溫脾和胃降逆法治療1 例頑固性呃逆的效果探討

冷迪斯

呃逆屬于一種生理常見現象, 是由橫膈膜痙攣收縮引起, 氣從胃中上逆, 喉間頻頻作聲, 聲音急而短促。頑固性呃逆西醫按照發病原因可以分為反射性、中樞性、代謝障礙性和精神性4 種［1］。中醫則分為脾胃虛寒型、胃火上逆型、情志郁滯型、胃陰不足型4 種。頑固性呃逆中醫分型的特點表現為：①脾胃虛寒型：呃聲低微, 胃寒不舒, 得熱則減, 遇寒則甚, 納谷欠佳,短氣懶言, 舌淡苔白, 脈象遲緩；②胃火上逆型：呃聲洪亮, 口臭煩渴, 喜冷飲, 小便短赤, 大便秘結, 舌苔黃,脈象滑數；③情志郁滯型：呃逆連聲, 常因情志不暢而誘發或加重, 伴有胸悶、納減, 胸脅脹悶, 腸鳴矢氣,舌苔薄白, 脈弦；④胃陰不足型：呃聲急促而不連續,口干舌燥, 煩躁不安, 舌質紅而干, 有裂紋, 脈象細數。

1 臨床資料

患者, 女, 71 歲。于2021 年11 月2 日因呃逆呈持續狀態, 2 d 無法進食來本院中醫科治療。主訴：呃逆10 年有余, 近期1 個月加重, 遇熱稍緩解, 胃脹腹脹, 大便不調, 每5～6 天 1 次, 并伴有排便不暢的狀況。患者舌淡、苔白膩, 脈弦。既往史：既往有高血壓史,否認傳染病史及其密切接觸史, 無手術史, 無輸血史,無藥物過敏史, 無遺傳病史。體溫：36.7℃；脈搏：100 次/min；呼吸：22 次/min；血壓：108/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；診斷為脾胃虛寒, 胃氣上逆。采用溫脾降逆法進行治療, 組方：旋覆花10 g, 代赭石30 g,太子參20 g, 姜半夏15 g, 干姜15 g, 陳皮10 g, 枳實15 g,焦檳榔15 g, 丁香10 g(后下), 生姜10 g, 炙甘草6 g,炒麥芽30 g, 雞內金15 g, 大棗10 g, 萊菔子30 g, 火麻仁15 g, 杏仁15 g。將上述藥材加水煎服, 頭煎加水400 ml, 濃煎至200 ml, 再加水250 ml, 濃煎至150 ml,兩煎混合, 分2 次口服, 1 劑/d。連續服用7 付。同時取氯丙嗪25 mg 稀釋至5 ml, 用5 號針分別刺入雙側內關、足三里穴, 得氣后分別注入藥液0.5 ml, 1 次/d, 不適隨診。二診患者呃逆癥狀已好轉, 排便困難依舊存在。在原方基礎上去掉丁香, 調整干姜用量為6 g, 加小承氣湯, 即大黃9 g(后下), 厚樸10 g, 輕下熱結, 解決患者大便不通的問題。

開具第1 付處方后, 次日下午電話回訪, 患者在服用第2 劑湯藥后呃逆痙攣癥狀緩解, 并可進食少量流食, 無過敏及其他不適癥狀。隨即叮囑患者繼續服藥, 如有不適及時到醫院就診。患者于7 d 后復診, 打嗝胃脹等癥狀好轉, 腹脹便秘、排便困難等情況依舊存在, 依據其癥狀二診處方進行調整, 并叮囑患者暢情志、忌生冷辛辣油膩, 當晚患者服藥, 次日晚上電話回訪, 服藥后無其他不適癥狀。經過經過2 個療程(14 d)的治療, 患者呃逆得到明顯緩解, 基本不會再出現打嗝、胃脹、腹脹等癥狀, 囑患者注意飲食健康, 出現不適及時復診。

2 討論

呃逆屬于內科常見病, 持續48 h 以上的稱為頑固性呃逆。引起頑固性呃逆的原因主要有6 個方面, 即飲食因素、憂思過度、六淫風寒、正氣虧虛、血瘀脈阻、痰飲留駐。對呃逆以降逆、平呃、和胃為治療原則, 并根據寒、熱、虛、實的不同分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法［2,3］。古人對呃逆早有認識, 《素問·宣明五氣篇》［4,5］說：“胃氣上逆為啰。”《靈樞·口問》篇說：“谷入于臂, 胃氣上注于肺………今有故新谷氣俱還入于胃, 新故相混, 真邪相干, 氣并相逆于胃, 而胃腑不受, 復出于胃, 故呃逆也。”所以中醫認為, 呃逆多因氣機逆亂所致, 肝主泄, 性喜條達, 肝氣不舒, 疏泄失司, 氣機逆亂, 橫逆犯胃, 胃氣上逆, 故呃聲頻作, 不能自制。頑固性呃逆多為呃逆長時間持續發展而來, 此類患者通常患有器質性疾病, 容易引起胃脹、腹脹, 進而影響進食, 對患者的健康造成不良影響, 因此, 針對頑固性呃逆患者需及時對其實施對癥治療［6,7］。

在中醫研究中, 引起頑固性呃逆的原因主要有以下幾點：①飲食因素：患者日常飲食過于生冷或是服用寒涼藥物, 寒氣蘊結中焦；或者患者進食過快、過飽,以至于食物滯留在胃中, 中焦氣機壅滯；②情志憂愁、思慮過度：患者由于憂思過度, 以至于精神抑郁, 當不良情緒保持時間過長時, 則可能導致患者脾胃氣機郁結不暢；如果患者情緒過于憤怒或激動, 則可能導致肝氣過盛, 引起脾胃氣機動亂；③六淫因素：風寒, 寒邪直中胃腸, 可知寒遏胃陽, 壅滯氣機, 胃氣失和, 寒氣上逆, 膈間之氣不利, 動膈沖喉而成呃逆；④正氣虧虛素體虛弱：患者過于年長或過于體虛, 同時久病后身體虛弱的患者腎氣虧虛, 失于攝納, 虛氣上沖, 均可致胃失和降, 膈間之氣不利, 動膈沖喉而成呃逆；⑤痰飲停留于胸膈胃脘：以致中焦脾胃升降功能失常, 痰飲隨逆氣擾膈, 膈間之氣不利, 動膈沖喉而成；或因氣虛血運無力；或氣郁而血行遲緩, 形成血瘀；或久病入絡；或胸腹部手術后傷及絡脈, 形成脈絡瘀阻, 瘀血擾膈, 膈間之氣不利, 動膈沖喉而成［8,9］。

現階段臨床上常用藥物治療呃逆, 可采用肌松藥、抗精神病藥等抑制膈肌的興奮性, 抗抑郁藥、中樞興奮劑以及抗癲癇藥等都需遵從醫囑服藥；與此同時, 按壓雙眼球法和頸動脈竇壓迫療法等也對呃逆有效［10］。但本次醫案中依據患者脾胃虛寒的病機, 采用溫脾和胃降逆法進行治療。組方以旋覆代赭湯與理中湯為基礎方劑加減。旋覆代赭湯重在調理中焦氣機失常, 藥理方面具有松弛胃腸道平滑肌, 減少胃酸分泌,鎮咳、祛痰、止嘔、抗炎等作用, 臨床可用于治療胃食管反流、梅核氣、糖尿病胃輕癱、預防腫瘤化療后惡心嘔吐、急腹癥、呃逆、食管癌、術后胃癱、眩暈等疾病［11,12］。旋覆花又名金佛草、六月菊, 根及葉治刀傷、疔毒, 煎服可平喘鎮咳, 花是健胃祛痰藥, 用于胸中痞悶、胃部膨脹、噯氣、咳嗽、嘔逆等癥, 具有化痰平喘、降逆止嘔等功效, 其還含有槲皮素、咖啡酸、綠原酸、菊糖及多種甾醇, 能保護組胺引起的支氣管痙攣, 并對抗離體支氣管痙攣［13］。代赭石平肝潛陽, 重鎮降逆, 常用于頭痛、眩暈、心悸、癲狂、驚癇、嘔吐、噫氣、呃逆、噎膈、咳嗽、氣喘、吐血、鼻衄、崩漏、便血、尿血等疾病的治療中, 對于中樞神經有鎮靜作用。方中代赭石與旋覆花相使為用, 增強下氣降逆的作用。姜半夏是半夏的炮制加工品, 含有多種生物堿、氨基酸、皂苷等化學物質, 有抗菌、鎮吐、鎮咳、祛痰、抑制胃酸分泌等功效, 臨床上多用于痰多咳喘、痰飲眩悸、風痰眩暈、痰厥頭痛、嘔吐反胃、胸脘痞悶、梅核氣等疾病的治療, 可降逆止嘔, 適用于脾虛痰涎涌盛作嘔或寒痰咳逆者。由于患者脾胃虛寒,遇寒加重, 方中用干姜溫中散寒, 增加丁香用量以加強溫中散寒降逆的作用；加入陳皮理氣健脾, 枳實破氣消痞。陳皮有緩解胃腸平滑肌痙攣, 促進消化液分泌、利膽、松弛支氣管平滑肌、抗休克等作用［5］。枳實含有揮發油、黃酮類、生物堿等有效成分, 對胃腸平滑肌有雙向調節作用, 既能興奮腸胃, 增強蠕動, 又有降低平滑肌張力、解痙的功效。患者脾胃虛弱、食欲不振、胃脹腹脹, 故用太子參益氣健脾, 生津潤肺, 用生姜大棗炙甘草調暢中焦氣機, 調和諸藥, 加入炒麥芽、焦檳榔、雞內金、萊菔子消食化積, 行氣導滯, 最后用火麻仁、杏仁潤腸通便。值得注意的是方中丁香的用量, 丁香主要含有丁香油成分, 有利于緩解腹部脹氣,增強消化能力, 減輕惡心嘔吐等癥狀, 對于寒邪所致的胃痛、嘔吐、呃逆、腹痛、泄瀉以及婦女寒性痛經等有良好的效果。丁香的常用量為3 g, 此藥性熱, 熱病及陰虛內熱者禁服。方中依據患者脾胃虛寒的病機及持續狀態才加大用量到10 g, 且點到即止, 在二診用藥時就去掉了這味藥, 并根據患者的實際證候進行了用藥調整［14］。臨床聯合注射氯丙嗪, 針刺足三里、膈腧、關元、中脘等穴位取得良好的治療效果。