基于《靈樞·營衛生會》探討胃絡與胃、三焦的關系

袁靜云，武曉冬，趙楠琦，丁 楠，董國鋒，王 昕，劉清國

（1.北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029；2.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100007）

[關鍵字] 胃絡；胃；三焦；《靈樞》

臟腑絡脈是指經絡系統中由經脈分出的深延于里并與臟腑密切相關的深部絡脈[1]，胃絡是臟腑絡脈中的重要組成部分。胃為五臟六腑之海，氣血生化之源。胃絡分布于胃，在氣血的生化、轉輸過程中起舉足輕重的作用。《靈樞·營衛生會》是闡釋營、衛生成的重要篇章，文中提到營、衛生成與胃、三焦兩個重要臟腑密切相關。筆者依據《靈樞·營衛生會》原文，聯系《黃帝內經》諸篇相關條文，探討胃絡與胃、三焦的關系，及其在營衛生成轉化過程中的作用，討論胃絡為病與胃病和三焦代謝疾病的關系，以期為臨床治療胃病和三焦代謝疾病提供新的思路和角度。

1 胃絡的構成

胃絡是由經脈分出的深延于里、分布在胃及其周圍的深部絡脈，是絡脈體系中臟腑絡脈的重要組成。“經脈為里，支而橫者為絡”。絡脈在循行上沿經布散，縱橫交錯，形成一個遍布全身內外、從大到小、成樹狀或網狀的如環無端、流注不已的循環系統[2]。臟腑之絡是從途經臟腑的經脈別出的絡脈[3]。從各經循行來看，胃絡與足陽明胃經、手太陰肺經、足太陰脾經、手太陽小腸經、足厥陰肝經等均有聯系。

《靈樞·玉版》云：“胃者，水谷氣血之海也。海之所行云氣者，天下也，胃之所出氣血者，經隧也。經隧者，五臟六腑之大絡也。”[4]119張志聰在《黃帝內經素問集注》中云：“胃腑所出之氣血，從胃絡而注于臟腑之大絡。”[5]說明胃絡可協助胃中氣血外布，對全身氣血運行具有重要作用。

2 胃絡、胃與三焦

2.1 胃絡與胃 胃絡分布于胃，其中一個重要功能就是為胃輸布營養精微。經由胃部的經脈發出絡脈分支，越分越細，蔓延至整個胃部。《素問·四時刺逆從論篇》曰：“經滿氣溢，入孫絡受血，皮膚充實。”[6]125《靈樞·脈度》亦云：“故陰脈榮其臟，陽脈榮其腑……其流溢之氣，內溉臟腑，外濡腠理。”[4]52經脈中充盈的氣血，借絡脈、孫絡等分支，灌注至胃，為整個胃腑輸送精微。這些精微為胃提供受納、腐熟水谷的能量，胃中的陽氣、陰液亦全賴胃絡維持基本穩態。

反之，胃中水谷之氣又靠胃絡向外輸布。胃是氣血生化之源，但非氣血生化之所。《靈樞·癰疽》中提到“中焦出氣如露，上注谿谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”[4]166，氣血的生成是由經、絡及多個臟腑協同完成的。胃絡為胃輸布氣血精微，胃才有足夠的動力將受納的水谷腐熟，并將水谷之氣蒸騰入胃絡，完成水谷之氣轉化為營衛津液等各類物質的第一步。按《靈樞·營衛生會》所述，胃絡將從胃傳來的水谷之氣分為三途，分別通于三焦，協助推動各類物質的代謝進程。

2.2 胃絡與三焦 關于三焦的有形與無形，歷代醫家紛紜未定。筆者宗《難經》所言，認為三焦應有名而無形。關于三焦的無形，《吳醫匯講》中的觀點頗有見地。其認為“非曰無形即無其處，正欲指空處，故曰無形也”，而三焦實則是指“胸、膈、腹內三空處也”。《靈樞·營衛生會》以三焦的功能“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”為三焦定論，上、中、下三焦的論述中分別涉及其他臟腑和經脈，若用三焦為空處解釋，這種描述就變得十分合理。胃絡分布于胃，參與水谷之氣向外轉輸過程，《靈樞·營衛生會》詳述三焦所出之處皆在于胃。由此可知，胃絡亦與三焦相關。

2.2.1 胃絡與上焦 胃絡參與胃中水谷之氣向上焦布散的過程。《靈樞·營衛生會》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈，而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明，常與營俱行于陽二十五度，行于陰亦二十五度一周也。故五十度而復大會于手太陰矣。”[4]54這段話沒有直接提到“胃絡”，但有“胃上口”“循太陰之分”等描述。結合上文提到的胃絡構成及其與胃的關系，胃絡和上焦有密切關系。如上文所說，臟腑之絡是由途經臟腑的經脈別出的絡脈構成。手太陰肺經“還循胃口”，其發出的絡脈正好位于胃上口的位置，之后“走腋，循太陰之分而行”的循行，則為胃依靠胃絡聯系上焦再添了佐證。

除此之外，上焦所出之氣也可作為胃依靠胃絡與上焦聯系的判斷依據。《靈樞·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕津液宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也。”[4]135這里所說“三隧”，明顯與“三焦”對應，其中與上焦相應的是“宗氣”。《素問·平人氣象論篇》曰：“胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”[6]34對比“胃之大絡”與《靈樞·經脈》中關于十五絡脈的循行描述，篇章中所說的“虛里”應是“點”概念，是在體內胃部的起點[7]。分布于胃的胃絡是胃中所生之氣向外輸布的必經之途，必是由胃絡向胃之大絡轉輸，才能貫心脈以行氣血。

2.2.2 胃絡與中焦 胃絡參與中焦精微物質轉化，對氣血津液的生成與轉輸具有重要作用。《靈樞·營衛生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣。”[4]55中焦是血生成轉輸的重要部位。關于“血”的生成，《靈樞·邪客》有云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”《靈樞·癰疽》亦曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈，陰陽已張，因息乃行。”[4]166篇章中提到“脈”“孫脈”“絡脈”等，提示血的生成，除了有水谷之氣這一原料之外，“脈”也是重要的參者者，尤其是直接分布于胃的胃絡。

此外，“泌”“蒸”“化”均是需要有能量才能完成的過程，胃絡為胃輸送氣血精微，“泌”“蒸”“化”亦由胃絡提供。胃研磨水谷，胃陽將水谷津液蒸騰至于胃絡，在胃絡中化為精微。其中糟粕部分又經胃絡返回至胃，轉至下焦。精微部分則由胃絡“上注”于肺脈。

2.2.3 胃絡與下焦 糟粕俱下大腸而成下焦，同樣離不開胃絡。《靈樞·營衛生會》載：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下。濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”[4]55下焦的源頭同樣在胃，胃中水谷之氣經胃絡傳于中、上二焦后，剩余的糟粕俱下于大腸而為下焦。“成糟粕”“俱下于大腸”的過程，也伴有經絡中氣血的下行，尤其是胃絡。三焦雖然有上、中、下三焦之分，然溯其根本，實為一焦[8]。《靈樞·陰陽清濁》言：“氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃。”[4]87下焦的形成，與上、中二焦氣機變化有密切關聯。氣有升降，陽氣升浮，濁陰之氣自然潛降。胃絡為胃提供氣血精微和能量，使其能正常受納腐熟水谷，同時胃絡通暢，保證水谷之氣經胃絡至于上、中二焦，順利化為氣血精微，如此，才有胃絡中氣血下行，胃中糟粕俱下大腸，形成下焦。

3 胃絡為病與胃病、三焦代謝疾病

胃絡分布于胃，一方面為胃供給氣血精微，為胃受納、腐熟水谷提供能量；另一方面，胃中的水谷之氣，又經胃絡分三路輸布于三焦，進一步轉化為氣、血、津液、糟粕等，維持周身。因此胃絡為病，既可直接影響胃腑功能，表現出胃部疾病，也可影響氣、血、津液、糟粕等的代謝而表現出各種疾病。筆者將后者統稱為“三焦代謝疾病”。

3.1 胃絡為病與胃病 胃絡為病可引起胃部疾病。《素問·脈要精微論篇》云：“夫脈者，血之府也。”經”和“絡”都是“脈”的次級概念[9]。《黃帝內經》中多個篇章提到切循針刺“盛絡”“血絡”以診治疾病，這說明“絡脈”雖有中醫賦予的含義，但它也是有實體的，至少有一部分可以與現代醫學中的“血管”“脈管”等重合。現代生理解剖學觀察胃黏膜下有大量的血管網，血運充沛，這恰好能與胃絡的結構與功能對應上[10]，可作為觀察“胃絡”的依據。

胃絡病變的初期，可能只是絡色的改變。《靈樞·邪氣藏府病形》言：“正邪之中人也，微，先見于色。”[4]12后期則會出現明顯的絡形異常，甚至破損。臨床內鏡觀察發現，幾乎所有中醫證型的慢性萎縮性胃炎和消化性潰瘍都會出現胃黏膜的變化，或者胃絡顏色、數量或形態的改變[11-12]。在2017年發布的《慢性胃炎中醫診療專家共識意見（2017）》中，胃絡瘀阻作為一項單獨的辨證分型提出，但在微觀辨證中，除胃絡瘀阻證之外，其他各型亦均有不同程度的黏膜或黏膜下血管網顏色、形態的病理性改變[13]。同年發布的《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見》[14]和《慢性非萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見》[15]中亦是如此。從目前研究來看，已有不少醫家從胃絡入手對慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃癌前病變、胃癌等多種胃部疾病進行治療[16-20]，胃絡為病幾乎見于胃病的各個階段。

3.2 胃絡為病與三焦代謝疾病 胃絡為病，導致胃中水谷之氣向三焦輸布異常，還會出現氣、血、津液、糟粕等物質代謝失常，表現出多臟腑或全身病癥。筆者將其統稱為“三焦代謝病”，具體如下。

3.2.1 胃絡為病與上焦病變 胃絡為病會導致水谷之氣上輸不利，出現上焦病變。上焦出氣，胃中水谷之氣經胃絡連于上焦，貫膈，布胸中，進而周養全身。《靈樞·癰疽》云：“上焦出氣，以溫分肉，而養骨節，通腠理。”[4]166《靈樞·邪客》亦言：“五谷入于胃也，其糟粕津液宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”[4]135當胃絡為病，向上焦所出之氣不暢，就會使心肺之氣不足，分肉不溫，骨節不養，腠理不通。《脾胃論·忽肥忽瘦論》曰：“胃虛不能上行，則肺氣無所養，故少氣。”[21]《內外傷辨惑論》亦曰：“蓋胃氣不升，元氣不生，無以滋養心肺，乃不足之證也。”[22]臟腑絡脈是臟腑功能的主要承載者[23]，胃氣上行離不開胃絡功能的正常運行。這里胃虛、胃氣不升，進而導致的一系列上焦病變，實則都是由于胃絡病變所引起。

3.2.2 胃絡為病與中焦病變 中焦是氣血精微生成轉輸的重要部位。胃絡為病，會導致中焦精微轉化異常。如上文所述，胃絡與胃之間發生一系列物質能量變化，使水谷之氣轉為精微，并逐步化為血、津液、糟粕等。當胃絡為病，對胃提供的能量不足時，胃研磨水谷無力，向胃絡蒸騰不利，水谷溜于下焦或者留于胃中，就會出現胃腸疾病。此外，胃絡不暢，原本正常的水谷之氣、津液、血、糟粕，因為無法正常輸布，在胃絡中就會變成病理性的濕邪、痰濁、瘀血、食積。這些病理產物反過來又進一步加重胃絡損傷，引起更深程度的物質代謝障礙。一些水飲病、痰濕疾病均可能與此有關。

3.2.3 胃絡為病與下焦病變 胃絡出現病變，也會引起下焦病變。“水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下”。關于下焦，其中一個主要的功能就是排泄糟粕。下焦起于胃，胃的下行之力是下焦初始形成之力。從腑的功能而言，胃以通降為順。胃絡為胃提供氣血精微，助力胃中糟粕下行。從氣的升降而言，升、降互為作用力與反作用力，胃絡與中、上二焦的交通順暢，氣機升發之力旺盛，其胃的下行之力自然也充足。胃絡為病，則胃能量不足，與上、中二焦連通出現異常，推動糟粕下行之力不夠。下焦的代謝無法順利完成，就會出現二便不調。

三焦，看似分布、功能各有差異，實則是為一體。其所出皆在于胃，與胃絡密切相關。《靈樞·營衛生會》云：“夫血之與氣，異名同類。何謂也？岐伯答曰：營衛者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉。”[4]55血與氣的生成雖有上焦、中焦之分，但其實皆由水谷之氣所化，二者本質為一。《靈樞·決氣》曰：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳。”[4]75這里的一氣，同樣表示為本質相同，即精、氣、津、液、血等皆與水谷之氣有關。因此，胃絡為病，常可出現氣、血、津、液等物質的代謝障礙，表現為水飲病、痰濕病、瘀血病或氣滯病等。此外，三焦包絡多臟，且胃絡作為三焦所出之處，一旦為病，亦可引起多個臟腑病變。《慎齋遺書》云：“治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多。”尋到脾胃，更不能忘了“胃絡”。

4 從胃絡論治胃病和三焦代謝疾病

基于胃絡一方面為胃輸布氣血，保障胃的功能，另一方面，參與營衛生化。此外，胃絡還作為通道，將水谷之氣分“三途”轉輸于上、中、下三焦，是保障人體氣機升降的重要物質和結構基礎。無論是胃病，還是三焦代謝疾病，均可能與胃絡失司有密不可分的關系。胃病或三焦代謝疾病，在某些情況下，是胃絡為病所致的不同癥狀。因此，在治療胃病或三焦代謝疾病時，可考慮從胃絡入手。

絡以通為用，然通絡并非簡單活血。《醫學真傳》云：“通絡之法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，無非通之之法也。”就胃絡而言，它為胃腑輸布氣血營養，同時作為氣血轉化的場所之一，參與氣血精微的轉化，又將水谷精微輸布于三焦，使氣機有升有降。基于胃絡與胃和三焦的關系，現結合具體方藥進行分析。

4.1 以補中益氣湯為例，三方面圍繞胃絡用藥 出現胃或三焦代謝疾病，欲從胃絡考慮，可從以下3個方面著手：胃絡之中氣血是否充足？作為氣血精微轉化之所，其中物質轉化是否順利？胃絡與上、中、下三焦的聯絡是否通暢，上下氣機是否調達？李東垣作為以脾胃立論的一派宗師，在用藥中，除了補益之外，尤其善用風藥[24-25]。其方藥恰完美對應這3個方面問題。

以補中益氣湯為例。黃芪、人參、當歸、炙甘草補益胃絡氣血；陳皮、白術幫助精微轉化；升麻、柴胡等風藥，用藥雖僅僅有兩三分，但恰取其輕升之氣，幫助打開胃絡與上、中二焦的通路，使氣機斡旋，上下通達。

此方在《脾胃論》中雖僅用于飲食勞倦所傷始為熱中，然而由于該方實際上針對了營衛生成運行的關鍵環節，把胃絡與胃、三焦之間的關鍵樞紐打開，故后世予以化裁，廣泛用于外科、婦科以及多種內科疾病的治療[26-27]。

4.2 分清主次，結合胃絡特性，以通為用 從胃絡入手治療胃病或者三焦代謝疾病時，以上3個方面往往應同時考慮，但臨床還應注意根據實際中3個方面的主次輕重，以及胃絡的特點，調整用藥。

4.2.1 補虛通絡 胃絡氣血不足，可適當增加補益氣血的藥物，如當歸、炙甘草、黃芪、黨參等，同時還應注意胃絡氣血不足，可能還會導致胃中虛寒，反過來引起胃絡絀急，使胃絡更加容易阻滯。《素問·舉痛論篇》云：“脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急。”[6]77絡脈遇寒容易發生收緊攣縮，故在補虛通絡時，還要注意配合溫熱藥物的使用。吳云霄等[28]在治療絡虛胃痛時，使用補中益氣湯配合附子理中丸。兩方配合，既補虛又溫陽，治療效果明顯。

4.2.2 化痰、祛瘀、利水以通胃絡 胃絡需將胃中的精微物質轉化輸布到三焦。這些精微物質的轉化一旦受阻或者發生障礙，就有可能成為水飲、痰濕、瘀血等阻滯胃絡。臨床常用的治療藥物有茯苓、貝母、半夏、桃仁、丹參、川芎、蒼術、白術等，如：孫彬應用丹參飲治療胃絡瘀組，臨床顯示效果明顯[29]；還有研究[17]認為痰凝阻胃絡者，宜消痰通絡，可選用天南星、半夏、貝母、白術、茯苓等。

嚴重者還可使用蟲類藥物，如地龍、水蛭等。《臨證指南醫案》言：“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血。飛者升，地行者降。”其又言：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降血無凝著，氣可宣通。與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”蟲類藥物不僅有逐瘀之功，還可走氣宣通。此外，根據其飛或走的特性不同，蟲類藥可引導氣機升降。沈舒文在治療慢性萎縮性胃炎時，常從絡脈入手，多使用全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、九香蟲等[30]。

4.2.3 調整氣機升降以通胃絡 若以胃絡與三焦聯絡不暢，致使氣機上下不利為主，可酌情增加風藥或降氣藥、理氣藥等的使用，以達到通絡目的。在李東垣《脾胃論》中，與風藥有關的詞語就出現了30多次，常用的有升麻、柴胡、羌活、防風、藁本、葛根等。有研究[24]整理分析了這些風藥的使用情況，歸納李東垣使用風藥的核心思路在于，脾胃虛弱、脾胃氣機是否通達、精微物質是否輸布，都會影響脾胃功能。對于這些情況，使用具有升發、開散、氣味相對輕薄、其性輕巧活潑的風藥可幫助溝通、通達一身內外氣機，布散精微物質（包括氣血、清陽等）。且風藥多辛，直達絡脈，恰好與胃絡與胃和三焦關系對應。

5 小結

《靈樞·營衛生會》是闡釋營衛生化的專篇。胃絡、胃與三焦在這一過程中，協同合作，對營衛生成，乃至全身氣血的代謝均有重要作用。尤其理清胃絡在胃、三焦之間所起的作用，對理解中醫氣機升降和氣血津液的生成轉化大有裨益，可幫助后學對一些胃病及三焦代謝疾病病因病機有更深的認識，也可為以后臨床從胃絡論治胃病和三焦代謝疾病提供理論支持與幫助。