重癥患者身體約束現狀的調查研究

林嬋告 潘燕彬 林小蘭 黃瓊芳

作者簡介：林嬋告，女，本科，主管護師。

*通訊作者：潘燕彬

【摘要】? 目的? ? 了解重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者身體約束的使用現狀，為臨床規范身體約束的實施提供科學依據。方法? ? 采用便利抽樣法對入住深圳市人民醫院綜合ICU的297例患者進行調查。結果? ? ICU患者身體約束的使用率為60.6%；約束組譫妄發生率和非計劃性拔管率高于不約束組，差異有統計學意義（P<0.05）；2組患者在ICU住院時長和ICU費用方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 綜合ICU患者身體約束使用率仍有較大的下降空間；約束可誘發譫妄的發生和增加非計劃性拔管率。醫務人員需進一步規范身體約束的實施，重視身體約束對患者的不良影響，并對其安全性和有效性繼續進行深入探討。

【關鍵詞】? 身體約束； 重癥監護病房； 調查研究

The current status of physical restraint usage in intensive care unit patients

Lin Changao，Pan Yanbin，Lin Xiaolan，Huang Qiongfang.The Shenzhen People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518020

【Abstract】? Objective? ? To examine the current status of physical restraint usage in intensive care uni（ICU） patients， so as to provide scientific basis for the clinical implementation of physical restraint. Methods? ? A total of 297 ICU patients were recruited by convenience sampling method. Results? ? About 60.6% of the ICU patients received physical restraints. The incidence of delirium and unplanned extubation rate was higher in restrained group than the non-restrained group（P<0.05）. There was no significant difference between two groups in ICU length and costs（P>0.05）. Conclusion? ? There is still a large decline in the rate of physical restraint in ICU patients. In addition， physical restraint can increase the rate of delirium and unplanned extubation. Medical staff not only need to further regulate the implementation of physical restraint， but also to pay attention to the adverse effects of restraint. The safety and effectiveness of the restraint still need to be further explored.

【Key words】? ?Physical restraint； Intensive care unit； Investigation and research

中圖分類號：R473.5? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）30-0007-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.003

約束包括身體約束和化學約束，通常所說的約束是指身體約束。身體約束作為ICU常用的保護性措施，在維護患者安全和防止醫療干擾的同時，亦給患者的身體和心理帶來了一定的影響[1- 2]。近年來，越來越多的研究聚焦在約束指標的確立和約束工具的改良上，以期保障患者安全和減少約束的并發癥。我國關于ICU患者身體約束使用情況的調查研究較少，約束對患者臨床結局的影響亦少見報道。本研究對深圳市人民醫院ICU患者身體約束的使用情況進行了調研，旨在為臨床規范身體約束的實施提供科學依據。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 采用便利抽樣法，選取在ICU進行治療的297例患者作為研究對象，其中男性184例，女性113例。納入標準：年齡≥18歲；ICU治療時間≥24 h；患者及家屬知情同意。排除標準：患者有精神疾病或有精神疾病史；正在參與其他研究項目的患者。在ICU期間使用身體約束1次及以上者為約束組，沒有約束者為非約束組。

1.2? ? 研究工具? ? ?包括以下4項。

1.2.1? ? 干預治療方案（treatment interference

protocol，TIP）? ? TIP為身體約束的適用性評估工具，分為3個等級，其中等級1包括4個二級指標；等級2為非威脅生命的設備或治療，包括10個二級指標；等級3為威脅生命的設備或治療，包括14個二級指標。量表的各條目內容效度指數為0.8～1.0，總內容效度指數為0.972，評定者間信度Kappa值為0.900。

1.2.2? ? ICU患者意識模糊評估量表（CAM-ICU）? ? 本研究采用CAM-ICU評估患者是否存在譫妄， 評估內容包括4個方面：（1） 意識狀態的急性改變或反復波動；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識水平改變。當（1）和（2）均為陽性，同時合并（3）或者（4）陽性時，即可認為譫妄存在。

1.2.3? ? Richmond躁動鎮靜評分（richmond agitation Sedation scale，RASS）? ? RASS評分量表為10分制，范圍為-5～+4分，分別代表昏迷、重度鎮靜、中度鎮靜、輕度鎮靜、嗜睡、清醒平靜、不安焦慮、躁動焦慮、非常躁動、有攻擊性的10種狀態。

1.2.4? ? 急性生理慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）? ? APACHEⅡ評分主要包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3部分，總分0～71分，分值越高，患者病情越重。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）身體約束率。住院患者身體約束率=同期住院患者身體約束日數/統計周期內住院患者人日數。每位患者每天約束1次或1次以上計1人日數，約束一個部位或同時約束多個部位亦均計為1人日數[3]。（2）譫妄發生率。譫妄發生率為觀察時間內研究對象譫妄陽性例數占總觀察對象的比例。（3）非計劃性拔管率。非計劃性拔管率為觀察時間內發生非計劃拔管的患者數占同期觀察對象總數的比例。

1.4? ? 資料收集? ? 研究對象資料收集分3部分。第1部分為患者一般資料，包括年齡、性別、疾病診斷、是否使用機械通氣、 入ICU 24 h內APACHEⅡ評分等。第2部分為患者身體約束情況，包括是否使用身體約束、約束時長、約束次數、約束工具、約束部位等，由經過統一培訓的管床護士進行填寫；實施身體約束的患者， 每2 h醫護人員協助患者更換體位和松解約束帶至少5 min并記錄約束部位局部皮膚狀況、末梢循環和活動能力，每 8 h重新評估是否停止或減少約束。第3部分為患者的臨床結局，包括ICU住院時長、ICU費用、譫妄發生率和非計劃性拔管率。研究者每日在

8：00—11：00和14：00—17：00? 2個時段觀察患者和查看電子病歷，填寫相關資料收集表，直至患者轉科、出院或死亡。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料行t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用獨立樣本秩合檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 身體約束使用情況? ? 觀察期間共收治患者297例，統計周期人日數為2 416日，身體約束的患者227例，同期身體約束日為1 465 d，即ICU患者身體約束率為60.6%。其中， 身體約束1次者169例（74.5%），2次者45例（19.8%），3次者13例（5.7%）；約束時間最短為8 h，最長為663 h，中位數為117 h；約束工具為棉布約束帶159例（70.0%），約束手套68例（30.0%）； 約束部位為雙上肢約束者210例（92.5%），四肢約束者6例（2.7%），一側上肢約束者5例（2.2%），雙上肢或四肢加胸部約束者3例（1.3%），雙上肢加一側下肢約束者2例（0.9%），一側肢體約束者1例（0.4%）。使用身體約束前，227例（100%）患者或家屬均知情、同意、理解和配合，并簽署知情同意書。

2.2? ? 2組患者的一般特征? ? 2組患者在年齡、性別、吸煙、喝酒方面差異無統計學意義（P>0.05）；約束組患者疾病診斷、使用鎮靜鎮痛藥、機械通氣和APACHEⅡ評分與不約束組患者相比，差異有統計學意義（P<0.05），說明與不約束組相比，約束組患者病情較重，多使用機械通氣和鎮靜鎮痛藥，見表1。

2.3? ? 2組患者的臨床結局? ? 約束組譫妄發生率和非計劃性拔管率高于不約束組，差異有統計學意義（P<0.05）；2組患者在ICU住院時長和ICU費用方面差異無統計學意義（P>0.05）。這說明約束可誘發譫妄的發生和增加非計劃性拔管率，但尚不能認為約束會增加ICU住院時長和ICU治療費用，見表2。

3? ? 討論

3.1? ? ICU患者身體約束使用率? ? 身體約束是ICU常用的保護性措施， 可有效地防止醫療干擾，降低醫療潛在風險和保障患者安全[4]。本研究結果顯示，ICU患者身體約束率為60.6%， 普遍高于國內外既往研究。這可能與身體約束涉及生理、心理、倫理和法律等方面的問題有關，與目前在國外其有效性和安全性尚有爭議有關。美國約束療法臨床實踐指南提出使用身體約束必須是干擾治療的風險大于身體、心理和道德風險[5]。2013年澳大利亞循證衛生保健中心亦指出盡量不使用身體約束，盡早解除約束，盡可能使用替代措施[6]。BENBENBISHTY J等[7]對歐洲9個國家的成人ICU進行了調查，發現英國和葡萄牙的身體約束率為0%，主要是出于倫理的考慮，使用藥物約束為主。據統計，我國身體約束率為35.1%～45.7%[8-9]，均低于本研究結果，可能與我國ICU患者身體約束使用率的研究較少有關，目前僅有3篇研究進行了報道，且集中在浙江和江蘇2個沿海省份，經濟水平、法律觀念和維權意識存在地域差異。此外，本研究發現約束次數2次及以上者為25.5%，高于以往國內研究結果。這可能與約束臨床實踐指南的提出、約束評估工具的漢化和應用以及每2 h記錄約束情況和每8 h重新評估是否停止或減少約束的規范執行等有關。因此，我國應繼續開展更多關于身體約束的大規模多中心調查研究，積極制定身體約束的制度和流程，加強醫務人員約束的認知教育，優先選擇替代措施、正確審慎地使用身體約束，從管理、教育、約束的替代措施和約束具規范使用4個維度有效地減少身體約束率。

3.2? ? 身體約束可誘發譫妄的發生? ? 譫妄為ICU常見的臨床綜合征，主要表現為注意力不集中、思維混亂和精神狀態的急性改變[10]。譫妄的發生可使患者住院時間延長、后期出現認知功能障礙、醫療費用增加、病死率和再次入院率升高[11]。近年來，越來越多的研究表明，身體約束是譫妄的獨立預測因子，可誘發譫妄的發生。MEHTA S等[12]在16個內外科ICU的大樣本多中心調查發現身體約束是與譫妄發生最密切的相關因素。MCPHERSON J A等[13]的前瞻性觀察性研究中亦發現身體約束使患者發生譫妄的風險加大，與本研究結果一致。目前，身體約束導致譫妄發生的機制尚不清楚，有研究者認為約束可使患者產生焦慮、煩躁和憤怒等負性情緒，使維持正常認知功能的神經遞質去甲腎上腺素分泌增加，神經遞質平衡失調誘發譫妄的發生[14]。此外，也有研究者提出，約束使患者較長時間保持同一姿勢，影響其睡眠質量，睡眠覺醒周期的紊亂使患者出現精神異常，甚至是譫妄[15]。因此，醫護人員需重視身體約束對譫妄的影響，密切關注約束患者的心理和行為改變，滿足其實際需求，從而減少譫妄的發生，并建議下一步繼續深入探討約束的具體情況對譫妄的影響，探索譫妄發生的約束時長臨界值，為臨床改善身體約束的實施和減少譫妄的發生提供實證依據。

3.3? ? 身體約束可增加非計劃性拔管率? ? 非計劃性拔管，又稱意外拔管，是指未經醫務人員同意，患者自行將管道拔出，也包括醫護人員操作不當所致的拔管。本研究結果顯示，約束組患者非計劃性拔管率高于非約束組，差異有統計學意義（P<0.05），說明身體約束可增加非計劃性拔管率。關于身體約束與非計劃性拔管的關系，目前仍存在分歧。有文獻報道身體約束可有效降低非計劃性拔管率，但越來越多的研究表明，約束非但不能預防非計劃性拔管的發生，反而增加了其發生率。CHANG L Y 等[16]通過病例對照研究探索身體約束與非計劃性拔管的關系，發現身體約束為非計劃性拔管的危險因素。ROSE L等[17]的研究亦發現，約束組患者非計劃性拔管率高于非約束組，與本研究結果一致。身體約束增加非計劃性拔管的發生率可能是由于約束給患者帶來了不適感，使患者躁動、易怒，從而自行將管道拔出。值得注意的是，出于倫理考慮，身體約束對非計劃性拔管的作用效果不能通過隨機對照試驗作出因果推斷，研究結果多來自于觀察性研究，且各地區身體約束率和醫療事故上報率差異存在統計學意義，因此有必要對身體約束的有效性繼續進行深入探討。

綜上所述，本研究對ICU患者身體約束的使用現狀進行了調研，發現身體約束的使用率仍有較大的下降空間，且約束可誘發譫妄的發生和增加非計劃性拔管率。由于本研究僅在一家醫院進行，樣本量較小，調查結果的代表性和推廣性有限，建議開展更多關于身體約束的大規模多中心調查研究，并對其安全性和有效性繼續進行深入探討。

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（收稿日期：2023-07-20）