急診經皮冠狀動脈介入治療術中冠狀動脈內小劑量重組人尿激酶原聯合替羅非班注射用于高齡急性ST段抬高型心肌梗死患者的有效性和安全性

易 松 張永庚 易祥武 孫 恕 鄒曉榮 謝明團

ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardia infarction,STEMI）是伴有心電圖ST 段抬高的心肌梗死，主要病因是冠狀動脈完全閉塞[1]。近年來，老年人STEMI 的發病率逐漸升高，患病1年內死亡率高達10%[2]。STEMI 是心血管疾病患者病死的主要原因[3]。由于創傷小、局部出血和并發癥少等特點，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）為STEMI 治療的最有效方法。

臨床上，PCI 術中通常會使用溶栓藥物，促進纖維蛋白降解而溶解血栓，靜脈溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑和非特異性溶栓藥，但后者長期使用容易導致全身性纖溶狀態，增加出血發生風險。重組人尿激酶原是一種纖溶酶原激活物，能使纖維蛋白迅速降解，進而使血栓溶解[4]。替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，可通過拮抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體，阻止血小板和纖維蛋白原結合，抑制血小板功能，減少血栓形成，改善心肌缺血[5]。隨著診療技術的不斷發展，多數患者能夠得到及時治療，但老年STEMI 患者仍具有更加復雜的臨床情況、多種并發癥以及較高的心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）發生率。本研究就急診PCI 術中冠狀動脈內小劑量重組人尿激酶原聯合替羅非班注射用于高齡STEMI 患者的有效性和安全性進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年10月宜春市人民醫院心內科收治的年齡大于65 歲的STEMI 患者80 例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組40 例。對照組男17 例，女23 例，年齡65～87 歲，平均（71.38±5.71）歲；試驗組男14 例，女26 例，年齡66～84 歲，平均（69.82±6.25）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準[6]

1）急性心肌損傷；2）急性心肌缺血癥狀；3）胸痛劇烈且持久，使用硝酸甘油也無法緩解；4）心電圖出現持久Q 波或QS 波；5）心肌壞死標志物肌鈣蛋白升高。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）符合STEMI 診斷標準[6]，且經影像學檢查確診；2）簽署了知情同意書；3）具有手術指征；4）發病時間＜12 h。排除標準：1）血液系統疾病；2）其他嚴重心臟疾病；3）嚴重腦卒中。

1.4 治療方法

入院后首先對患者進行血常規、電解質、甲狀腺功能、凝血功能、肝臟功能、心電圖等相關檢查，并給予常規治療：入院時，均緊急口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg；急診PCI 術后第2 天口服阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg/次，2 次/d，持續1年。

對照組行急診PCI 術中冠狀動脈內推注替羅非班（山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20090227，規格：12.5 mg/支）；試驗組行急診PCI 時冠狀動脈內推注替羅非班聯合小劑量重組人尿激酶原（天士力生物醫藥股份有限公司，國藥準字S20110003，規格：50 mg/支）20 mg。

將替羅非班按10 μg/kg 溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml中，開通梗死相關動脈后冠狀動脈內推注10 ml。

1.5 觀察指標

1）TIMI 血流分級：0 級冠狀動脈閉塞；1 級血流滲透但無灌注；2 級有部分灌注，但造影劑充盈與清除速度較慢；3 級完全灌注，造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除[7]。2）無復流：以植入支架后最后14 幀冠狀動脈造影顯示的TIMI 血流分級為0、1 或2 級定義為無復流現象。3）即刻胸痛緩解：術后即刻胸痛緩解≥50%[8]。4）MACE：隨訪調查6個月，觀察患者MACE 終點事件心血管死亡、心肌梗死和卒中發生情況。

1.6 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIMI 血流分級、無復流情況

兩組術后TIMI 血流分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組無復流率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后TIMI 血流分級及無復流情況比較

2.2 即刻胸痛緩解率

試驗組術后即刻胸痛緩解率為90.00%（36/40），高于對照組的72.50%(29/40)，差異有統計學意義（χ2=4.588，P＜0.05）。

2.3 隨訪中MACE 發生率

試驗組術后隨訪中剔除/脫落2 例，對照組術后隨訪中剔除/脫落3 例。試驗組MACE 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪中MACE 發生率比較

3 討論

STEMI 是典型的缺血性胸痛，心電圖具有典型的ST 段抬高[9]，患者會出現嚴重的心絞痛，呈壓榨感、緊縮感、窒息感，或胸憋、胸悶[10]。PCI 包括經皮冠狀動脈成形術、冠狀動脈支架植入術等，是目前臨床治療心肌缺血的主要方法，可有效緩解患者胸部疼痛等癥狀[11]。術后即刻胸痛減輕是證明PCI手術有效的一種手段。本研究中，試驗組術后即刻胸痛緩解率高于對照組，表明PCI 用于治療高齡STEMI 患者效果顯著。

STEMI 是因冠狀動脈斑塊損傷誘發急性閉塞性血栓導致的心血管急危重癥[12]，可通過改善梗死心肌再灌注來解決此問題，目前臨床多應用PCI。但有研究[13-14]顯示無復流現象的發生并不能完全避免，這使得MACE 的發生率明顯升高。因此，在臨床治療時，會在術前服用阿司匹林、替格瑞洛；術中使用小劑量重組人尿激酶原聯合替羅非班注射；術后第2天起口服阿司匹林、替格瑞洛，持續服用1年，以防止術后并發癥情況發生。

重組人尿激酶原是一種纖溶酶原激活劑，可使纖溶酶原轉變為纖溶酶，溶解部分血栓中的纖維蛋白[15]。重組人尿激酶原能直接激活暴露出E 片段的血栓纖維蛋白上的纖溶酶原，使其活性增加500 倍，導致大量纖溶酶產生，高速降解血栓中的纖維蛋白，使得血栓溶解[4]。替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過抑制Ⅱb/Ⅲa 受體活性，進而抑制血小板聚集和血栓形成，改善心功能[16]。本研究結果顯示，試驗組無復流率低于對照組。提示重組人尿激酶原聯合替羅非班可明顯提高血流復流率，減少血栓形成。

PCI 術后仍會因MACE 導致患者預后不良，許多術后難控制因素增加了MACE 的發生，影響了PCI的療效[17]。本研究在術后對兩組患者進行了6 個月的隨訪，試驗組MACE 發生率低于對照組。進一步證明了重組人尿激酶原聯合替羅非班的使用對高齡急性STEMI 患者的安全性，可降低MACE 發生率，提高PCI 的療效。

綜上所述，急診PCI 術中冠狀動脈內小劑量重組人尿激酶原聯合替羅非班注射用于高齡STEMI 患者效果顯著，且安全性較高。