改良交叉沖洗單孔引流手術在慢性硬膜下血腫患者中的治療效果

丁華民（通信作者），占翔，曾慧

江西省樂安縣人民醫院 （江西撫州 344300）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural haematoma，CSDH）屬于常見老年顱內血腫，由硬膜腦膜與蛛網膜之間的包膜血腫引發，發病時一般無明顯癥狀，頭部外傷后3 周以上才開始出現意識模糊、頭暈頭痛、惡心嘔吐及精神行為異常等臨床癥狀，嚴重者甚至死亡[1]。目前，臨床主要采用單孔引流手術治療CSDH 患者，但常規的單孔引流手術時間較長，血腫清除不徹底，對患者腦組織損傷較大，不利于神經功能恢復，無法保障患者后期療效，且極易導致術后張力性氣顱、顱內血腫、腦損傷等并發癥[2]。因此，臨床出現了能顯著提高沖洗引流效果的新型改良版交叉沖洗單孔引流手術，但其治療CSDH患者的具體效果還未明確[3]。基于此，本研究分析CSDH 患者行改良交叉沖洗單孔引流手術治療的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年1月我院收治的63例CSDH 患者為研究對象，按照入院先后分為對照組（31 例）和試驗組（32 例）。對照組男19 例，女12 例；年齡45～90 歲，平均（65.23±7.23）歲；影像學表現：低密度影8 例，中密度影8 例，高密度影15 例；單側血腫11 例，雙側血腫20 例；血腫量30～86 ml，平均（70.11±15.24）ml。試驗組男18 例，女性14 例；年齡46～91 歲，平均（65.37±7.53）歲；影像學表現：低密度影20 例，中密度影5 例，高密度影6 例；單側血腫19 例，雙側血腫12 例；血腫量32～87 ml，平均（70.32±15.64）ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：符合《中國神經外科指南（共識）的整體評價》[4]中CSDH 癥的相關診斷標準；無手術禁忌證；無凝血障礙。排除標準：合并心、腎、肺等重要臟器功能障礙；伴有血液系統疾病；合并顱內腫瘤；合并顱內血管畸形。

1.2 方法

兩 組 術 前 均 行 頭 顱CT（Philips， 型 號：Brilliance CT40）、MRI（Philips，型號：1.5 ND）檢查，CT 檢查結果顯示，患者腦室系統均有不同程度的受壓、位移，部分病例中線位移，單側血腫30 例（中線結構位移21 例），雙側血腫32 例。影像學表現為局部腦組織受壓、中線移位，占位效應明顯的顱骨內板下方新月形中密度或低密度混雜影，梗死區表現為低密度影，血腫在MRI 影像上表現為混雜信號影。對于無法確診的患者，MRI 檢查可清晰反映血腫位置、腦組織受壓情況及血腫量等。

對照組予以單純單孔引流術治療。患者局部麻醉或全身麻醉，取仰臥位，頭轉向對側，消毒、鋪巾后，將標記點定位在血腫最厚層面的中心，并切開頭皮，使用麻花鉆（蘇州冠鉆精密工具有限公司，規格：62 mm）鉆取直徑為1.0 cm 的骨孔，采用電凝燒灼硬腦膜，并使用尖刀以“十”字形切開，控制暗褐色液體的流出速度，液體流出后，將引流管置于不超過血腫腔半徑的深度處，待引流管（廣州市凌捷醫療器械有限公司，型號：8 號）內血流穩定后，使用0.9%氯化鈉注射液反復置換血腫液，并在血腫液變清亮后接無菌引流袋，使用明膠海綿填塞骨孔，最后止血、縫合頭皮。術后給予患者常規抗生素預防感染，術后4 d 復查頭顱CT，并拔除引流管。

試驗組采用改良交叉沖洗單孔引流手術治療。患者局部麻醉或全身麻醉，取仰臥位，頭轉向對側，消毒、鋪巾后，在血腫最厚層面中心定位標記點處的后1/3 處進行穿刺點定位，位于最高位。頭皮切口直徑約3 cm，使用麻花鉆（廠家規格同上）鉆取直徑為1.0 cm 的骨孔，采用電凝燒灼硬腦膜，并使用尖刀以“十”字形切開，控制暗褐色液體流出的速度，待液體流出后，在血腫腔額部高位處放置1 根硅膠引流管，在頂枕部低位處同樣放置1 根硅膠引流管（廠家型號同上），將35.0 ℃的0.9%氯化鈉注射液緩慢注入低位引流管，高位引流管采用與低位引流管注水同樣的速度吸入同量0.9%氯化鈉注射液，變換2 根引流管的注水和吸水順序，并適當調整引流管深度，反復置換交叉沖洗，待引流液清亮后關閉引流管，使用明膠海綿填塞骨孔；先縫合肌層和帽狀腱膜，0.9%氯化鈉注射液沖洗需通過低位引流管，硬膜下積氣通過高位引流管排出，關閉引流管，拔除低位引流管，進行頭皮縫合，留置高位引流管，并接入一次性無菌引流裝置。術后采用抗生素48 h 預防感染，術后4 d 行頭顱CT 復查，隨后拔除引流管。

術后兩組均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標及評定標準

（1）臨床療效：根據《中國神經外科指南（共識）》[4]中標準判定療效，頭顱CT 檢查結果血腫消失，臨床癥狀及體征消失，恢復正常生活和工作，為治愈；頭顱CT 檢查結果血腫消失，臨床癥狀有所改善，但神經功能障礙仍未恢復，生活能夠自理，并能進行簡單的工作，但喪失部分勞動能力，為好轉；頭顱CT 檢查結果血腫未完全消失，臨床癥狀及體征未改善，喪失生活自理能力，為未愈。（2）術后引流量、硬膜下積液量及神經功能缺損程度評分量表（China stroke scale，CSS）[5]、Barthel 指 數（Barthel inder， BI）[6]：術后第1 d 記錄兩組引流量、硬膜下積液量；術前、術后3 個月采用中國腦卒中患者臨床CSS 評分評分評估患者神經功能，總分45 分，評分越低表明神經功能缺損程度越輕；采用BI 評分評估患者日常生活能力，總分100 分，評分越低表明日常生活能力越差。（3）炎癥因子：術前、術后3 個月采集兩組空腹靜脈血5 ml，以1 500 r/min離心15 min，并取上清液，制備血清，采用酶聯免疫吸附試驗法對血清白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、IL-1 水平進行測定，檢測試劑盒均來自武漢賽培生物有限公司。（4）并發癥發生率和復發率：術后3 個月，記錄兩組并發癥發生情況，并發癥包括顱內積氣、硬膜下新發出血、顱內感染等；根據術后3 個月頭顱CT 和MRI 影像學檢查結果，對患者硬膜下血腫消失情況及復發情況進行評定，其中復發評定標準為：患者再次出現顱內壓增高相關癥狀或精神癥狀等情況，殘留血腫體積增大或手術側硬膜下出血等情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床好轉率、臨床未愈率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組臨床治愈率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組術后引流量、硬膜下積液量及CSS 評分、BI 評分比較

術前兩組CSS 評分、BI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1 天試驗組引流量多于對照組，硬膜下積液量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 個月兩組CSS 評分低于術前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 個月兩組BI 評分升高，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后引流量、硬膜下積液量及CSS 評分、BI 評分比較（±s）

表2 兩組術后引流量、硬膜下積液量及CSS 評分、BI 評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；CSS 為中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表；BI 為Barthel 指數

CSS 評分（分）術前 術后3 個月對照組 31 129.47±22.64 49.72±11.64 33.23±2.63 20.91±3.12a試驗組 32 149.17±20.63 38.29±11.47 33.26±2.59 13.28±2.63a t 3.612 3.926 0.046 10.508 P 0.001 ＜0.001 0.964 ＜0.001組別 例數 BI 評分（分）術前 術后3 個月對照組 31 58.46±6.38 77.33±7.74a試驗組 32 59.31±6.33 91.46±8.64a t 0.531 6.830 P 0.597 ＜0.001組別 例數術后引流量（ml）術后第1 天硬膜下積液量（ml）術后第1 天

2.3 兩組炎癥因子比較

術前兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 水平低于術前，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；IL-6 為白細胞介素- 6；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；hs-CRP 為超敏C 反應蛋白；IL-1為白細胞介素-1

組別 例數 IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）術前 術后3 個月 術前 術后3 個月對照組 31 89.52±5.32 69.56±5.25a 59.44±6.29 42.12±4.96a試驗組 32 89.58±5.29 58.42±5.26a 59.37±6.53 31.21±3.98a t 0.045 8.412 0.043 9.645 P 0.964 ＜0.001 0.966 ＜0.001組別 例數 hs-CRP（mg/L） IL-1（ng/L）術前 術后3 個月 術前 術后3 個月對照組 31 19.78±5.68 13.59±3.29a 98.43±8.51 77.57±6.34a試驗組 32 19.74±5.53 9.94±1.18a 98.49±8.37 65.51±6.47a t 0.028 5.898 0.028 7.470 P 0.977 ＜0.001 0.976 ＜0.001

2.4 兩組并發癥發生率、復發率比較

術后3 個月，試驗組并發癥發生率、復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率、復發率比較

3 討論

CSDH 是指因受到外傷或其他原因導致顱內出血并在硬腦膜腔下形成血腫，血腫體積不斷增大，擠壓腦室和腦干部位，導致神經功能缺損，引發患者顱內壓增高，造成精神障礙，從而產生局源性腦癥狀的一種高發病率疾病。該病多發于患者額顳頂部半球凸面，可造成80～100 ml 的血腫量[7]。隨著臨床影像學技術的發展，顱內CT 掃描被廣泛應用于CSDH 患者[8]。臨床研究表明，CSDH 患者術后硬膜下血腫復發與CT 和MRI 的影像學表現有關，雙側血腫、CT 非低密度影患者的血腫復發率高于單側血腫、CT 低密度患者的血腫復發率[9]。此外，與常規單孔引流術相比，改良交叉沖洗單孔引流手術沖洗置換更徹底、手術時間更短[10]。

本研究結果顯示，術后3 個月試驗組治愈率、BI 評分高于對照組；CSS 評分、并發癥發生率和復發率低于對照組；術后第1 天，試驗組引流量多于對照組。表明改良交叉沖洗單孔引流手術可提高CSDH 患者臨床療效，降低并發癥發生率和復發率，這與任瑞明等[11]的研究結果一致。其原因為，在改良交叉沖洗單孔引流手術過程中，使用0.9%氯化鈉注射液緩慢注入，可有效避免顱內壓力的急劇變化，且沖洗血腫腔在密閉的環境下進行，可避免血腫腔內進入空氣，降低術后感染風險；術中使用2 根引流管反復置換交叉沖洗，能徹底清除血腫，有效提升臨床治愈率、降低復發率；術中更易打開血腫壁，使硬膜下腔與血腫腔相通，降低血腫腔積液風險[12]。

本研究結果顯示，術后3 個月試驗組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 水平低于對照組，表明改良交叉沖洗單孔引流手術可降低CSDH 患者的炎癥反應，這與張波等[13]的研究結果相似。其原因為，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 均屬炎癥因子，當CSDH 患者發病時，其水平會異常升高；改良交叉沖洗單孔引流手術可更徹底地清除血腫液，降低殘留血腫液中炎癥因子水平，促進血腫吸收，加快新生血管生成，利于病情改善。

綜上所述，CSDH 患者行改良交叉沖洗單孔引流手術治療的一次性血腫清除率較高，可提高臨床治愈率，降低炎癥反應，減少并發癥，降低復發率。但本研究亦存在不足，樣本量較少，可能存在個體差異，未來需擴大樣本量進行更深入的研究。