不同病程2型糖尿病患者舌象的相關(guān)因素研究

楊睿博 張艷 羅文軒 陳宇 姜碧瑤 葉晨 王宇琦 蔡盧琪 肖永華

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是我國(guó)主要的糖尿病類(lèi)型。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)18歲及以上人群T2DM患病率達(dá)到11.2%,已成為全球T2DM人數(shù)最多的國(guó)家[1]。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)血糖及防治T2DM并發(fā)癥方面療效確切[2-3]。舌診是中醫(yī)的特色診法。隨著對(duì)中醫(yī)藥診治T2DM研究的深入及舌診客觀(guān)化技術(shù)的發(fā)展,T2DM的舌象研究更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[4]。本研究通過(guò)應(yīng)用專(zhuān)家程度賦值法及RGB顏色模型兩種方法,將中醫(yī)師主觀(guān)評(píng)測(cè)與計(jì)算機(jī)軟件客觀(guān)測(cè)定相結(jié)合,對(duì)不同病程T2DM患者舌象特征進(jìn)行量化分析,探索不同病程T2DM患者舌象與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性,并對(duì)不同病程T2DM的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行深入分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究病例采集時(shí)間為2019年12月至2021年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院住院的T2DM患者,共計(jì)300例。其中,男性152例(50.67%),女性148例(49.33%),年齡24-89歲,平均年齡(59.94±13.14)歲,平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)為25.92 kg/m2。按照病程長(zhǎng)短將所有患者分3組:病程≤5年者記為短病程組,共100例(33.33%);5年<病程≤15年者記為中病程組,共98例(32.67%);病程>15年者記為長(zhǎng)病程組,共102例(34%)。

對(duì)3組患者的一般資料進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)3組患者性別和BMI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);年齡和并發(fā)癥種類(lèi)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),具體表現(xiàn)為病程越長(zhǎng)的T2DM患者年齡越大,并發(fā)癥種類(lèi)越多,與臨床實(shí)際相符。

對(duì)3組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)3組間腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)、尿素(Urea)、肌酐(creatinine,Cr)、視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein,RBP)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。靜脈血糖、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白(haemoglobin A1c,HbA1C)、尿酸(uric acid,UA)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。具體表現(xiàn)為,長(zhǎng)病程組的Urea、Cr、RBP、HCY大于短病程組,GFR小于短病程組;長(zhǎng)病程組Urea、Cr、HCY大于中病程組,GFR小于中病程組;中病程組的GFR小于短病程組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿(mǎn)足2020年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中推薦的世界衛(wèi)生組織(1999年)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(2)年齡在18～85歲之間;(3)能夠按要求配合完成舌象拍攝;(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)妊娠或哺乳期的婦女;(2)患有精神疾病、神志昏迷、使用呼吸機(jī)、鼻飼等無(wú)法完成伸舌拍攝者;(3)存在心、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤者;(4)近1月內(nèi)有T2DM酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或合并感染者;(5)存在藥物、食物染苔者。

1.4 舌象采集

患者取坐位,將面部置于TDF-1舌象采集設(shè)備的面罩內(nèi)(相機(jī)型號(hào)為NIKON 1 J5,內(nèi)設(shè)固定光源),前額及頦部充分貼合面罩邊緣,盡量張口,自然伸舌,舌體放松,舌面展平,舌尖略向下,以充分暴露舌體,并保持姿勢(shì)2～3秒。研究者經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后,按照統(tǒng)一方法進(jìn)行拍攝。

1.5 舌象特征量化方法

參照《中醫(yī)診斷學(xué)》將舌象特征分為舌神、舌紅、舌紫、舌暗、舌老嫩、舌薄、舌大、齒痕、點(diǎn)刺、裂紋、瘀斑、剝苔、津液、苔黃、苔厚、苔膩16個(gè)維度[5]。具體量化方法如下:

1.5.1 專(zhuān)家程度賦值法 由2位副高職稱(chēng)以上中醫(yī)專(zhuān)家對(duì)拍攝的舌象照片進(jìn)行評(píng)分,具體包括:舌神、舌質(zhì)老嫩、舌體厚薄、舌體大小、齒痕、點(diǎn)刺、裂紋、瘀斑、剝苔、津液、苔厚、苔膩等舌質(zhì)、苔質(zhì)特征。評(píng)分方式借鑒評(píng)價(jià)疼痛程度的數(shù)字等級(jí)評(píng)分法:0表示無(wú)此特點(diǎn),1～3表示輕度呈現(xiàn)該特點(diǎn),4～6表示中度呈現(xiàn)該特點(diǎn),7～10為重度呈現(xiàn)該特點(diǎn)。取2位專(zhuān)家評(píng)分的平均值作為最終評(píng)分結(jié)果。

1.5.2 色度學(xué)RGB色彩模式 對(duì)舌象的舌色、苔色特征進(jìn)行測(cè)定。具體包括:以R+G+B值對(duì)舌暗度進(jìn)行量化,以R/(R+G+B)的值對(duì)舌紅度進(jìn)行量化,以G/(R+G+B)值對(duì)舌紫度進(jìn)行量化,以B/(R+G+B)值對(duì)舌苔的黃度進(jìn)行量化。將舌象圖片導(dǎo)入Adobe Photoshop CC 2019圖像處理軟件中,在中醫(yī)專(zhuān)家指導(dǎo)下于舌體上選取可代表舌色或苔色的點(diǎn)若干,測(cè)定RGB色彩模式下的各點(diǎn)色度值的平均值,作為舌象圖像中舌色或苔色的量化數(shù)值。

1.6 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

在患者舌象拍攝前后1周內(nèi)完成相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè),具體包括:空腹血糖、HbA1C、TC、TG、HDL-C、LDL-C、GFR、Urea、Cr、UA、RBP、HCY等。患者舌象拍攝當(dāng)日,測(cè)定患者指尖血糖,分別記錄其空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖(血糖儀型號(hào):Glupad-878,北京華益精點(diǎn)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))。

1.7 數(shù)據(jù)分析

1.7.1 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料如舌質(zhì)、舌苔評(píng)分以頻數(shù)及百分比描述,采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料且不符合正態(tài)分布者,如舌色、苔色參數(shù)以中位數(shù)(25%四分位數(shù),75%四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示。在本研究中舌質(zhì)、舌苔評(píng)分符合正態(tài)分布,但不具有方差齊性者、舌色、苔色參數(shù)為非正態(tài)分布數(shù)據(jù),均采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析、多元線(xiàn)性回歸,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.7.2 熱圖可視化分析 使用Origin 2022軟件繪制不同病程舌象與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性熱圖。

2 結(jié)果

2.1 不同病程T2DM患者的舌質(zhì)、苔質(zhì)特征

3組不同病程T2DM患者的舌質(zhì)、苔質(zhì)評(píng)分見(jiàn)表1,均為專(zhuān)家賦值法進(jìn)行的主觀(guān)評(píng)分結(jié)果。舌神、老嫩、點(diǎn)刺、苔厚、苔膩5個(gè)指標(biāo)的評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較顯示,長(zhǎng)病程組舌神、點(diǎn)刺評(píng)分低于短病程組,舌老嫩、苔厚、苔膩評(píng)分高于短病程組;長(zhǎng)病程組舌神評(píng)分低于中病程組,舌老嫩評(píng)分高于中病程組。

表1 不同病程T2DM患者舌質(zhì)、苔質(zhì)評(píng)分比較[M(P25,P75),分]

2.2 不同病程T2DM患者的舌色、苔色特征

3組不同病程T2DM患者的舌色、苔色參數(shù)見(jiàn)表2,均為舌色分析軟件的客觀(guān)測(cè)定結(jié)果。舌G/(R+G+B)、苔B/(R+G+B)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。再對(duì)舌色、苔色參數(shù)進(jìn)行不同組間兩兩比較,發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)病程組的舌G/(R+G+B)值大于短病程組,長(zhǎng)病程組的苔B/(R+G+B)值小于短病程組,中病程組的苔B/(R+G+B)值小于短病程組。

表2 不同病程T2DM患者舌色、苔色參數(shù)比較[M(P25,P75)]

2.3 三組T2DM患者舌象特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

分析3組T2DM患者舌質(zhì)、苔質(zhì)評(píng)分及舌色、苔色參數(shù)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性,其中相關(guān)性較強(qiáng)的有:短病程組中,舌神與GFR呈正相關(guān),舌老嫩與GFR呈負(fù)相關(guān);中病程組中,舌神與GFR呈正相關(guān),與Urea呈負(fù)相關(guān),舌老嫩與GFR呈負(fù)相關(guān),苔厚、苔膩與LDL-C呈正相關(guān),舌G/(R+G+B)與BMI呈負(fù)相關(guān);長(zhǎng)病程組中,剝苔與餐后2小時(shí)血糖呈正相關(guān)。見(jiàn)圖1。

注:圖A～圖C分別為短病程組、中病程組、長(zhǎng)病程組舌象特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性熱圖。本熱圖不僅展示了舌象特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性,也展示了舌象特征之間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性。以圖中藍(lán)色的虛線(xiàn)為分界線(xiàn),相關(guān)系數(shù)矩陣熱圖可以分為三個(gè)象限:左上角展示舌象特征之間的相關(guān)性,右下角展示實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性,左下角展示舌象特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性。spearman相關(guān)系數(shù)值r介于-1和+1之間。相關(guān)系數(shù)r以顏色表示:r>0表示正相關(guān),以紅色表示;r<0表示負(fù)相關(guān),以藍(lán)色表示。顏色越深表示相關(guān)性越強(qiáng)。p值反映相關(guān)性的顯著水平,p值<0.05以*表示,p值<0.01以**表示。

在上述舌象特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性研究的基礎(chǔ)上,以3組T2DM患者不同舌質(zhì)、苔質(zhì)評(píng)分及舌色、苔色參數(shù)為因變量,以與舌象特征具有相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為自變量,進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析,見(jiàn)表3～表5。結(jié)果顯示,短病程組中,GFR、LDL-C對(duì)舌神有顯著性影響關(guān)系,HCY對(duì)齒痕有顯著性影響關(guān)系,BMI、UA對(duì)瘀斑有顯著性影響關(guān)系,UA對(duì)舌R/(R+G+B)有顯著性影響關(guān)系;中病程組中,HCY對(duì)舌神有顯著性影響關(guān)系,靜脈血糖對(duì)舌老嫩有顯著性影響關(guān)系,BMI對(duì)舌R+G+B有顯著性影響關(guān)系,BMI、Urea對(duì)舌G/(R+G+B)有顯著性影響關(guān)系;長(zhǎng)病程組中,GFR對(duì)點(diǎn)刺有顯著性影響關(guān)系,BMI對(duì)裂紋有顯著性影響關(guān)系,餐后2小時(shí)血糖對(duì)剝苔有顯著性影響關(guān)系,空腹血糖對(duì)舌R+G+B有顯著性影響關(guān)系,餐后2小時(shí)血糖對(duì)舌G/(R+G+B)有顯著性影響關(guān)系,TG對(duì)苔R+G+B有顯著性影響關(guān)系(P<0.05)。

表3 短病程組患者舌象特征影響因素多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

表4 中病程組患者舌象特征影響因素多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

表5 長(zhǎng)病程組患者舌象特征影響因素多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究利用固定光源舌象儀標(biāo)準(zhǔn)化采集舌象信息,并運(yùn)用較為成熟、應(yīng)用廣泛的RGB色彩模型對(duì)舌色和苔色進(jìn)行測(cè)定[6]。RGB色彩模型大多通過(guò)數(shù)碼攝像機(jī)采集舌象數(shù)據(jù),無(wú)需轉(zhuǎn)換即可直接進(jìn)行分析[7],具有準(zhǔn)確快捷的優(yōu)點(diǎn)。如段佳薺等[8]利用RGB、HSV顏色模型結(jié)合舌象分區(qū)模型對(duì)肝胃不和證和脾胃虛弱證脾胃系患者的舌象特征進(jìn)行分析,一定程度上提高了舌象診斷的準(zhǔn)確性及證候辨識(shí)的參照性。

針對(duì)舌質(zhì)、苔質(zhì)的客觀(guān)化研究,盡管業(yè)內(nèi)有些研究思路,但近年來(lái)沒(méi)有明顯突破[9]。因此,本研究引入中醫(yī)臨床專(zhuān)家人工判讀并賦值量化方法,一方面充分展現(xiàn)中醫(yī)專(zhuān)家診療經(jīng)驗(yàn),另一方面盡量減少主觀(guān)性對(duì)于舌象研究的影響。本團(tuán)隊(duì)前期應(yīng)用類(lèi)似方法對(duì)透析患者的16項(xiàng)舌象指標(biāo)如舌神、舌色、舌形和齒痕等進(jìn)行量化,發(fā)現(xiàn)瘀血舌伴齒痕可作為透析患者并發(fā)心衰的參考[10]。

在本研究中,RGB色彩模型與專(zhuān)家賦值評(píng)分可相互印證。如舌R+G+B與舌老嫩的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且呈負(fù)相關(guān),提示舌色越暗則舌質(zhì)越蒼老,舌色越淺淡則舌質(zhì)越嬌嫩,與臨床實(shí)際相符[5]。說(shuō)明將專(zhuān)家主觀(guān)賦值法與計(jì)算機(jī)客觀(guān)測(cè)量法相結(jié)合,既能最大限度保留、融合中醫(yī)醫(yī)師寶貴的舌診經(jīng)驗(yàn)和臨床直感,又能體現(xiàn)和提升中醫(yī)舌診研究的客觀(guān)性、可重復(fù)性和科學(xué)性,值得進(jìn)一步探索。

3.1 不同病程T2DM患者的舌象差異

T2DM患者隨病程延長(zhǎng)胰島β細(xì)胞功能逐漸下降,胰島素釋放減少,并發(fā)癥的患病率和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加[1, 11]。研究表明T2DM患者的舌象特征也會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)而發(fā)生變化[12-13]。本研究對(duì)三組舌象進(jìn)行比較分析,發(fā)現(xiàn)T2DM患者的舌象以短病程組與長(zhǎng)病程組之間差異較大。病程長(zhǎng)的長(zhǎng)病程組與病程短的短病程組患者相比,舌神評(píng)分降低,舌上點(diǎn)刺減少,舌紫程度降低,舌質(zhì)更老,舌苔更趨黃、厚、膩。具體分析如下:

(1)長(zhǎng)病程組較短病程組患者舌神評(píng)分降低,且舌質(zhì)更老。舌神是整體神氣表現(xiàn)的一部分。曹炳章《辨舌指南》謂“榮者謂有神。神也者,靈動(dòng)精爽,紅活鮮明,得之則生,失之則死”,表明舌神是評(píng)價(jià)疾病預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)。舌質(zhì)老嫩是疾病虛實(shí)的標(biāo)志之一。《辨舌指南》:“凡舌質(zhì)堅(jiān)斂而蒼老,不論苔色白、黃、灰、黑,病多屬實(shí);舌質(zhì)浮胖兼嬌嫩,不拘苔色灰、黑、黃、白,病多屬實(shí)。”長(zhǎng)病程組T2DM患者舌神減少、舌質(zhì)更老,說(shuō)明隨著T2DM病程的延長(zhǎng),患者的精、氣、神日漸衰少,病情逐漸加重,預(yù)后轉(zhuǎn)差;各種病理因素逐漸增多,即中醫(yī)的標(biāo)實(shí)證逐漸增加,與臨床實(shí)際相符。

(2)長(zhǎng)病程組較短病程組患者舌上點(diǎn)刺減少,舌苔更趨黃、厚、膩。點(diǎn)刺舌主臟腑內(nèi)熱,黃厚膩苔多主濕熱、痰濕內(nèi)蘊(yùn)。長(zhǎng)病程組T2DM患者點(diǎn)刺減少,舌苔更趨黃、厚、膩。表明T2DM隨著病程延長(zhǎng),火熱的病理因素減少,濕熱、痰熱等病理因素增加,即“熱”是消渴病發(fā)病的始動(dòng)因素,隨著病程延長(zhǎng),內(nèi)熱耗氣傷陰,逐漸形成痰濕等病理產(chǎn)物[14-15]。

(3)長(zhǎng)病程組較短病程組患者舌紫程度降低。紫舌的多由血行瘀滯所致,究其成因有寒、熱、虛、氣滯、痰食、濕郁等不同。有學(xué)者認(rèn)為血瘀即是T2DM的發(fā)病因素,又是其病理產(chǎn)物,貫穿T2DM病始終[16]。本研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)病程組患者舌紫程度降低,與久病多瘀的常規(guī)認(rèn)識(shí)有所不同。考慮其原因,長(zhǎng)病程組T2DM患者病程較長(zhǎng)且并發(fā)癥增多,臟腑虧虛更加明顯。如長(zhǎng)病程組T2DM腎病等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于短病程組(P<0.05)。《靈樞·五變》曰:“五臟皆柔弱者,善病消癉。”多項(xiàng)研究也表明稟賦不足、五臟虛損是T2DM腎病發(fā)生的根本[17],其病機(jī)或?yàn)殛?yáng)氣虛衰,或?yàn)殛庩?yáng)兩虛,兼有氣血運(yùn)行不暢,血脈瘀滯,故舌象表現(xiàn)為淡紫。病程較短的T2DM患者多由氣滯、熱盛等實(shí)邪所致,故舌象表現(xiàn)為紫暗[18]。

3.2 不同病程T2DM患者舌象與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

隨著T2DM病程的延長(zhǎng),患者糖脂代謝紊亂進(jìn)一步加重,大血管、微血管受損并危及各種靶器官,相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也會(huì)發(fā)生變化。如馬廣蕊等[19]發(fā)現(xiàn)T2DM患者血清超敏C反應(yīng)蛋白水平隨病程的延長(zhǎng)而升高,且與糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。同時(shí),本團(tuán)隊(duì)前期研究已證實(shí)T2DM患者舌象特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在一定的相關(guān)性[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn),不同病程T2DM患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要與舌神、紫暗舌、瘀斑舌的相關(guān)性最為顯著。具體分析如下:

3.2.1 舌神與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 結(jié)果顯示,短病程組舌神與GFR呈正相關(guān),中病程組舌神與HCY呈負(fù)相關(guān),長(zhǎng)病程組舌神與腎功能指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)性。GFR與HCY均是反映腎功能的重要指標(biāo),說(shuō)明短病程組與中病程組T2DM患者的舌神主要受到腎臟功能的影響,且腎臟功能越差,舌神評(píng)分越低。

本研究中短病程組、中病程組T2DM患者GFR中位數(shù)分別是103 mL/min、94.17 mL/min,較正常值輕度下降,提示腎臟病變相對(duì)較輕;長(zhǎng)病程組T2DM患者GFR中位數(shù)是75.23 mL/min,較短病程組明顯下降,三組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明病程是糖尿病患者腎功受損的主要影響因素之一,且病程與GFR呈負(fù)相關(guān)[20-21]。長(zhǎng)病程組舌神與GFR、HCY等腎功能指標(biāo)與無(wú)相關(guān)性,考慮隨病程延長(zhǎng)、病情加重,病理因素更加復(fù)雜,導(dǎo)致舌神與單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性下降,此階段舌神受到諸多因素的共同影響。

此外,三組T2DM患者的舌神評(píng)分與舌紅、舌紫、舌老嫩、舌薄、裂紋、瘀斑、苔厚、苔膩等客觀(guān)化參數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明舌神是舌象多種特征的綜合體現(xiàn),反映人體整體的氣血津液盈虧和臟腑盛衰。因此,舌神評(píng)分有可能作為T(mén)2DM患者腎臟功能的參考指標(biāo)。

3.2.2 紫暗舌、瘀斑舌與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 紫暗舌與瘀斑舌都是氣血瘀滯的表現(xiàn)。區(qū)別在于,全舌紫暗,多為全身性血行瘀滯;瘀斑多為瘀血阻滯于局部所致[5]。祝諶予首先提出了T2DM血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn):面色青黑、上下肢痛、心前區(qū)痛、半身不遂、月經(jīng)血塊多、舌黯有瘀斑、舌下靜脈青紫或怒張。現(xiàn)代研究也表明,紫暗舌與微循環(huán)障礙的關(guān)系密切[22]。

短病程組T2DM患者的瘀斑評(píng)分與BMI成正相關(guān),中病程組T2DM患者的舌紫暗程度與BMI呈正相關(guān),而長(zhǎng)病程組T2DM患者舌紫暗、瘀斑與BMI無(wú)相關(guān)性。BMI是常用的肥胖評(píng)價(jià)指標(biāo),是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。本研究中的三組T2DM患者大多為超重或肥胖狀態(tài),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。有研究表明,T2DM超重肥胖患者更易兼夾血瘀證,從而增加發(fā)生血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。T2DM超重肥胖患者,無(wú)論病機(jī)為津虧、內(nèi)熱還是虛損,皆可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,化熱傷血,形成血瘀[24]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析,病理產(chǎn)物過(guò)多增強(qiáng)了血小板黏附和聚集的功能,改變了正常的血液流變學(xué),為糖脂代謝紊亂提供了相應(yīng)的微環(huán)境[25]。這說(shuō)明血瘀是T2DM患者超重肥胖的重要病機(jī),隨著病程延長(zhǎng),血瘀逐漸加重,由局部發(fā)展到全身。長(zhǎng)病程組T2DM患者BMI與舌紫暗、瘀斑無(wú)相關(guān)性,可能與T2DM后期,各種病理因素錯(cuò)綜復(fù)雜,舌象的影響因素較多所致。

長(zhǎng)病程組T2DM患者舌紫暗程度與血糖水平呈正相關(guān)。即病程較長(zhǎng)的T2DM患者,隨著血瘀加重,血糖控制情況也越差。有研究發(fā)現(xiàn),血瘀可導(dǎo)致胰島素抵抗,胰島功能與T2DM血瘀證的證型積分呈負(fù)相關(guān),血瘀證組與非血瘀證組比較,胰島功能較低[26-27]。已有研究表明,T2DM病程延長(zhǎng),胰島β細(xì)胞功能逐漸減退,是老年T2DM患者血糖波動(dòng)增加的重要影響因素[28]。因此,對(duì)于病程較長(zhǎng)的T2DM患者,舌紫暗程度或許可作為反映血糖控制情況的參考指標(biāo)。

本研究存在的一些不足。如三組T2DM患者的LDL-C隨著病程延長(zhǎng)而逐漸降低,與T2DM隨著病程延長(zhǎng),血脂紊亂加重的臨床實(shí)際不符[29]。可能由于一方面本研究T2DM病例數(shù)量有限;另一方面所有患者均來(lái)自同一家醫(yī)院的內(nèi)分泌病房,入選患者綜合情況存在一定的偏態(tài)分布。同時(shí),專(zhuān)家主觀(guān)賦值法選取患者舌象單點(diǎn)進(jìn)行分析取樣,2位專(zhuān)家對(duì)舌象評(píng)分的內(nèi)部差異,均有可能對(duì)分析結(jié)果的客觀(guān)性造成影響。因此,在后續(xù)研究中可通過(guò)擴(kuò)大樣本量、采取多中心研究以及優(yōu)化舌象特征量化方式等,結(jié)合患者中醫(yī)辨證分型,增加對(duì)照組,進(jìn)一步提高研究的質(zhì)量及可信度。

3.3 思考與展望

舌診是中醫(yī)診病辨證的重要依據(jù)之一,可以反映患者的病情變化和病機(jī)特點(diǎn)。T2DM病程較長(zhǎng),在發(fā)展過(guò)程中中醫(yī)病機(jī)變化復(fù)雜,導(dǎo)致患者舌象在疾病不同階段出現(xiàn)不同特征。本研究通過(guò)將RGB色彩模型與專(zhuān)家賦值評(píng)分相結(jié)合,對(duì)不同病程的T2DM患者的舌象特征進(jìn)行綜合量化分析。發(fā)現(xiàn)不同病程T2DM患者的舌象特征存在差異,其潛在病機(jī)存在明顯不同。同時(shí),初步發(fā)現(xiàn)了不同病程T2DM患者舌神、舌紫暗、瘀斑舌等舌象特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性。因此,通過(guò)客觀(guān)化手段研究T2DM患者的舌象特征不僅有利于我們深入研究T2DM中醫(yī)醫(yī)理內(nèi)涵、充分發(fā)揮中醫(yī)特色診療優(yōu)勢(shì),也為T(mén)2DM的臨床診斷及療效評(píng)價(jià)提供了參考。