低頻和高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病流涎患者的影響

張敏 農(nóng)金梅 韋人瑜 蘇春琴

流涎是帕金森病常見的自主神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)［1］。目前流涎確切的發(fā)生機制仍不清楚, 一方面可能與唾液分泌過多有關(guān), 另一方面可能與吞咽困難等唾液清除障礙相關(guān), 或者兩者兼而有之［2］。近年更多的觀點傾向于帕金森病患者可能存在吞咽功能減弱或咽下減少, 而不是由于唾液分泌增多。流涎給帕金森病患者帶來社會生活的不便, 導(dǎo)致患者形象受損, 社交尷尬而遭受孤立, 引發(fā)并加重焦慮、抑郁等癥狀［3］。帕金森病流涎患者口腔中殘留唾液可引起嗆咳或吸人性肺炎, 嚴(yán)重危害患者身體健康［4］。國內(nèi)對帕金森病流涎的研究報道并不多見, 有報道顯示, 帕金森病患者中約有70%～75%的可出現(xiàn)流涎［5］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種顱外無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù), 近年來在臨床上廣泛應(yīng)用于各類腦功能障礙的康復(fù)治療［6］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過磁場作用于大腦皮層, 對皮層興奮性產(chǎn)生持久的影響。根據(jù)刺激的頻率不同, 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可分為高頻(>5 Hz)刺激和低頻(≤1 Hz)刺激兩種, 不同刺激頻率的效果目前報道不一［7］。本研究通過對帕金森病流涎患者大腦初級運動皮質(zhì)區(qū)進行不同頻率的刺激,以評價不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病流涎患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2021 年12 月在南寧市社會福利醫(yī)院老年內(nèi)科住院的帕金森病流涎患者90 例, 其中男44 例, 女46 例。將患者隨機分為低頻刺激組、高頻刺激組和假刺激組, 每組30 例。三組患者的性別、年齡、受教育年限及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究經(jīng)南寧市社會福利醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn), 所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 三組患者一般資料比較(n, ±s)

注：三組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 受教育年限(年) 病程(年)男女低頻刺激組 30 14 16 67.13±3.42 7.83±3.05 6.25±7.11高頻刺激組 30 16 14 68.77±4.67 7.43±3.92 4.12±2.92假刺激組 30 14 16 67.83±3.47 8.03±2.98 3.12±4.34 χ2/F 0.356 1.327 0.250 2.960 P 0.837 0.271 0.779 0.057

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合英國帕金森病協(xié)會腦庫的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～85 歲；③無癡呆。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性帕金森病或帕金森病疊加綜合征；②頭顱內(nèi)置有金屬異物, 配戴心臟起搏器等植入裝置者；③患心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病, 或患其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾??；④有口腔黏膜或牙周疾病、腮腺或下頜下腺疾病；⑤應(yīng)用抗膽堿藥物及其他影響唾液分泌的藥物。

1.3 方法 三組患者均進行常規(guī)治療。低頻刺激組采用低頻(0.5 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療, 刺激患者雙大腦初級運動皮質(zhì)區(qū)(對應(yīng)顎、舌頭區(qū)域), 刺激強度80%運動閾值, 刺激時間3 s, 刺激間隔17 s, 治療20 min/次,1 次/d, 治療5 d 休息2 d 后繼續(xù)下一周治療, 共治療4 周。高頻刺激組采用高頻(5 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療, 刺激患者雙側(cè)大腦初級運動皮質(zhì)區(qū)(對應(yīng)顎、舌頭區(qū)域), 刺激強度80%運動閾值, 刺激時間3 s, 刺激間隔17 s, 20 min/次, 1 次/d, 治療5 d 休息2 d 后繼續(xù)下一周治療, 共治療4 周。假刺激組則對大腦初級運動皮質(zhì)區(qū)進行假刺激, 即在不打開電磁作用的狀態(tài)下對患者雙側(cè)大腦初級運動皮質(zhì)區(qū)(對應(yīng)顎、舌頭區(qū)域)進行假刺激, 干預(yù)時間與前兩組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者治療前后統(tǒng)一帕金森病綜合評分量表第二部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale-Ⅱ, UPDRS-Ⅱ)、SCS-PD 評分。采用UPDRS-Ⅱ?qū)颊叩娜粘Ｉ罨顒舆M行評估, 包括書寫、著裝、個人衛(wèi)生、翻身等13 項, 總分0～52 分, 總分越高則日常生活能力越差, 生活越不能自理［8］。采用SCS-PD 評價患者流涎的頻率、嚴(yán)重程度和對社會功能產(chǎn)生的影響, 分值為0～21 分, 分?jǐn)?shù)越高則流涎程度、對社會功能產(chǎn)生的影響越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 兩組比較采用t 檢驗, 多組比較采用方差分析, 進一步兩兩比較使用LSD 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組治療前的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 三組的UPDRS-Ⅱ評分和SCS-PD 評分均較治療前顯著降低, 且高頻刺激組的UPDRS-Ⅱ評分和SCS-PD 評分均顯著低于低頻刺激組和假刺激組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；低頻刺激組和假刺激組治療后UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分比較( ±s, 分)

表2 三組患者治療前后的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP<0.05；與高頻刺激組治療后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) UPDRS-Ⅱ評分 SCS-PD 評分治療前 治療后 治療前 治療后低頻刺激組 30 30.03±2.89 28.67±1.09ab 17.46±3.62 14.85±1.24ab高頻刺激組 30 31.67±8.24 21.32±6.92a 17.26±3.48 13.81±1.65a假刺激組 30 31.32±5.02 28.08±4.99ab 17.62±4.17 14.99±1.66ab

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是利用經(jīng)顱磁刺激調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元興奮性、促進神經(jīng)重塑和修復(fù), 可提高大腦供血供氧能力, 改善腦組織的能量供應(yīng), 提高腦組織新陳代謝, 促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)酶的活性, 介導(dǎo)各類神經(jīng)遞質(zhì)的合成和分泌。通過各類神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)整大腦皮層的興奮性和抑制過程, 提高腦組織對物質(zhì)的合成和利用能力, 調(diào)整植物神經(jīng)功能, 提高腦細(xì)胞的電活動, 從而改善帕金森病患者的自主運動和非自主運動癥狀, 因其無創(chuàng)性而廣泛應(yīng)用于臨床［9］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于抑郁癥、精神分裂癥、小兒腦癱、睡眠障礙等的治療中。近年來重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在帕金森病治療中的應(yīng)用也逐漸廣泛, 其中有不少報道［10］。帕金森病的病理基礎(chǔ)為黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)變性, 紋狀體多巴胺含量顯著下降與帕金森病運動癥狀的出現(xiàn)密切相關(guān)。除多巴胺能系統(tǒng)外, 帕金森病患者的非多巴胺能系統(tǒng)也有明顯的受損, 如Meynert 基底核的膽堿能神經(jīng)元, 藍(lán)斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元, 腦干中縫核的5-羥色胺能神經(jīng)元, 大腦皮質(zhì)、腦干、脊髓以及外周自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元等［11］。近年來研究提示, 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能改變大腦皮層興奮性、調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)吞咽中樞神經(jīng)元放電活動, 是通過雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病, 同時能夠影響處于活動狀態(tài)或休眠狀態(tài)的神經(jīng)元, 能夠模擬器質(zhì)性病變或虛擬病灶/干擾效應(yīng)［12］。

研究表明, 低頻和高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于大腦皮層其具體的機制可能為高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和, 增強皮質(zhì)興奮效應(yīng), 而低頻刺激抑制皮質(zhì)興奮性, 影響處于活動狀態(tài)或休眠狀態(tài)的神經(jīng)元放電［13］。由此可見, 高頻和低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是增強和抑制皮質(zhì)興奮性兩種截然不同的作用效果, 對帕金森病的影響效果如何, 目前尚無切確報道。本研究采用低頻、高頻和假性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激帕金森病流涎患者, 以評價不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病流涎的臨床效果。結(jié)果顯示, 三組治療前的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 三組的UPDRS-Ⅱ評分和SCS-PD評分均較治療前顯著降低, 且高頻刺激組的UPDRS-Ⅱ評分和SCS-PD 評分均顯著低于低頻刺激組和假刺激組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；低頻刺激組和假刺激組治療后UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

高頻和低頻刺激分別對大腦皮層興奮性起增強和抑制作用, 對帕金森病患者的流涎癥狀恢復(fù)也應(yīng)當(dāng)起相反作用, 但本研究顯示, 高頻和低頻刺激均對帕金森病患者的流涎癥狀起到了促進恢復(fù)的作用, 這與國內(nèi)絕大多數(shù)研究基本一致。其內(nèi)部機制可能是由于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療作用不僅局限于大腦皮層的興奮作用, 而是對大腦總體的綜合調(diào)節(jié)而達(dá)到總體的治療效果。目前業(yè)界對帕金森病流涎的發(fā)病機制更傾向于以下兩種：①帕金森病患者吞咽功能障礙, 導(dǎo)致口腔分泌的唾液咽下減少；②帕金森病患者唾液分泌增多,前者為主要因素［14］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療時線圈磁場穿透皮膚和顱骨, 到達(dá)大腦皮層, 引出感應(yīng)電流, 調(diào)節(jié)皮層神經(jīng)細(xì)胞興奮性以及動作電位, 從而影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和代謝, 調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動［15］。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激更有利與運動神經(jīng)作用關(guān)系更密切的吞咽功能障礙的治療, 而低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激更有利于以自主神經(jīng)支配為主要作用的唾液分泌調(diào)節(jié)抑制。而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激刺激效果優(yōu)于低頻的原因可能與帕金森病流涎的主要因素系吞咽功能障礙有關(guān), 即使唾液分泌增多, 如果吞咽功能無障礙或僅有輕度障礙, 患者可通過正常吞咽清除增多的唾液, 則流涎就可以得到明顯改善。本研究進一步明確了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效改善帕金森病患者流涎癥狀, 不僅可以改善其運動癥狀, 還可以改善非運動癥狀等。

綜上所述, 采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病流涎癥狀的效果優(yōu)于低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激, 值得臨床推廣應(yīng)用。