益肝湯聯合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證的臨床觀察

姜 楠,王 振,周瑞月,李懷長

(山西省中醫院,山西 太原 030012)

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)持續感染,誘發免疫損傷產生的傳染性疾病,臨床表現為乏力、肝區疼痛、食欲減退、上腹部不適、惡心嘔吐等,部分患者還伴隨發熱、黃疸等,隨病情發展,可進展為肝硬化、肝癌,威脅患者的生命[1-2]。抗病毒藥物僅能抑制病毒復制,不能徹底清除病毒,故需長期應用,臨床療效不甚理想,故臨床需尋求更加有效的治療措施[1]。慢性乙型肝炎歸屬中醫“黃疸”“脅痛”等范疇,多因先天稟賦不足,或思慮、勞累過度,飲食不節,累及肝、脾而發病[3-4]。自擬益肝湯為臨床經驗方,具有疏肝解郁、健脾燥濕、活血化瘀之功。本研究觀察益肝湯聯合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年11月在山西省中醫院治療的100例慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組50例。對照組女18例,男32例;年齡31~60歲,平均(46.41±3.02)歲;病程0.6~5.0年,平均(3.15±0.62)年。觀察組女19例,男31例;年齡32~59歲,平均(46.25±3.17)歲;病程0.5~5.0年,平均(3.06±0.52)年。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經山西省中醫院醫學倫理委員會批準(倫理審批號:19b-883)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參考《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標準[5]。①乙型肝炎e抗原(HBe Ag)陽性慢性乙型肝炎。HBeAg陽性,乙型肝炎e抗體(抗-HBe)陰性,HBV 表面抗原(HBs Ag)陽性,HBV-DNA陽性,丙氨酸氨基轉移酶(ALT)反復或持續升高,肝組織學檢查有肝炎病變。②HBe Ag陰性慢性乙型肝炎。HBe Ag 持續陰性,抗-HBe陽性或陰性,HBs Ag陽性,HBV-DNA 陽性,ALT 持續或反復異常,肝組織學檢查有肝炎病變。

(2)中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中病毒性肝炎肝郁脾虛證的辨證標準[6]。主癥:食欲不振,倦怠乏力,食后腹脹或腹脹午后加重,脅肋疼痛,大便稀溏或時溏時干。次癥:神疲懶言,善太息,煩躁易怒,惡心,噯氣。舌脈象:舌質淡,脈弦或弦緩。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡30~60歲;參與研究前近1個月無慢性乙型肝炎相關治療史;患者及家屬簽署知情同意書;無長期飲酒史;依從性良好。

1.4 排除標準 對本研究所用藥物過敏者;伴有其他類型肝炎病毒感染、代償性肝硬化、酒精性肝炎、免疫性肝炎、藥物性肝炎者;精神障礙者;合并凝血功能障礙、免疫系統疾病、惡性腫瘤、臟器功能不全者;酒精依賴者;哺乳期或妊娠期女性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用恩替卡韋分散片(江西科睿藥業有限公司,國藥準字H20100141,0.5 mg/片)口服治療,每次0.5 mg,每日1次。連續治療6個月。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上采用自擬益肝湯治療。處方:當歸、白芍、茵陳、凈山楂、澤蘭、牡蠣(先煎)各15 g,黨參片、王不留行各12 g,麩炒白術、香附、佛手、麩炒蒼術、藿香各10 g。藥物由山西省中醫院中藥制劑室統一煎制,每日1劑,煎取藥汁300 m L,早晚飯后服用,連續治療6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①免疫功能指標。采用免疫比濁法(試劑盒由南京諾唯贊生物科技股份有限公司提供)檢測兩組患者治療前后免疫球蛋白(Ig)M、IgA 水平。采用流式細胞儀(上海佐明機械設備貿易有限公司)檢測兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群CD+4水平。②核因子-κB(NF-κB)、Toll樣受體2(TLR2)、巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)、基質細胞衍生因子1(SDF-1)水平。采用酶聯免疫吸附法(試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供)檢測兩組患者治療前后NF-κB、TLR2、M-CSF、SDF-1水平。③肝功能指標及HBV-DNA 水平。采用全自動生化分析儀[普邁精醫科技(北京)有限公司]檢測兩組患者治療前后總膽紅素(TBIL)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平。通過熒光定量PCR 儀(濟南光耀醫療設備有限公司)檢測兩組患者治療前后HBV-DNA 水平。④高爾基體蛋白73(GP73)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、轉化生長因子β1(TGF-β1)。采用酶聯免疫吸附法(試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供)檢測兩組患者治療前后GP73、PCⅢ、TGF-β1水平。

3.2 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》評定臨床療效[6]。顯效:肝功能恢復正常,HBV-DNA等轉陰,無自覺癥狀,肝、脾大小恢復,叩擊、按壓時無痛;有效:肝功能明顯改善,HBV-DNA等轉陰,肝、脾無腫大現象,叩擊、按壓時無痛;無效:未達到上述標準?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件整理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)免疫功能指標比較 治療前,兩組患者Ig M、IgA、CD+4水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者Ig A、CD+4水平均較治療前升高,Ig M較治療前降低,且觀察組Ig M、Ig A、CD+4水平均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后免疫功能指標比較(±s)

注:1.Ig M,免疫球蛋白M;Ig A,免疫球蛋白A。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別例數時間Ig M 水平(g/L) Ig A 水平(g/L)CD+4 (%)觀察組50治療前1.71±0.38 1.63±0.46 11.12±1.23治療后1.27±0.20△▲2.38±0.64△▲ 17.11±2.09△▲對照組50治療前1.65±0.35 1.54±0.42 11.15±1.35治療后1.01±0.15△1.97±0.56△14.14±1.65△

(2)NF-κB、TLR2、SDF-1、M-CSF 水平比較 治療前,兩組患者NF-κB、TLR2、SDF-1、M-CSF水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者NF-κB、TLR2、SDF-1、M-CSF水平均較治療前降低,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后核因子-κB、Toll樣受體2、巨噬細胞集落刺激因子、基質細胞衍生因子1水平比較(±s)

表2 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后核因子-κB、Toll樣受體2、巨噬細胞集落刺激因子、基質細胞衍生因子1水平比較(±s)

注:1.NF-κB,核因子-κB;TLR2,Toll樣受體2;SDF-1,基質細胞衍生因子1;M-CSF,巨噬細胞集落刺激因子。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數 時間 NF-κB水平(pg/m L)TLR2水平(ng/m L)SDF-1水平(ng/m L)M-CSF水平(mg/L)觀察組 50 治療前 5.45±1.09 10.18±2.79 7.45±1.40 17.45±4.89治療后 2.16±0.44△▲3.66±0.94△▲2.98±0.82△▲ 6.45±1.84△▲對照組 50 治療前 5.53±1.15 10.71±2.85 7.53±1.45 17.56±4.94治療后 3.31±0.63△ 4.85±1.32△4.06±1.21△9.32±2.63△

(3)HBV-DNA、TBIL、AST 水平比較 治療前,兩組患者HBV-DNA、TBIL、AST 水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者HBVDNA、TBIL、AST 水平均較治療前降低,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后肝功能指標水平及乙型肝炎病毒DNA水平比較(±s)

表3 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后肝功能指標水平及乙型肝炎病毒DNA水平比較(±s)

注:1.HBV-DNA,乙型肝炎病毒-DNA;TBIL,總膽紅素;AST,門冬氨酸氨基轉移酶。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別例數時間HBV-DNA水平(×103 cps/mL)TBIL水平(μmol/L)AST水平(U/L)觀察組 50 治療前10.29±2.89 75.98±21.19 199.18±42.39治療后0.93±0.27△▲38.66±11.94△▲ 107.66±30.94△▲對照組 50 治療前10.41±2.92 75.53±21.35 198.53±42.65治療后1.55±0.43△55.31±15.63△129.31±35.13△

(4)GP73、PCⅢ、TGF-β1水平比較 治療前,兩組患者GP73、PCⅢ、TGF-β1水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者GP73、PCⅢ、TGF-β1水平均較治療前降低,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后高爾基體蛋白73、Ⅲ型前膠原、轉化生長因子β1水平比較(±s)

表4 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者治療前后高爾基體蛋白73、Ⅲ型前膠原、轉化生長因子β1水平比較(±s)

注:1.GP73,高爾基體蛋白73;PCⅢ,Ⅲ型前膠原;TGF-β1,轉化生長因子β1。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別例數時間GP73水平(ng/mL)PCⅢ水平(U/L)TGF-β1水平(pg/mL)觀察組50治療前86.18±11.21 224.18±28.05 22.98±6.59治療后41.48±8.09△▲ 109.27±20.08△▲5.66±1.14△▲對照組50治療前86.53±11.65 226.19±30.06 22.78±6.68治療后53.96±9.15△141.24±25.07△7.37±2.04△

(5)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.00%(48/50),高于對照組的82.00%(41/50),差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者臨床療效比較

4 討論

慢性乙型肝炎是臨床常見的肝臟炎癥性疾病,由HBV 持續感染所致。HBV 可與肝細胞表面受體結合,釋放DNA,并在肝細胞中進行復制、轉錄,在細胞內質網中形成所需的核衣殼包膜,最終組成完整的HBV。機體感染HBV 后會產生特異性免疫應答,造成免疫功能紊亂,導致炎癥產生,促進肝細胞凋亡。若HBV 感染產生的炎癥損傷治療不及時,會導致肝臟持續損傷,引起肝內纖維組織彌漫再生,破壞正常肝小葉結構,影響肝內血管分流,肝細胞無法獲得充足的養分,產生肝細胞營養障礙,加重肝細胞壞死[7]。恩替卡韋是一線抗HBV 藥物,可干擾病毒的核苷酸代謝,阻礙HBV 逆轉錄,抑制HBV-DNA 復制,還可防止HBV 介導免疫反應,減少機體表達干細胞靶抗原,控制疾病發展,保護肝臟[8]。該藥物僅可抑制病毒復制,無法清除病毒,需長期應用以控制病情,單一治療療效不甚理想。

慢性乙型肝炎歸屬中醫“黃疸”“脅痛”等范疇,多由患者思慮過度導致肝氣郁結,肝失疏泄,阻礙脾之運化,致使脾失健運;加上患者氣血乏源,飲食不節損傷脾胃,無法運化水谷精微,致水濕聚集,日久成痰成瘀,壅堵經絡,氣血運行不暢,毒邪無法排泄,臟腑難以得到滋養而發病[9]。益肝湯中,茵陳利膽護肝、退黃、清熱利濕,香附疏肝解郁、行氣調經,兩者共為君藥,可改善患者肝氣郁結之癥。山楂健胃消食、活血行氣化瘀,白芍養血調經、斂陰止汗、柔肝止痛,兩者共為臣藥,可調理脾臟,改善肝氣郁結。王不留行活血化瘀、通經,當歸活血化瘀、調經止痛、補血;黨參健脾益氣、養血生津,麩炒白術燥濕健脾,麩炒蒼術燥濕健脾,藿香化濕行氣,改善脾虛癥狀;牡蠣平肝潛陽,佛手疏肝理氣、解郁和胃,協助君、臣藥改善肝郁氣滯狀態。以上藥物共為佐藥。澤蘭活血通經、利水,為使藥。諸藥合用,共奏疏肝解郁、健脾燥濕、活血化瘀之功。藥理學研究表示,茵陳中含有機酸類、黃酮類、香豆素類、揮發油等有效成分,可抑制巨噬細胞引起的炎性反應,抗病毒,保護肝細胞膜,改善肝臟微循環,防止肝纖維化[10]。當歸中的多糖成分具有抗炎、抗氧化損傷的作用,可提高機體免疫力[11]。白芍中的單萜類、黃酮類、三萜類等成分具有抗炎、保肝等藥理作用[12]。

慢性乙型肝炎患者伴隨免疫損傷,體內Ig及T 淋巴細胞CD+4含量較低。本研究結果顯示,治療后,觀察組Ig M、Ig A、CD+4水平均高于對照組,說明益肝湯聯合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者,可改善免疫功能。NF-κB 是炎性反應相關信號通路指標[13],TLR2與炎性反應呈正相關[14]。SDF-1由肝竇內皮細胞、肝星狀細胞等產生,廣泛表達于干細胞、免疫細胞,M-CSF主要由巨噬細胞、纖維細胞等分泌,兩者可參與免疫應答及炎性反應[15-16]。本研究結果顯示,治療后,觀察組NF-κB、TLR2、M-CSF、SDF-1水平均低于對照組,說明益肝湯聯合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者,可抑制炎性反應。AST、TBIL與肝功能呈正相關[17];TGF-β1是一種促肝星狀細胞活性因子,可促進肝星狀細胞轉化為纖維細胞,提升PCⅢ水平,減少細胞外基質降解,促進肝纖維化損傷[18];GP73與肝纖維化呈正相關[19]。本研究結果顯示,治療后,觀察組HBV-DNA、TBIL、AST、PCⅢ、TGF-β1、GP73水平均低于對照組,總有效率高于對照組,說明益肝湯聯合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者,可降低HBV-DNA 水平,減輕肝纖維化,改善肝功能,提高臨床療效。周滿霞等[20]采用實脾益肝湯治療慢性乙型肝炎脾虛肝郁證患者,結果發現該法可降低HBV-DNA 含量,改善肝功能,提高療效。

綜上所述,益肝湯聯合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎肝郁脾虛證,可改善患者的免疫功能,抑制機體炎性反應,降低HBV-DNA 水平,減輕肝纖維化,改善肝功能。本研究不足之處在于選取病例數較少、研究時間較短,未關注長期療效;對益肝湯聯合恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎的抗病毒機制研究不完善。