空氣波壓力治療儀聯(lián)合藥物干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率與血液流變學(xué)指標(biāo)及恢復(fù)時(shí)間的影響

曾華華

福建省龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

剖宮產(chǎn)后下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）的發(fā)生與妊娠期血液高凝、手術(shù)刺激、血管內(nèi)皮損傷、術(shù)后臥床等多因素相關(guān)[1]。LEDVT 患者可表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、花斑及壞疽等，脫落的血栓可增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此需采取有效措施積極預(yù)防。注射低分子肝素鈉是臨床常用的藥物抗凝方式，其可通過(guò)與抗凝血酶因子結(jié)合抑制凝血因子活性，抗凝效果較好[2]。研究表明，注射低分子肝素鈉可在一定程度上降低剖宮產(chǎn)后LEDVT 發(fā)生率[3]。但大量注射低分子肝素鈉存在出血風(fēng)險(xiǎn)，而小劑量使用單通路作用效果欠佳，因此探究其他安全、有效的方法具有現(xiàn)實(shí)意義。物理預(yù)防是臨床預(yù)防LEDVT 的重要手段，常見手段為使用彈力襪，但此法施加壓力有限，促進(jìn)血液回流效果欠佳。空氣波壓力治療儀（intermittent pneumatic compression，IPC）為間歇加壓系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)下肢自遠(yuǎn)端向近端周期性充放氣，模仿骨骼肌泵血功能，促進(jìn)肢體血液循環(huán)[4]。研究顯示，IPC 在促進(jìn)肌肉損傷恢復(fù)、改善水腫等方面療效顯著[5-6]。基于此，本研究在小劑量注射低分子肝素鈉藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合IPC 干預(yù)，分析其對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后LEDVT 發(fā)生率、血液流變學(xué)指標(biāo)及恢復(fù)時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年12 月于我院經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的106 例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各53 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)分娩，單胎；無(wú)LEDVT 病史或家族LEDVT 病史；近期未使用過(guò)抗凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)低分子肝素鈉過(guò)敏或存在IPC 禁忌證；嚴(yán)重臟器功能不全；合并免疫類疾病、凝血功能障礙；嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；精神異常、認(rèn)知障礙。

1.2 方法

兩組均行剖宮產(chǎn)術(shù)，均接受常規(guī)干預(yù)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、體位管理、彈力襪預(yù)防，其中踝泵運(yùn)動(dòng)15 min/次，3 次/d。

對(duì)照組皮下注射低分子肝素鈉（杭州九源基因工程有限公司，國(guó)號(hào)準(zhǔn)字H10980113，劑量100 IU/kg），100 IU/kg/次，2 次/d，連續(xù)注射5 d。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用IPC（Covidien SCDTMExpress 感應(yīng)壓力泵），充氣時(shí)間設(shè)為10 s，梯度壓力設(shè)為腳踝45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、小腿40 mmHg、大腿30 mmHg，壓力呈階梯變化；10 s 后自動(dòng)排氣，30 min/次，2 次/d；連續(xù)干預(yù)5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）LEDVT 發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間兩組LEDVT發(fā)生率，LEDVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)血栓性疾病防治指南》[7]。（2）凝血功能指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)5 d 后，采集產(chǎn)婦外周靜脈血，置于-80 ℃冰箱保存；同批待測(cè)血樣采用全自動(dòng)血凝儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)5 d 后，采集兩組靜脈血送檢，同批待測(cè)血樣采用FASCO-3020 型全自動(dòng)血液流變快測(cè)儀測(cè)定全血高切粘度、全血低切粘度；采用Sysmex XT-2000i 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞比容。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較兩組治療期間皮下出血、皮疹、血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）恢復(fù)時(shí)間：比較兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、尿管拔除時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LEDVT 發(fā)生率比較

干預(yù)期間，試驗(yàn)組1 例產(chǎn)婦發(fā)生LEDVT，發(fā)生率為1.89%；對(duì)照組7 例產(chǎn)婦發(fā)生LEDVT，發(fā)生率為13.21%。試驗(yàn)組LEDVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.867，P=0.027）。

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

干預(yù)5 d 后，兩組PT、APTT 均高于治療前，且試驗(yàn)組PT、APTT 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＜0.05）； 干 預(yù)5 d 后，F(xiàn)IB、D-D 均 下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TT 組間、組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；PT 為凝血酶原時(shí)間，TT 為凝血酶時(shí)間，APTT 為活化部分凝血活酶時(shí)間，F(xiàn)IB 為纖維蛋白原，DD 為D-二聚體

組別 例數(shù) PT（s） TT（s）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后 干預(yù)前 干預(yù)5 d 后試驗(yàn)組 53 11.26±1.14 12.97±1.65a 16.89±1.35 16.92±1.32對(duì)照組 53 11.31±1.15 11.86±1.42a 17.03±1.47 17.11±1.41 t 0.225 3.831 0.511 0.716 P 0.823 ＜0.001 0.611 0.476組別 例數(shù) ATPP（s） D-D（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后 干預(yù)前 干預(yù)5 d 后試驗(yàn)組 53 25.13±3.23 28.54±3.76a 3.75±0.63 2.47±0.56a對(duì)照組 53 25.08±3.16 26.87±3.51a 3.82±0.71 2.71±0.66a t 0.081 2.364 0.537 2.019 P 0.936 0.020 0.593 0.046組別 例數(shù) FIB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后試驗(yàn)組 53 5.34±1.09 3.67±0.91a對(duì)照組 53 5.45±1.23 4.12±1.25a t 0.487 2.119 P 0.627 0.036

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)5 d 后，兩組全血高切粘度、全血低切粘度、紅細(xì)胞比容均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa.s，±s）

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa.s，±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 全血高切粘度（mPa.s） 全血低切粘度（mPa.s）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后 干預(yù)前 干預(yù)5 d 后試驗(yàn)組 53 4.73±0.21 4.22±0.18a 8.65±0.78 8.14±0.32a對(duì)照組 53 4.69±0.27 4.45±0.14a 8.58±0.76 8.34±0.28a t 0.851 7.343 0.468 3.424 P 0.397 ＜0.001 0.641 ＜0.001組別 例數(shù) 紅細(xì)胞比容（%）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后試驗(yàn)組 53 37.95±0.25 37.32±0.32a對(duì)照組 53 38.07±0.43 37.63±0.27a t 1.756 5.390 P 0.082 ＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組恢復(fù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、尿管拔除時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組恢復(fù)時(shí)間比較（h，±s）

表5 兩組恢復(fù)時(shí)間比較（h，±s）

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間 排氣時(shí)間 尿管拔除時(shí)間試驗(yàn)組 53 17.86±5.31 24.15±5.26 19.77±6.79對(duì)照組 53 19.94±4.62 26.77±7.69 23.15±7.60 t 2.151 2.047 2.414 P 0.034 0.043 0.018

3 討論

低分子肝素鈉是產(chǎn)科常用抗凝藥物，本質(zhì)為高度硫酸化的線性多糖，經(jīng)分級(jí)處理分子量降低，較普通肝素生物穩(wěn)定性更強(qiáng)[8]。其可針對(duì)性滅活凝血因子X(jué)a 等含絲氨酸活化中心的凝血因子，發(fā)揮抗血栓形成作用[9]。LEDVT 發(fā)生的主因是血液回流障礙，治療應(yīng)以促進(jìn)血液循環(huán)為主要原則。臨床采用多種物理干預(yù)手段，以彈力襪、IPC 較為常見。彈力襪通過(guò)對(duì)小腿持續(xù)加壓達(dá)到促進(jìn)血液回流的效果，優(yōu)點(diǎn)是方便、快捷，但存在壓力較小、無(wú)法調(diào)節(jié)等缺點(diǎn)，且彈力襪邊緣長(zhǎng)期壓迫皮膚，可能造成壓力性損傷[10]。IPC 為新型設(shè)備，主要利用充放氣對(duì)大腿、小腿加壓，促進(jìn)血液回流。其間歇性加壓更符合人體血液循環(huán)規(guī)律，避免持續(xù)加壓造成的損傷；同時(shí)壓力調(diào)節(jié)范圍較大，可實(shí)現(xiàn)多部位加壓，以更好地適應(yīng)不同患者的預(yù)防需求。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組LEDVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明IPC 聯(lián)合藥物干預(yù)可有效降低LEDVT 發(fā)生率。

多種原因?qū)е碌难焊吣隣顟B(tài)是LEDVT 形成的生理基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)凝血功能是預(yù)防LEDVT 的重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PT、APTT 高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、DD 低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合IPC 可增強(qiáng)低分子肝素鈉的抗凝效果。其原因?yàn)椋头肿痈嗡剽c中的肝素可與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，促使其構(gòu)型改變更易與凝血酶結(jié)合，形成復(fù)合物，進(jìn)而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，發(fā)揮良好的抗凝效果[11]；同時(shí)，IPC 可通過(guò)脈沖式血流預(yù)防凝血因子聚集，避免凝血因子附著于血管內(nèi)膜，起到高度抗凝作用[12]。

血液流變學(xué)是反映血液流動(dòng)、成分等相關(guān)的科學(xué)。研究顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦受手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛影響，圍手術(shù)期血液流變指標(biāo)波動(dòng)較大，術(shù)后1～3 d 呈峰值狀態(tài)，在此期間血液黏滯度呈異常狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組全血高切粘度、全血低切粘度、紅細(xì)胞比容均低于對(duì)照組，表明采用IPC 聯(lián)合低分子肝素鈉可積極調(diào)節(jié)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期血液流異常狀態(tài)。其原因?yàn)椋头肿痈嗡剽c在抑制凝血酶的同時(shí)可增強(qiáng)血管通透性，從而提高血液流動(dòng)性，降低全血粘度[14]；同時(shí)，IPC 氣壓泵式軀體循環(huán)可通過(guò)充氣、排氣過(guò)程的反復(fù)作用，提高血液流速，促進(jìn)血液快速、穩(wěn)定地單向流動(dòng)，進(jìn)而降低全血高切粘度。因此，聯(lián)合IPC 可提高低分子肝素鈉預(yù)防LEDVT 的效果，且未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，表明此法較為安全。陶芳等[15]研究認(rèn)為，此療法不增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)論相似。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、尿管拔除時(shí)間更短，提示聯(lián)合IPC 可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。其原因?yàn)椋褂肐PC 可改善下肢外周循環(huán)，緩解術(shù)后末端缺血、水腫情況，不僅能有效預(yù)防血栓形成，還可通過(guò)刺激內(nèi)皮功能促進(jìn)剖宮產(chǎn)傷口恢復(fù)，有助于患者更早地開始自主活動(dòng)[16-17]。此外，研究顯示聯(lián)合IPC 可減輕術(shù)后疼痛[18]，可能是患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短的原因之一。

綜上所述，IPC 聯(lián)合藥物干預(yù)可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT 發(fā)生率，改善凝血及血流變指標(biāo)，縮短恢復(fù)時(shí)間，且不會(huì)增加安全風(fēng)險(xiǎn)。