外側“L”形切口切開復位內固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的效果分析

陳敬煌 王賢月 彭方成

跟骨是足部骨折中最常見的骨折之一, 占跗骨骨折的60%, 其中70%～75%為關節內骨折, 損傷嚴重, 影 響 患 者 正 常 生 活［1］。根 據Sanders 分 型［2］,Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折治療方法眾多, 臨床效果并不理想, 是臨床治療的難點［3］。本研究對Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者行外側“L”形切口切開復位內固定治療后所取得的臨床療效進行分析報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月～2022 年6 月期間本科收治并獲得完整隨訪的58 例(61 足)Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者為研究對象, 男43 例(46 足, 3 例雙側跟骨骨折), 女15 例(15 足)；年齡18～65 歲, 平均年齡32.4 歲。按照Sanders 分型標準：Ⅲ型32 足(AB 型13 足, AC 型10 足, BC 型9 足), Ⅳ型29 足。受傷原因均為高處墜落傷, 7 例合并腰椎壓縮性骨折,3 例合并脛骨平臺骨折。

1.2 方法 58 例患者均行經典外側“L”形切口切開復位內固定治療, 具體如下。

1.2.1 術前準備及手術時間 患者入院后均予以制動(石膏外固定)、抬高患肢、冰敷(傷后48 h 內)、藥物消腫(甘露醇, 125 ml, b.i.d., 靜脈滴注)等治療。完善跟骨正軸位片及CT 三維重建, 測量患足跟骨的Bohler角、Gissane 角、高度、長度及寬度。待足部皮膚皺紋試驗陰性時行手術, 本組手術時間在傷后6～14 d, 平均9.4 d。所有合并傷均在一次麻醉中完成。

1.2.2 手術方法 患者行硬膜外麻醉或全身麻醉, 取健側臥位或俯臥位(雙側跟骨骨折)。采用跟骨外側“L”形切口, 切口起自腓骨尖上方5 cm, 在跟腱與腓骨之間向下, 在足外側紅白相間處呈110°角轉向前延伸, 至第5 跖骨基底部, 直接切開患足皮膚到骨膜, 緊貼跟骨外側壁將整塊皮瓣向上銳性剝離, 縫合掀起皮瓣邊緣,以防皮瓣分層, 整層皮瓣向上掀起, 保護腓骨長短肌腱和腓腸神經。用三根2.0 mm 克氏針固定于腓骨、距骨以作拉鉤, 充分顯露跟骨關節面的后、外側面和跟骰關節面。直視下復位跟骨后外側關節面、跟骰關節面、Bohler 角、Gissane 角、長度、寬度及高度。復位過程中, 可先復位跟骨長度及高度, 在跟骨結節處橫向植入斯氏針后, 向后向下牽引并搖晃跟骨, 松解各骨塊之間的粘連, 矯正短縮及側方移位, 利用組織之間的擠壓來復位移位骨折塊, 復位后在跟骨后結節處斜向前上方縱向植入斯氏針予以固定, 維持跟骨長度、高度；再將跟骨外側壁完全翻開, 直視下復位塌陷移位的距下及跟骰關節面, 1.0 mm 克氏針臨時固定, 恢復關節面平整。跟骨寬度在植骨完成后, 內外側擠壓跟骨, 矯正增寬畸形。術中透視恢復Bohler 角、Gissane 角、高度、長度、寬度后, 選擇合適的鋼板固定。術中31 足骨缺損明顯者, 行同種異體骨填充。固定完成后, 放置負壓引流管, 關閉切口。

1.2.3 術后處理 術后常規應用抗生素(頭孢呋辛,2.0 g, b.i.d., 靜脈滴注)2 d 預防感染, 抬高患肢、冰敷、藥物消腫(甘露醇, 125 ml, b.i.d., 靜脈滴注)等。術后第1 天行踝關節及各趾屈伸活動, 拔出引流管后即可下床零負重功能鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準 隨訪結果：分別于術后1、3、6、12、24 個月行跟骨正軸位片。獲得隨訪患足均骨性愈合, 術后1 年測量Bohler 角、Gissane 角、長度、寬度及高度, 根據Maryland Foot Score 系統［4］評分標準對患者足跟部主客觀(疼痛、功能)進行評分(總分100 分, 主觀疼痛45 分, 客觀功能55 分, 優：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：<50 分)。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 58 例(61 足)隨訪時間12～25 個月,平均16.5 個月；跟骨骨性愈合時間2～4 個月, 平均3.1 個月；完全負重時間3～4 個月, 平均3.3 個月。近期并發癥：皮瓣壞死1 足(范圍1.0 cm×2.0 cm), 在術后第10 天, 皮瓣壞死后積極VSD 持續負壓吸引, 積極預防感染, 術后2.5 個月取出鋼板, 行局部旋轉皮瓣術, 術后恢復良好。遠期并發癥：距下關節炎并疼痛5 足, 腓骨長短肌腱肌腱炎3 足。Maryland Foot Score系統評分：優29 足, 良24 足, 可3 足, 差5 足, 優良率為86.9%(53/61)。術后1 年, 患者的跟骨Bohler 角(29.5±2.9)°、高度(57.4±3.8)mm、長度(57.2±3.2)mm大于術前的(8.2±8.6)°、(48.3±3.5)mm、(43.1±4.3)mm,Gissane 角(123.8±8.7)°、寬 度(35.3±2.3)mm 小 于 術前的(142.2±10.2)°、(42.3±3.4)mm, 差異具有統計學意義 (P<0.05)。見表1。

表1 患者術前、術后1 年的跟骨測量指標比較( ±s, 61 足)

表1 患者術前、術后1 年的跟骨測量指標比較( ±s, 61 足)

注：與術前比較, aP<0.05

時間 Bohler 角(°) Gissane 角(°) 高度(mm) 長度(mm) 寬度(mm)術前 8.2±8.6 142.2±10.2 48.3±3.5 43.1±4.3 42.3±3.4術后1 年 29.5±2.9a 123.8±8.7a 57.4±3.8a 57.2±3.2a 35.3±2.3a t 18.330 10.719 13.757 20.545 13.319 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 典型病例 45 歲男性, 左跟骨骨折, SandersⅢ型。術前X 線片、CT 片(圖1a、圖1b、圖1c)顯示：跟骨粉碎性骨折, 跟骨明顯增寬, 短縮, 關節面移位明顯；術后X 線片顯示(圖1d、圖1e)：跟骨Bohler 角、Gissane 角、高度、長度及寬度明顯糾正。見圖1。

3 討論

3.1 手術時機及手術切口 閉合性跟骨骨折發生后, 腫脹高峰約在傷后3 d, 皮膚皺紋試驗陰性在傷后6～14 d, 所以手術時間可在腫脹出現前和消退后。俞光榮等［5］證實傷后2～7 d 切口皮瓣壞死率明顯高于傷后3～8 h 或7～21 d 施行手術, 但手術推遲至傷后3 周會使術中復位困難［6］。梁軍等［7］主張傷后第7 天手術。跟骨外側“L”形切口入路為跟骨骨折手術治療的經典入路, 可充分暴露骨折部位及關節面, 便于直視下復位Bohler 角、Gissane 角及固定［8］。近年來, 雖然外固定術、經皮螺釘內固定術、撬撥復位內固定術、跟骨成形術、關節鏡術及各種小切口等微創手術的療效、安全性、較低的皮緣壞死和感染率［9］已被證實, 但是微創手術因其手術視野及骨折部位得不到充分暴露的局限性, 關節面、Bohler 角及Gissane 角很難達到理想復位,所以跟骨關節內骨折的微創治療有明確的適應證, 一般認為SandersⅡ、Ⅲ型最為適宜［10］, 而Sander Ⅳ型骨折還是“L”形切口較為合適［11］。微創術后在取出內固定物時, 由于第1 次是微創手術, 活動范圍小, 不易取出。

3.2 手術并發癥相關因素分析 跟骨骨折術后主要并發癥為皮瓣壞死、裂開、感染等, 這也是困擾著骨科醫生的難題［12］。本組患者1 足出現皮緣壞死。有研究結果顯示, 并發癥的相關因素主要包括患者年齡、基礎疾病情況、墜落高度、切口位置、止血帶使用時間、手術時間、手術技巧等［13］, 而與骨折類型無關［14］。基于上述因素, 術前需要對患者軟組織進行評估, 把握手術時機, 術中規范操作, 優化術后管理［15］。

3.3 是否需要植骨 對于跟骨術中是否需要植骨, 目前沒有統一的說法。反對植骨的學者認為：跟骨主要成分是血運豐富的骨松質, 再生能力很強, 缺損區可由自體骨生長填充；骨折復位后, 在運用鋼板固定時, 因植骨不均, 骨折塊很容易被植入骨擠壓, 引起骨折再次移位；植骨后可能會發生相應并發癥, 尤其是異體骨, 從而影響骨折愈合；取自體髂骨, 會延長手術時間, 增加了取骨創傷及并發癥；術中使用的解剖鎖定鋼板與跟骨形態高度一致, 并對骨折塊具有穩定和立體支撐能力, 故術后不會出現骨折塌陷, 再次移位等情況。甚至有學者證實解剖鎖定鋼板固定不植骨治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折優于植骨治療［16］。支持植骨觀點認為：植骨可支撐塌陷的關節面, 為缺損區提供力學支撐及骨骼生長框架；植骨后對缺損區的填充減少了血腫形成, 縮短傷口滲血時間, 降低感染發生幾率［17］；植骨后可以強化鋼板和螺釘的穩定性, 降低了術后骨折再次塌陷的幾率, 并可以早期負重鍛煉。所以基于上述原因, 是否需要植骨無法定論,作者主要根據術中情況觀察缺損區域大小, 以骨缺損在2 cm3(20%～50%)為界, 本組實驗中31足植入異體骨,術后傷口及骨折愈合良好。

綜上所述, Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者通過經典外側“L”形切口切開復位內固定治療, 能夠獲得較滿意的解剖復位, 且固定可靠, 療效滿意。