54例出血性中風急性期痰熱腑實證患者在常規基礎治療的基礎上,運用中醫麝牛醒腦湯鼻飼聯合針刺治療,取得了理想治療效果,結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年4月～2023年3月在正定縣中醫院就診的113例出血性中風急性期痰熱腑實證患者,根據計算機隨機排列法分為對照組57例和治療組56例。其中對照組54例(脫落3例,1例非規定范圍內聯合用藥,1例失訪,1例發生嚴重并發癥或不良事件不宜繼續試驗)中,男女比為37/17,年齡48～74歲,平均(60.81±7.22)歲,病程9～43小時,平均(23.11±4.92)小時,出血部位分為基底30例、腦干9例、丘腦11例、小腦4例;治療組54例(脫落2例,1例病情進展迅速,急需更改治療方案,1例未完成全部療程或自行退出)中,男女比為34/20,年齡49～72歲,平均(60.23±7.60)歲,病程9～42小時,平均(22.83±4.70)小時,出血部位分為基底33例、腦干8例、丘腦10例、小腦3例。兩組的資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經正定縣中醫院倫理委員會批準(批準文號:202002061號)。

1.2 納入標準

(1)滿足2019版中國腦出血診治指南中出血性中風的診斷標準[5];(2)首次發病,急性期,出血量30 mL以內;(3)病情穩定,肝腎功能基本正常;(4)患者仔細閱讀知情同意書并簽字;(5)滿足中藥新藥臨床研究指導原則中痰熱腑實證的診斷標準[6],主癥為半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退,次癥為腹部脹滿、頭暈目眩、大便秘結、咯痰、呃逆、口氣臭穢,舌暗紅,苔黃膩,脈滑實。

1.3 排除標準

(1)滿足手術治療指征;(2)缺血性腦卒中,既往中風史;(3)既往腦手術治療史或創傷史;(4)自身免疫系統、內分泌系統、血液細胞病變;(5)參與其他臨床試驗;(6)易過敏體質;(7)機體其他器官功能不全;(8)精神異常或其他神經病變。

1.4 脫落標準

(1)發生嚴重并發癥或不良事件不宜繼續試驗;(2)未完成全部療程或自行退出;(3)各種原因失訪;(4)非規定范圍內聯合用藥;(5)病情進展迅速,急需更改治療方案。

1.5 分組與治療

對照組:進行常規基礎治療,臥床休息、保持氣道通暢、吸氧、保持水電解質酸堿平衡、降低顱內壓、控制血壓血糖、營養神經。

治療組:在對照組治療的基礎上,運用麝牛醒腦湯鼻飼聯合針刺治療,麝牛醒腦湯組成為人工麝香沖0.08 g,人工牛黃沖0.33 g,珍珠粉沖1 g,冰片沖0.5 g,大黃6 g,郁金、黃芩、黃連、膽南星、天竺黃、梔子各10 g,鉤藤15 g,由正定縣中醫院煎藥房統一煎制,每劑取汁100 mL,分別于早晚進行鼻飼法治療。聯合針刺治療,選取足三里、內關及水溝作為主穴,下肢偏癱加風市、三陰交、陽陵泉;上肢偏癱加肩髃、合谷、曲池;血壓高者加太沖、內庭;失語者加通里、廉泉、風府;常規清潔消毒局部皮膚,使用一次性毫針(中研太和,0.25 mm×50 mm)直刺腧穴0.8～1.5寸,捻轉得氣后留針30分鐘,隔日治療1次。兩組在連續治療14天后統計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫療效 在治療14天后,由主治醫師參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀量化分級標準判定患者的中醫療效[6],包括:(1)基本痊愈,主次癥基本消失,證候積分下降至少95%;(2)顯效,主次癥顯著減輕,證候積分下降至少70%;(3)有效,主次癥減輕,證候積分下降至少30%;(4)無效,主次癥無改變,證候積分下降不足30%;總有效率(%)=(基本痊愈+顯效+有效)/54×100%。

1.6.2 血腫體積 在治療前(入院時)和治療后(治療14天后),運用CT螺旋掃描儀(邁瑞公司DigiEye 280T型)對患者腦部進行掃描,按照公式:血腫體積=(出血層數×層厚×出血面積最大層面面積)/2,運用雙盲法由2位十年以上CT檢驗經驗的醫師進行檢測,最終數據由2位醫師達成一致后獲得。

1.6.3 神經功能 在治療前(入院時)和治療后(治療14天后),對患者的神經功能以美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)來評估[7],項目主要包括意識、肢體共濟運動、凝視、上下肢運動、面癱、語言等共11項內容,分值0～42分,由具有5年以上的主治醫師進行評估,分值越小則神經功能越好。

1.6.4 意識情況 在治療前(入院時)和治療后(治療14d后),對患者的意識情況運用格拉斯哥昏迷指數(glasgow coma scale,GCS)進行評估[8],包括語言反應(1～5分)、肢體運動(1～6分)、睜眼反應(1～4)分,總分3～15分,8分及以下為昏迷,9～11分中度意識障礙,12～14分輕度意識障礙,15分意識清晰,由同一主治醫師向患者分別發出3項相同的指令,觀察患者的意識表現進行評分。

1.6.5 血栓彈力圖 在治療前(入院時)和治療后(治療14天后),患者在血液檢驗科進行晨起空腹靜脈血標本采集,在凝血分析儀(鴻恩H1203型)上進行血栓彈力圖分析,記錄凝血反應時間-R值,血凝塊形成速率K值,最大振幅-MA值,全部數據由同組檢驗科醫師進行雙盲法檢測,數據不一致時以協商后統一數據為準,檢測完成后將數據統一導出。

1.6.6 血清理化指標 在治療前(入院時)和治療后(治療14天后),患者在血液檢驗科進行晨起空腹靜脈血標本采集,經離心處理后保留上層清液,放入-70℃的冰箱中保存,由3年以上檢驗經驗的醫師進行血清學檢測,在酶標儀(美國Awareness 4700型)上采用酶聯免疫吸附實驗測定血清中腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、1-磷酸鞘氨醇(sphingosine-1-phosphate,S1P)、能量平衡相關蛋白(Adropin)的水平,試劑盒由上海信裕生物公司生產,檢驗完成后由同一統計醫師從數據庫導出進行數據分析。

1.6.7 預后情況 在治療14天后的第2天,對患者的預后情況運用格拉斯哥昏迷指數(Glasgow outcome scale,GOS)進行評估[9],分為死亡記為1分,植物生存最小反應記2分,重度殘疾,需照料記3分,輕度殘疾可獨立生活記4分,正常生活輕度缺陷記5分,醫師根據患者經規范治療后的恢復情況進行評估,詢問患者相同的內容,由2位醫師進行評估,意見不一致時協商確定最后評分。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 中醫療效比較

治療14天后,治療組的總有效率為92.59%,對照組為77.78%,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組出血性中風患者臨床療效對比(例)

2.2 血腫體積比較

治療前兩組的血腫體積無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的血腫體積均顯著降低,治療組的血腫體積低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組出血性中風患者的血腫體積比較

2.3 NIHSS、GCS評分比較

治療前兩組的NIHSS、GCS無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的NIHSS低于治療前,GCS高于治療前(P<0.05);治療組治療后的NIHSS低于對照組,GCS高于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組出血性中風患者的NIHSS、GCS評分比較分)

2.4 血栓彈力圖比較

治療前兩組的R值、K值、MA值無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的R值、K值高于治療前,MA值低于治療前(P<0.05);治療組治療后的R值、K值高于治療前,MA值低于治療前,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組出血性中風患者的R值、K值、MA值比較

2.5 血清理化指標比較

治療前兩組的TNF-α、SIP、Adropin無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的TNF-α、SIP、Adropin低于治療前(P<0.05);治療組治療后的TNF-α、SIP、Adropin低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組出血性中風患者的TNF-α、SIP、Adropin比較

2.6 GOS評分比較

治療組治療后的GOS評分明顯優于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表6。

表6 兩組出血性中風患者的GOS評分比較例(%)]

3 討論

出血性中風的發病迅猛,病情進展快,腦出血急性期是病程中最兇險的階段,是治療的關鍵時期,與患者的預后密切相關[10]。出血性中風急性期除腦出血本身的癥狀外,還伴有胃腸功能障礙,約有一半以上的患者伴有腑氣不通之證,進一步加重出血性中風急性期的治療難度[11]。筆者認為,出血性中風急性期的根本病機為痰熱腑實,主要特點為痰熱內盛,腑氣不通,患者中風后氣機紊亂,腑氣不通而便秘;或熱盛灼津,腸燥便秘[12]。急性期多陽火亢盛,煉液成痰,痰瘀互結,導致胃腸燥結,腑氣不通;加之長期臥床、飲食失養,氣機呆鈍,腑實壅阻更盛,加重火盛陽亢之勢,痰濁上逆,蒙蔽清竅;加之氣血運行不暢,臟腑失養,邪盛壅阻,上擾清竅;肺與腸相表里,陽明燥結,肺失肅降,痰熱壅肺;形成上有風痰瘀火,下有陽明燥結,病機復雜多變,中醫當以通腑泄熱為主要治療手段[13]。

本研究選用麝牛醒腦湯治療,以麝香、牛黃作為君藥,牛黃能豁痰清竅、清熱解毒、息風止痙;麝香能醒腦開竅、清心通脈。以大黃、天竺黃、膽南星作為臣藥,大黃能涼血解毒,泄熱通便,利尿退黃,消腫止血;天竺黃能清熱化痰;膽南星能息風止痙,祛痰。黃芩、黃連、梔子、郁金、鉤藤、珍珠粉用作佐藥。黃連、黃芩能清上焦之火;梔子能解心肺邪熱;郁金能清心解郁,行氣活血;鉤藤能息風定驚,清熱平肝;珍珠粉能安神定驚。冰片用作使藥,能醒神開竅,引藥入腦。 全方合用,共同發揮通腑泄熱,清熱解毒,祛痰通便,息風止痙,清心解郁的功效,全方通能泄熱降火,排污泄濁,降濁升清,逆轉肝陽暴漲之勢,還能調理氣機,恢復六腑生理功能,平息炫動之風,祛除毒邪,標本兼治。同時本研究選取足三里、內關及水溝作為主穴并隨癥配穴,共同發揮醒腦開竅,疏經通絡,補肝益腎之效,還能寧心安神,泄熱啟閉,疏通經絡;現代研究表明,針刺還能改善腦血流動力學水平,促進腦血液循環恢復,顯著改善病灶缺血缺氧狀態[14]。

本研究結果顯示,治療組在聯合麝牛醒腦湯鼻飼與針刺治療后,總有效率明顯高于單純常規基礎治療的患者,且治療后NIHSS低于對照組,GCS高于對照組。結果提示,麝牛醒腦湯鼻飼聯合針刺能提高出血性中風急性期常規基礎治療的療效,進一步改善患者的神經功能,減輕昏迷狀態。

血栓彈力圖能有效客觀觀察出血性中風患者腦部血流狀態,評估血液高凝情況,指導臨床用藥[15]。本研究結果顯示,治療組治療后的R值、K值高于治療前,MA值低于治療前。結果表明,麝牛醒腦湯鼻飼聯合針刺能進一步改善出血性中風急性期患者的腦組織血液循環,提高腦血流灌注量,減輕血液高凝狀態。

SIP是中膜磷脂類代謝產物,參與巨噬細胞活化、免疫損傷、內皮功能障礙等多種病理進程,可促進動脈粥樣硬化形成,與血管內皮損傷程度呈正相關[16]。Adropin為分泌性蛋白,能改善血管內皮功能障礙,提高血管內皮細胞功能,促進新生血管形成及組織修復[17]。TNF-α是典型炎癥因子,由大多數炎癥細胞分泌,能介導多種炎癥介質的分泌,加重局部炎癥損傷[18]。本研究結果發現,治療組治療后的TNF-α、SIP、Adropin低于對照組。結果提示,麝牛醒腦湯鼻飼聯合針刺能通過減輕炎癥反應,改善血管內皮功能,阻止動脈粥樣硬化形成等機制發揮治療出血性中風急性期的療效,具體機制有待進一步研究探討。本研究還發現,治療組治療后的GOS評分明顯優于對照組。結果表明,麝牛醒腦湯鼻飼聯合針刺能進一步改善出血性中風急性期患者的預后。

綜上所述,麝牛醒腦湯鼻飼聯合針刺有助于提高出血性中風急性期痰熱腑實證的療效,降低腦水腫體積,改善患者神經功能和預后,可能與減輕血管內皮炎癥損傷有關。