術(shù)前K線傾斜角預(yù)測(cè)后縱韌帶骨化癥單開門術(shù)后療效的可行性分析

王春增,張建偉,胡孟子,韓猛,張兆川,李杰,劉光旺

(徐州市中心醫(yī)院脊柱外科,江蘇 徐州 221000)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)是因頸椎后縱韌帶發(fā)生異位骨化,導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段頸椎椎管容積被骨化物侵占,出現(xiàn)因椎管容積減小、脊髓受壓而產(chǎn)生神經(jīng)損害癥狀的一種頸椎疾患。臨床表現(xiàn)為脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病[1]。由于發(fā)病隱匿,早期患者多無(wú)癥狀,待有癥狀時(shí)影像學(xué)和體征上多已存在嚴(yán)重神經(jīng)受壓表現(xiàn),急需手術(shù)治療。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)(laminoplasty,LAMP)是目前應(yīng)用較廣泛的治療頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)方式之一。此術(shù)式具有技術(shù)難度要求相對(duì)低、并發(fā)癥發(fā)生率較少和療效較佳等特點(diǎn)[2],但仍存在部分患者術(shù)后癥狀無(wú)法緩解甚至加重,或出現(xiàn)術(shù)后頸椎曲度丟失乃至后凸畸形等問(wèn)題。近年來(lái),研究表明頸椎矢狀面序列狀態(tài)與頸椎術(shù)后療效密切相關(guān)[3],頸椎矢狀位參數(shù)的變化在退變性頸椎疾病治療中具有重要指導(dǎo)意義得到廣泛認(rèn)可[4]。Kim等[5]于2018年提出K線傾斜角測(cè)量方法,并對(duì)K線傾斜角與傳統(tǒng)的頸椎矢狀面參數(shù)進(jìn)行了回顧性的研究,得出K線傾斜角對(duì)頸椎矢狀面平衡的影響與C2～7矢狀面軸向距離(C2～7sagittal vertical axis,C2～7SVA)相似,但是它更簡(jiǎn)單、更具操作性,可作為評(píng)價(jià)頸椎矢狀面平衡的一個(gè)新指標(biāo)。目前,關(guān)于K線傾斜角的文獻(xiàn)報(bào)道較少,關(guān)于術(shù)前K線傾斜角預(yù)測(cè)手術(shù)效果的可能性和其他矢狀位參數(shù)之間關(guān)聯(lián),以及與OPLL手術(shù)后治療效果的關(guān)系尚無(wú)定論。本研究回顧性分析2019年2月至2022年1月徐州市中心醫(yī)院采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的OPLL患者資料,通過(guò)分析術(shù)前K線傾斜角等矢狀位平衡參數(shù)與術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopedic association,JOA)評(píng)分變化關(guān)系,目的在于確定術(shù)前K線傾斜角對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后療效的可行性,并探索其作用機(jī)制和影響效能,為外科治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前頸椎CT確定為OPLL,且K線陽(yáng)性;(2)術(shù)前無(wú)頸椎后凸;(3)累及3個(gè)節(jié)段及以上,術(shù)前頸椎MRI顯示頸脊髓受壓,頸椎管狹窄率<50%;(4)有明確的脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀與體征;(5)手術(shù)方式為后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往頸椎手術(shù)史;(2)后縱韌帶骨化合并頸椎外傷導(dǎo)致脊髓損傷癥狀;(3)頸椎腫瘤;(4)既往存在精神異常疾病史;(5)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

1.2 療效評(píng)價(jià)與分組 神經(jīng)功能評(píng)估采用JOA 17分評(píng)分法。神經(jīng)功能改善率=(末次隨訪JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%,分別記錄術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時(shí)JOA評(píng)分。按照術(shù)后1年隨訪時(shí)JOA改善率的中位數(shù)分為改善優(yōu)良組和改善較差組,同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 一般資料 本研究共52例OPLL患者,其中男35例,女17例;年齡47～76歲,平均(61.46±7.26)歲;均行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療。術(shù)前病程5～52個(gè)月不等,平均(13.98±7.89)個(gè)月。減壓節(jié)段分別為C2～64例,C3～624例,C3～78例,C4～611例,C4～75例。

1.4 矢狀位參數(shù)測(cè)量 標(biāo)準(zhǔn)頸椎中立側(cè)位X線片測(cè)量頸椎矢狀位參數(shù)(見圖1)。K線傾斜角:K線與鉛垂線之間的夾角;C2～7Cobb角:C2與C7下終板切線間夾角;C2～7SVA:經(jīng)C2椎體幾何中心鉛垂線與C7上終板后角之間水平距離;頭部重心(center gravity of head,CGH)～C7矢狀面軸向距離(CGH～C7SVA):外耳道前緣鉛垂線至C7上終板后角的水平距離;T1傾斜角:T1椎體的上終板與水平面之間的夾角。所有影像學(xué)數(shù)據(jù)由兩位脊柱外科專業(yè)醫(yī)師于PACS系統(tǒng)采集并測(cè)量,測(cè)量數(shù)據(jù)取平均值。

圖1 頸椎矢狀位各參數(shù)測(cè)量示意圖

1.5 手術(shù)方法 本研究納入病例均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。患者全身麻醉后取俯臥位,沿C2～7行后正中切口,分別切開皮膚、皮下組織、筋膜,暴露頸后肌群,沿?cái)M減壓節(jié)段棘突剝離兩側(cè)肌肉至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),以肢體癥狀較輕側(cè)為鉸鏈側(cè),磨鉆磨除擬減壓節(jié)段椎板外層骨皮質(zhì),保留內(nèi)層松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨;癥狀較重側(cè)為開門側(cè),磨除椎板外層皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨,槍鉗咬除內(nèi)層皮質(zhì)骨,分離并切除黃韌帶,見硬膜囊松解。由頭端至尾端將減壓節(jié)段椎板依次向?qū)?cè)掀開,放置合適型號(hào)的Arch鈦板,用螺釘固定于椎板和側(cè)塊上,保證椎板開門位置牢靠。

1.6 術(shù)后觀察及處理 術(shù)后72 h內(nèi)去除引流管后鼓勵(lì)患者佩戴頸圍領(lǐng)下地活動(dòng),術(shù)后3 d開始頸后部肌肉功能鍛煉及聳肩鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)下床活動(dòng)需頸圍領(lǐng)或頭頸胸支具保護(hù)。患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年及術(shù)后1年時(shí)需門診復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 52例患者術(shù)后1年隨訪時(shí)的頸椎矢狀位參數(shù)與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1);術(shù)后1年時(shí)JOA評(píng)分較術(shù)前JOA評(píng)分改善明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。并發(fā)癥方面:52例患者2例術(shù)后出現(xiàn)C5麻痹(3.85%),1例于術(shù)后6周內(nèi)恢復(fù),另1例于術(shù)后4個(gè)月內(nèi)恢復(fù);門軸斷裂2例(3.85%),無(wú)神經(jīng)及脊髓壓迫加重表現(xiàn);軸性疼痛3例(5.77%),1例患者軸性痛癥狀持續(xù)至2個(gè)月內(nèi)恢復(fù),另2例于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù);2例因糖尿病血糖控制不佳出現(xiàn)切口愈合不良。

表1 手術(shù)前后頸椎矢狀面參數(shù)與JOA評(píng)分比較

2.2 不同療效組患者術(shù)前資料比較 以JOA評(píng)分改善中位數(shù)為基線分為改善率良好組(>60%)和改善較差組(≤60%)。不同術(shù)后療效組間患者年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.821)。不同療效組間術(shù)前矢狀面參數(shù)比較結(jié)果顯示:術(shù)前C2～7Cobb角、術(shù)前C2～7SVA組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.077、0.192)。術(shù)前K線傾斜角、T1傾斜角及術(shù)前CGH～C7SVA組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,P=0.013、0.022)。提示術(shù)后療效可能與術(shù)前K線傾斜角、T1傾斜角以及術(shù)前CGH-C7SVA有關(guān)(見表2)。

表2 不同術(shù)后療效組術(shù)前資料比較

2.3 術(shù)前頸椎矢狀位參數(shù)與術(shù)后療效的相關(guān)性 Pearson結(jié)果顯示術(shù)前K線傾斜角、C2～7SVA、CGH～C7SVA與術(shù)后JOA評(píng)分存在負(fù)相關(guān)(r=-0.617、-0.243、-0.433),術(shù)前T1傾斜角與術(shù)后JOA評(píng)分存在正相關(guān)(r=0.307,P=0.027)。提示術(shù)前K線傾斜角、C2～7SVA、CGH～C7SVA與T1傾斜角對(duì)術(shù)后療效有直接影響。術(shù)前矢狀面參數(shù)之間結(jié)果顯示:K線傾斜角與C2～7SVA、CGH～C7SVA存在正相關(guān)(r=0.411、0.831,P=0.004、0.023,見表3)。

表3 術(shù)前頸椎矢狀面參數(shù)與術(shù)后JOA評(píng)分相關(guān)性分析

2.4 影響術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素 將術(shù)前矢狀位參數(shù)C2～7SVA、CGH～C7SVA、T1傾斜角和K線傾斜角作為自變量,將術(shù)后JOA評(píng)分作為因變量行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):K線傾斜角和CGH～C7SVA均為手術(shù)后JOA改善的風(fēng)險(xiǎn)因子(P=0.024、0.033,OR=1.673、1.572,見表4),提示術(shù)前K線傾斜角和CGH～C7SVA為影響術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素。

表4 Logistic回歸分析影響術(shù)后療效的術(shù)前危險(xiǎn)因素

3 討 論

OPLL為頸椎后縱韌帶骨化,可引起頸脊髓或神經(jīng)根的壓迫,引起肢體感覺(jué)、肌力和肌張力異常,最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展,此類患者神經(jīng)損害癥狀會(huì)繼續(xù)加重,多需要手術(shù)治療。對(duì)于骨化范圍較大,累及椎體較多的患者,多采用頸椎后路手術(shù)方式治療,以減少脊髓損傷、硬膜破裂等前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2008年,Fujiyoshi等[6]首先提出術(shù)前K線可以作為判斷頸椎手術(shù)方式選擇及預(yù)后的重要依據(jù),但對(duì)于同樣K線陽(yáng)性的患者,由于頸椎矢狀面的參數(shù)不同,其頸椎矢狀面序列也會(huì)有差異,這就造成了患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)或功能改善也存在差異[7-9]。近年來(lái)研究表明,頸椎矢狀位失平衡是造成患者術(shù)后疼痛、功能減退或喪失、生活質(zhì)量下降的重要因素之一。經(jīng)典頸椎矢狀面平衡有效參數(shù)主要包含T1傾斜角、C2～7Cobb角和頸椎矢狀位軸向距離SVA等,且各參數(shù)之間存在一定的相關(guān)性[10-12]。本研究結(jié)果表明:K線傾斜角術(shù)前與術(shù)后1年時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時(shí)CGH～C7SVA、T1傾斜角、C2～7Cobb角及C2～7SVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為由于后縱韌帶骨化物會(huì)向頸椎頭尾兩端發(fā)展,骨化的后縱韌帶覆蓋的節(jié)段相對(duì)融合,導(dǎo)致OPLL患者頸椎單元活動(dòng)度降低,由此造成其代償變化能力有限,而后路手術(shù)為間接減壓治療,前方骨化物仍然存在,因此術(shù)后短期內(nèi)頸椎曲度無(wú)明顯變化,這可能是手術(shù)前后矢狀面參數(shù)無(wú)變化的原因。

本研究通過(guò)術(shù)后JOA改善率的不同對(duì)各向異性參量進(jìn)行相關(guān)分析,結(jié)果表明:K線傾斜角、T1傾斜角、CGH～C7角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001、P=0.013、P=0.022),通過(guò)Pearson分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后JOA改善率與K線傾斜角、C2～7SVA、GCH～C7SVA負(fù)相關(guān)(r=-0.617、-0.243、-0.433,P=0.003、0.033、0.027),術(shù)前K線傾斜角與C2～7SVA、CGH～C7SVA(r=0.411、0.831,P=0.004、0.023)呈正相關(guān),這與魏柏興等[13]研究結(jié)果略有不同。他們通過(guò)分析OPLL患者雙開門術(shù)前K線傾斜角與術(shù)后頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)及其他頸椎矢狀面參數(shù)認(rèn)為:術(shù)前K線傾斜角、術(shù)前C2～7SVA、術(shù)后NDI評(píng)分三者中每?jī)烧呔收汝P(guān)系。對(duì)于以上結(jié)果分析筆者考慮可能與以下因素有關(guān):首先LAMP術(shù)式會(huì)破壞頸椎后方韌帶復(fù)合體的完整性,使后方頸伸肌失去錨點(diǎn),從而增加支撐頸椎前凸的力臂。其次,正常水平視線的維持需要頭顱重心和頸椎曲度的代償參與,而OPLL患者由于前方椎體間的相對(duì)融合固定,根據(jù)杠桿原理,LAMP術(shù)后要維持相同的水平視線,頸后肌群的張力需要增大,骨化物兩端鄰近節(jié)段活動(dòng)度及應(yīng)力增高,從而引起頸椎的代償性變化。再次,本研究通過(guò)術(shù)后JOA評(píng)分進(jìn)行分組。盡管NDI評(píng)分和JOA評(píng)分均為疾病的特異性量表評(píng)分,但JOA評(píng)分側(cè)重于脊髓神經(jīng)功能評(píng)估,而NDI側(cè)重于疼痛方面,其在評(píng)估神經(jīng)根型頸椎病方面更具有優(yōu)勢(shì),而本研究入選病例均為脊髓型頸椎病患者,JOA評(píng)分較NDI評(píng)分可能更合適評(píng)估該類患者術(shù)后療效,這可能也是與上述研究結(jié)果存在差異的原因。

研究表明[14-16]頸后伸肌群對(duì)頸椎前凸的維持和矢狀面參數(shù)的影響作用顯著。Kim等[17]認(rèn)為術(shù)前T1傾斜角較大的患者,若要維持頭部的穩(wěn)定性,就必然出現(xiàn)頸椎前凸代償增大和頸后肌肉力量代償增加,而這種代償性變化會(huì)加重頸部壓力負(fù)荷,引起頸項(xiàng)部不適。臧法智等[18]曾報(bào)告,術(shù)前較大的T1傾斜角對(duì)頸椎后路術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)影響也較大。Wei等[19]通過(guò)對(duì)頸椎后縱韌帶骨化患者行雙開門手術(shù)治療發(fā)現(xiàn):術(shù)前K線傾斜角、C2～7SVA、T1傾斜角數(shù)值越大,患者LAMP術(shù)后NDI評(píng)分越高,且該三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響力遞減。本研究結(jié)果表明:OPLL患者術(shù)前T1傾斜角與術(shù)后JOA之間存在顯著相關(guān)性(r=0.433,P=0.017),但通過(guò)Logistics回歸分析筆者發(fā)現(xiàn),K線傾斜角和CGH～C7SVA對(duì)術(shù)后JOA影響最大,為影響術(shù)后JOA改善率的主要危險(xiǎn)因素,而T1傾斜角非主要危險(xiǎn)因素。筆者考慮原因?yàn)?(1)本研究所有病例皆為K線陽(yáng)性患者,術(shù)中開門側(cè)均采用12 mm以上Arch鈦板,開門充分,術(shù)后椎管容積擴(kuò)大明顯,脊髓神經(jīng)能充分向背側(cè)退讓,神經(jīng)功能恢復(fù)較術(shù)前改善明顯。(2)后縱韌帶的骨化導(dǎo)致頸椎受累節(jié)段椎體前柱代償能力減弱,術(shù)后頸椎為了維持正常的曲度,不僅僅是頸椎局部的代償,還包含顱頸、胸椎乃至整個(gè)脊柱的協(xié)動(dòng)。Lee等[20]認(rèn)為,K線傾斜角>20 °會(huì)增加雙開門術(shù)后頸椎后凸的發(fā)生率。Kim等[5]發(fā)現(xiàn)K線傾斜角25 °時(shí),NDI評(píng)分為25,當(dāng)K線傾斜角繼續(xù)增大時(shí),NDI評(píng)分也出現(xiàn)增加,由此得出結(jié)論:K線傾斜角<25 °對(duì)患者的術(shù)后疼痛評(píng)分和預(yù)后是有利的。因此,筆者同樣建議對(duì)于K線傾斜角較大的退變性頸椎疾病患者不建議采用LAMP手術(shù)治療。

本研究運(yùn)用Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)影響術(shù)后JOA改善率的危險(xiǎn)因素主要是K線傾斜角和CGH～C7SVA,術(shù)前較大的K線傾斜角和較大的CGH～C7SVA會(huì)對(duì)術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)產(chǎn)生較明顯的負(fù)面影響,其導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不良的可能性提高1.67倍和1.57倍。因此,筆者認(rèn)為在術(shù)前預(yù)評(píng)估此類患者術(shù)后療效時(shí),可以優(yōu)先考慮使用K線傾斜角,不僅因?yàn)镵線傾斜角與CGH～C7之間存在明顯的正向關(guān)系(r=0.831,P=0.023),還因K線傾斜角為角度參數(shù),不同于CGH～C7SVA、C2～7SVA等長(zhǎng)度參數(shù),其不受射線放大倍數(shù)、圖像比例的影響,獲得更便捷、操作更容易。

綜上所述,頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療OPLL的常用術(shù)式,其治療效果肯定。術(shù)后療效與術(shù)前矢狀面平衡參數(shù)密切相關(guān),尤其與K線傾斜角、CGH～C7SVA關(guān)系密切。術(shù)前K線傾斜角可以作為預(yù)測(cè)OPLL患者LAMP術(shù)后臨床療效的新指標(biāo)。但是,由于本研究為非前瞻性研究,隨訪時(shí)間較短,樣本量較少,有可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的偏倚。