中藥復方治療股骨頭壞死的作用機制

李國慶,郭 強

(河北北方學院,河北 張家口 075000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是骨科常見難治性疾病,是股骨頭局部供血受阻,骨組織發生部分壞死、修復,導致股骨頭形態結構改變而形成的[1-2]。ONFH 早期癥狀為髖部周圍疼痛,此時X 線、CT 的成像結果不典型,僅MRI檢查結果可供鑒別,故臨床易被忽視[3]。該病多發于中青年人群,若治療延誤,壞死區逐漸加重,可能發生股骨頭塌陷、關節畸形,后期致殘率較高[2]。西醫治療本病以手術為主,如股骨頭鉆孔減壓術、髖關節置換術等,但手術治療經濟成本高,并且可能存在術后雙腿不等長、術后翻修等問題。中醫藥等保守治療在疾病早期優勢明顯,且具有不良反應少、藥物依賴性小、安全無創等優點,在臨床治療ONFH 方面具有較大的潛力。故本文總結近5年中藥復方治療ONFH 相關作用機制的文獻,以期為中醫藥治療ONFH 提供依據。

1 股骨頭壞死的中醫認識

股骨頭壞死屬于中醫“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等范疇,成因分為內因、外因,與肝、脾、腎三臟關系密切。內因從虛立論,《醫宗必讀》記載:“腎痿者,骨痿也?！薄镀⑽刚摗吩?“脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,是為骨痿,令人骨髓空虛,足不能履地?！苯沂玖四I虛是該病發病的關鍵。于冬冬等[4]認為,腎氣不足是該病的根本病因。李盛華等[5]認為該病的發生主要責之于肝腎虧虛,肝腎同源,肝主筋,腎主骨,腎虛則生髓乏源,肝虛則筋脈失榮,故筋骨痿廢不起,引發骨痿。陳衛衡[6]認為該病早期主要因為脾失健運,脾虛生痰,由痰致瘀,因瘀致痹。外因則從瘀立論,《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！憋L寒濕邪侵襲,邪客于關節而成瘀,日久成痹。郭艷幸教授認為,ONFH是內因與外因相互作用的結果,當機體臟腑陰陽失衡,氣血失調,則營衛不固,風寒濕趁機侵入而成痹[7]。

2 中藥復方治療股骨頭壞死的作用機制

諸多醫家結合醫籍和臨床診療經驗,通過自擬方或成方加減等中藥復方治療ONFH,取得較好的療效。隨著現代藥理學的發展,中藥復方治療ONFH 的作用機制逐漸被揭示。筆者對近5年發表在中國知網中關于中藥復方治療ONFH 相關作用機制的文獻進行查閱分析,總結如下,見表1。

表1 中藥復方治療股骨頭壞死的作用機制

通過上表可以發現,中藥復方對ONFH 的作用機制主要涉及炎癥介質、骨細胞生長與凋亡、血液流變學等方面,相關的細胞因子主要包括骨鈣素(BGP)、骨形態發生蛋白2(BMP-2)、血管內皮生長因子(VEGF)、腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)等。BGP主要是由成骨細胞分泌的特異性鈣結合蛋白,對于骨的生長及代謝具有重要的調節作用,直接反映成骨細胞活性,是骨形成情況的重要指標[10]。中藥可以調控ONFH 引起的BGP異常表達,維持骨代謝平衡,促進骨質重建[39]。BMP-2能誘導間充質細胞向成骨細胞分化,在骨和軟骨的發育中起重要作用[51]。VEGF 是體內促進血管生長的重要生長因子,通過刺激血管內皮細胞分泌胰島素生長因子1和內皮素1促進新骨生成[51]。研究表明,BMP-2、VEGF 在股骨頭壞死區和正常區的表達均低于股骨頭壞死交界區[51]。因此考慮BMP-2、VEG 對ONFH 的修復至關重要,可協同促進交界區新骨的修復與重建。TNF-α是一種由巨噬細胞或單核細胞分泌的細胞因子,是重要的炎癥介質之一。高水平的TNF-α會進一步誘導IL-6、IL-8等的分泌,促進炎性反應,還可引起血管高凝狀態,影響骨細胞正常代謝[52]。IL 是一類由淋巴細胞等產生并作用于多種細胞的細胞因子,IL-6 持續表達可通過誘導RANKL表達,抑制血清骨保護素(OPG)合成,促進破骨細胞的分化、成熟[25]。IL-6 和TNF-α等炎癥因子的高分泌可能是導致ONFH 出現疼痛癥狀的主要發病機制之一,炎癥因子大量釋放,導致免疫細胞浸潤大血管區域,誘發血管區域免疫炎性反應,持續損傷血管,最終導致ONFH[30]。

有學者通過對中藥治療ONFH 的用藥規律進行分析,發現涉及中藥主要是補虛類和活血化瘀類,與中醫理論相符[53]。其中補虛藥物多用當歸、熟地黃、黃芪,活血化瘀藥物多用牛膝、紅花、川芎,這6味藥物的主要歸經是肝經、腎經、脾經,味多甘、苦,性溫、平[53]。當歸既可養血補肝,肝血充則筋骨盛;又可破血,促進新血生成。熟地黃可“填骨髓,長肌肉”,是滋陰血、補肝腎要藥。黃芪與當歸是臨床常用的藥對,黃芪長于補氣,當歸補血活血,兩者配伍,寓補氣血、行瘀滯之意,善于治療瘀血日久、氣血虧虛導致的筋骨疼痛[54]。牛膝善下行,活血祛瘀之力較強。川芎為血中氣藥,上可行顛頂,下可走血海,旁可通四肢,常與紅花、桃仁配伍,化瘀血,行氣滯。研究表明,當歸可抗血小板聚集,消炎鎮痛[55];熟地黃可改善外周血細胞活性,促進紅細胞增殖,刺激淋巴細胞釋放,抑制TNF 以增強免疫調節[56-57];黃芪可以抑制炎癥因子分泌[58];牛膝中的槲皮素可促進骨細胞增殖,具有抗炎、抗氧化、免疫調節的作用[59];紅花可通過提高股骨頭礦物質密度,延緩骨細胞凋亡[60];川芎中的川芎嗪可以阻斷鈣離子通道,調控血小板聚集,改善血液微循環[61]。

3 小結

ONFH 與濫用激素、飲酒、吸煙、抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡等因素有關,發病機制與脂代謝異常、骨細胞壞死等因素密切相關。中藥治療ONFH 有多途徑、多靶點、多層次調節的特點,但仍然存在不足之處,如中藥成分較多且復雜,毒性機制仍不明確;動物實驗研究中缺少對ONFH 分期的研究等。因此需在今后的研究中進一步完善中藥毒性實驗研究,探究同一中藥復方對同一分型不同分期或不同分型同一分期的ONFH 作用機制差異,以期為臨床提供更準確、科學的用藥參考。