系統性免疫炎癥指數聯合前白蛋白對肺癌術后肺部感染的預測價值

徐蔚, 高甜甜, 李明樾, 劉祥峻, 趙文靜

(徐州醫科大學附屬醫院 1. 麻醉科, 2. 重癥醫學科, 江蘇 徐州 221006)

由于吸煙、環境污染等因素的影響,肺癌患者逐年增多,在過去的幾十年中一直都是最常見的癌癥之一[1]。肺癌的主要治療方法是手術,尤其在疾病的早期階段[2],根治性肺葉切除術較為常用[3]。然而,肺葉切除術減小了肺部容積并降低了肺血流,再加上術中氣管插管、手術操作等影響,可能導致術后發生肺部感染等并發癥,造成患者住院時間延長,預后較差,甚至威脅生命[4]。

系統性免疫炎癥指數(systemic immune inflammation index,SII)是一種新發現的免疫和炎癥指標,研究表明,其對感染性并發癥具有良好的預測價值,且成本低,無創易獲取[5]。前白蛋白是營養狀況和免疫功能的敏感指標,其生物半衰期很短,與感染有一定的相關性[6]。目前,關于SII和前白蛋白與肺癌術后肺部感染之間的相關性尚不清楚。因此,本研究收集了2017年1月至2021年12月收治的肺癌行單一肺葉切除手術的患者資料,擬評估SII、前白蛋白對肺癌術后肺部感染的預測價值。

1 病例與方法

1.1 病例

選擇2017年1月至2021年12月徐州醫科大學附屬醫院胸外科收治的肺癌行胸腔鏡下單一肺葉切除術治療的患者,共1 025例。根據術后是否感染分為感染組和非感染組,其中,感染組108例,非感染組917例。納入標準:① 肺癌的診斷符合中國原發性肺癌診療規范(2015年版)[7],并且具有手術治療指征;② 手術方式為胸腔鏡下單一肺葉切除術,外加淋巴結清掃;③ 年齡均大于18歲。排除標準:① 手術前采取其他方式進行治療,包括放療、化療或使用免疫抑制劑;② 入院前2周內有其他感染病史;③ 曾有血液系統疾病或自身免疫系統疾病;④ 既往有惡性腫瘤病史或合并多種惡性腫瘤;⑤ 既往有心、肝、腎等方面的疾病并伴有嚴重功能不全;⑥ 臨床資料不全。本研究已獲得徐州醫科大學醫學倫理學委員會的批準,患者簽署知情同意書(倫理審批號:XYFY2022-KL096-01)。

肺部感染診斷參考中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)制定的相關標準[8]:綜合臨床表現、實驗室檢查、胸部影像學變化以及病原菌培養,術前不存在感染,術后出現體溫>38 ℃、白細胞計數>10×109/L或<4×109/L、肺部X線或CT檢查(出現新的浸潤或浸潤灶面積擴大)以及痰培養,3項及以上異常即診斷為肺部感染。

1.2 方法

收集患者資料,包括性別、年齡、身高、體重、體重指數(body mass index,BMI)、美國麻醉醫師協會(American Society of Aneshesiologists,ASA)體格情況分級(簡稱ASA分級)、基礎疾病史(糖尿病、高血壓、腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病)、吸煙史、胸腔引流量、腫瘤部位、腫瘤最大徑、病理類型、淋巴結轉移、TNM分期、手術時間,術后24 h內白蛋白、白細胞、紅細胞、血紅蛋白、前白蛋白、紅細胞分布寬度以及SII(SII=中性粒細胞×血小板/淋巴細胞)。

ASA分級相關標準[9]:Ⅰ級,正常患者;Ⅱ級,全身性疾病輕度患者;Ⅲ級,全身性疾病重度患者;Ⅳ級,全身性疾病重度患者,威脅生命;Ⅴ級,瀕死患者,不手術預計無法生存;Ⅵ級,腦死亡患者。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 感染組和非感染組臨床資料比較

1 025例肺癌患者中,108例(10.5%)術后出現肺部感染;與非感染組相比,感染組ASA分級、TNM分期、白細胞水平和SII值更高,合并糖尿病史更多,手術時間和腫瘤最大徑更長,白蛋白和前白蛋白水平更低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 n(%),M(Q1,Q3)

2.2 多因素Logistic回歸分析肺癌術后肺部感染的相關因素

將“2.1”差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析,所有納入分析中的指標方差膨脹系數均<5,指標間無多重共線性。結果顯示,糖尿病、手術時間、前白蛋白和SII是肺癌患者術后發生肺部感染的獨立危險因素(P均<0.05)。見表2。

表2 肺部感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 SII和前白蛋白單獨及其聯合對肺癌術后肺部感染的預測價值

SII預測肺癌術后肺部感染發生的AUC為0.705,截斷值為1 472.44;前白蛋白的AUC為0.626,截斷值為235 mg/L,而SII聯合前白蛋白預測肺部感染發生的AUC為0.751,敏感度為50.9%,特異性為86.0%,優于單一指標對肺癌術后肺部感染的診斷預測價值。見圖1、表3。

圖1 前白蛋白和SII以及兩者聯合的ROC曲線

表3 前白蛋白、SII及兩者聯合對肺癌術后肺部感染的預測價值

3 討論

肺部感染是術后較常見的并發癥,可致患者短期甚至長期預后不佳,嚴重者可致死[10]。李玉敏等[11]研究發現,血糖升高致免疫功能受損,促進病原菌生長,導致傷口愈合較差,術后更易發生肺部感染。本研究發現,肺癌患者術前有基礎病史糖尿病者更易發生術后感染;此外,患者經過較長時間手術后發生肺部感染的風險也增加,分析原因可能有多種,包括術中麻醉藥尤其是肌松藥的使用,麻醉機通氣時間較長導致肺膨脹不全,纖毛輸送功能降低等[12]。

本研究發現,術后24 h內,與非感染組相比,感染組SII值更高,而前白蛋白水平更低。SII由中性粒細胞、血小板、淋巴細胞計算而得,中性粒細胞和淋巴細胞屬于白細胞,中性粒細胞反映疾病進展中的炎癥狀態,淋巴細胞代表免疫調節,在應激環境下,中性粒細胞去邊緣化和淋巴細胞凋亡在機體免疫防御系統中起著重要作用[13-14]。血小板經激活后可釋放多種細胞因子、趨化因子等,與白細胞協同調節免疫,從而發揮抗炎作用;相對于未出現炎癥反應的患者,出現炎癥反應的患者血小板水平更高[15-16]。在感染發生前識別肺部感染高危患者對于采取措施加強預防至關重要,甚至對預防性抗生素的使用也至關重要。SII由于其簡單、計算方便和價格低廉等優點,已成為反映宿主炎癥和免疫狀態相對較好的生物學標志物[13]。SII值高提示免疫能力低或炎癥程度高,表明機體處于促炎狀態,可以全面地反映體內炎癥和外周血細胞計數的變化,能夠預測感染的發生[17]。Adiguzel等[13]研究表明,腦卒中患者SII值在發病第1天顯著增高,SII值越高肺部感染發生率越高。另有研究指出,感染革蘭陽性菌和革蘭陰性菌不同細菌的患者SII值均高于未感染患者,這表明SII有助于早期診斷患者細菌感染[18]。本研究結果顯示,SII對肺癌術后肺部感染具有一定的診斷價值,SII值越高,肺癌術后肺部感染發生的可能性越大,提示機體的炎癥反應與術后發生感染性并發癥相關[19]。此外,患者營養狀況也與感染相關,營養不良可能造成患者代謝紊亂,致患者易受到病原體的侵害,因此,感染是營養不良患者最常見的術后并發癥之一[19]。前白蛋白是一種小蛋白,與白蛋白相比,半衰期更短(平均2.5 d),更有助于檢測營養狀況的急性變化[20]。在急性炎癥、感染或創傷條件下,前白蛋白水平降低,對感染性并發癥具有一定的預測價值[21-22]。

本研究結果顯示,SII、前白蛋白是肺癌術后肺部感染的獨立危險因素,兩者與感染具有一定的相關性;SII、前白蛋白預測肺癌術后肺部感染的AUC分別為0.705、0.626,提示前白蛋白診斷價值較弱,SII對肺癌術后肺部感染具有一定的診斷價值,可及時預測肺部感染情況。然而SII易受患者血液系統疾病等因素的影響[23],因此,本研究將SII與前白蛋白兩者結合,結果顯示其聯合的AUC為0.751,優于單一指標預測。由此本研究建議將SII與前白蛋白聯合對肺癌患者術后肺部感染進行預測,減少抗生素濫用,改善患者預后。兩者聯合時特異度較高,提高了預測肺部感染的準確性,降低了誤診率,但敏感度較單一指標有所降低。

本研究為回顧性研究,具有一定的局限性:首先,僅探討了SII與前白蛋白對行單一肺葉切除手術的肺癌患者術后肺部感染的預測價值,而沒有對行肺段或者行多個肺葉切除的其他手術方式的肺癌患者進行研究;其次,未包括對其他炎癥指標的評價,如C反應蛋白、白介素等,未進行指標間比較;第三,由于收集數據時部分數據的缺失等原因,導致研究具有一定的偏倚。因此,后續有待進一步研究。

綜上所述,SII和前白蛋白與肺癌術后肺部感染相關,二者聯合預測對肺癌患者術后并發肺部感染有一定的臨床應用價值,SII值越高及前白蛋白水平越低時,肺癌術后肺部感染發生的可能性越大。