足部血壓校零位置測定在冠心病介入手術(shù)中的應(yīng)用研究

王貴增 程自平 戚金威 王 鋒 黃蘭英

在冠心病介入治療中有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測十分重要，可為診斷治療提供準確的生命體征數(shù)據(jù)。壓力傳感器是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中的關(guān)鍵組成部件，當患者處于平臥位時，壓力傳感器常選擇腋中線水平處作為校零參考位置。冠心病介入手術(shù)首選患者右側(cè)橈動脈作為穿刺點[1]，而壓力傳感器則被放置在患者左下肢靠近足部的位置。醫(yī)護人員在對壓力傳感器進行校零及監(jiān)測時，通常站在患者的左側(cè)足端，通過目測患者胸部腋中線位置的方法來確定校零位置并放置壓力傳感器，這種方式無法保證壓力監(jiān)測結(jié)果的準確性。本研究從臨床實際出發(fā)，探討采用壓力傳感器以患者足部不同部位血壓作為校零參照物與腋中線位置血壓一致的準確校零部位，用以指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照便利抽樣法，以我院介入中心進行心臟介入手術(shù)的患者作為研究對象。本研究共分為兩個階段。第一階段，以患者腋中線處血壓值作為標準血壓，以足跟、足外踝、足尖處血壓值作為觀察血壓。選取2020年9月-2022年4月在我院介入中心進行心臟介入手術(shù)的66例患者為研究對象，其中，男42例（63.6%），女24例（36.4%）；平均年齡（63.51±10.86）歲；平均體質(zhì)量（69.91±16.54）kg，平均身高（164.91±7.69）cm。行冠狀動脈造影術(shù)50例，冠狀動脈支架植入術(shù)14例，冠狀動脈藥物球囊釋放治療術(shù)1例，肥厚型心肌病化學(xué)消融術(shù)1例。第二階段，將第一階段的研究結(jié)果與腋中線處血壓值進行同時測量并比較，進一步檢驗第一階段效果 。選取2022年6月-2022年7月，在我院介入中心行心臟介入手術(shù)的患者40例作為研究對象，男17例（42.5%），女23例（57.5%），平均年齡（59.10±12.42）歲，平均體質(zhì)量（62.83±14.21）kg，平均身高（161.95±9.53）cm。行冠狀動脈造影術(shù)29例，冠狀動脈支架植入術(shù)4例，冠狀動脈藥物球囊釋放治療術(shù)7例。①納入標準：平臥位，穿刺點選擇右側(cè)橈動脈，自愿參與本研究的患者。②排除標準：需緊急進行介入治療的患者；測量前后使用血管活性藥物進行緊急處理的患者；患有嚴重房顫及其它嚴重心律失常的患者；情緒較緊張的患者；胸廓畸形的患者；嚴重肺氣腫的患者。

1.2 方法

1.2.1 器械和材料 壓力傳感器（DPT-248）、6F橈動脈鞘管（KDL-YX-016-02）、多功能監(jiān)護儀（B450 GE Healthcare Finland Oy）、三通板（KDLYX-017-02）、三環(huán)注射器（KDL-YX-018-02）。

1.2.2 方法 由一位有經(jīng)驗的介入醫(yī)師，兩位高年資護士組成研究小組。①第一階段，首先測量患者腋中線與第四肋交點處的有創(chuàng)血壓值作為對照，然后分別測量該患者足跟、足外踝和足尖處的有創(chuàng)動脈血壓值，并記錄。具體步驟如下：患者取平臥位，按經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）要求完善術(shù)前準備，介入醫(yī)師完成橈動脈穿刺并留置動脈鞘管；測量護士將一次性壓力傳感器套裝通過無菌的方式傳遞于手術(shù)臺上，協(xié)助醫(yī)師連接高壓鹽水，將鹽水壓力加至300 mmHg，配合醫(yī)師用鹽水將測量系統(tǒng)全程沖洗，并使壓力傳感器內(nèi)充滿液體以排盡氣體，最后介入醫(yī)師將管路與動脈鞘管連接；測量護士將壓力傳感器置于患者腋中線與第四肋間隙交點處，始終保持位置不變。將壓力傳感器上的三通閥關(guān)向與患者連接側(cè)，使壓力傳感器與大氣相通。記錄護士在監(jiān)護儀上進行壓力校零，待監(jiān)護儀上顯示掃描線在基線水平移動，出現(xiàn)“已校零”字樣且血壓數(shù)值為零時，將壓力傳感器上的三通閥旋轉(zhuǎn)至關(guān)閉大氣側(cè)，使壓力傳感器與患者右側(cè)橈動脈上的鞘管相通，開始動脈血壓監(jiān)測；待監(jiān)護儀上有創(chuàng)血壓波形穩(wěn)定后開始記錄血壓，每次記錄患者的收縮壓、舒張壓及平均動脈壓；然后將壓力傳感器依次置于患者左側(cè)足跟處、左足外踝處及足尖處（此時足部為自然垂直放置體位），用同樣的方法進行壓力校零，監(jiān)測并記錄此處的動脈血壓值。壓力傳感器位置更換時，都必須執(zhí)行校零操作[2]。②第二階段，進一步驗證第一階段效果。將測壓管遠端接上三通，同時連接兩個壓力傳感器，一個壓力傳感器置于患者腋中線處，另一個壓力傳感器置于第一階段研究中與腋中線處血壓監(jiān)測差異無統(tǒng)計學(xué)意義的測量點處。打開監(jiān)護儀雙通道血壓監(jiān)測設(shè)置，將壓力傳感器同時分別連接到監(jiān)護儀兩個血壓監(jiān)測端口上，完成排氣、校零操作后，同時監(jiān)測兩處血壓值，記錄兩處收縮壓、舒張壓、平均動脈壓值，進行比較。

1.2.3 質(zhì)量控制 測量時間控制：第一階段，每個患者完成全部測量時間不超過1分鐘，每次記錄連續(xù)變化的三個血壓值，取其平均值作為此處的血壓值，減少正常血壓變異帶來的干擾。第二階段，血壓監(jiān)測穩(wěn)定時，在多功能監(jiān)護儀上同時讀取兩路血壓值進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行表示，多組計量資料間比較采用方差分析。兩組計量資料間比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 足外踝處血壓與腋中線水平無差異 四組血壓值比較結(jié)果顯示，壓力傳感器放置于足跟（P足跟=0.211）處所測收縮壓與腋中線處無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，而舒張壓（P足跟=0.012），平均動脈壓（P足跟=0.044）有顯著差異。置于足外踝處所測得收縮壓（P足外踝=0.805），舒張壓（P足外踝=0.768），平均動脈壓（P足外踝=0.850）均與腋中線處無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。置于足尖處所測的血壓值均與腋中線處有顯著差異，見表1。

表1 足跟、足外踝和足尖處血壓與腋中線處血壓值的差異比較（x

2.2 壓力傳感器高度變化與血壓值呈負相關(guān) 均值圖中可見壓力傳感器所測血壓值置于足外踝處更接近腋中線（見圖1）。通過均值圖發(fā)現(xiàn)隨著足跟、足外踝到足尖高度增加壓力傳感器所測得的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓值降低。

圖1 足跟、腋中線、足外踝和足尖處血壓變化

2.3 腋中線與足外踝處血壓值的差異比較 足外踝處與腋中線處血壓值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 腋中線與足外踝處血壓值的差異比較（±s，mmHg）

表2 腋中線與足外踝處血壓值的差異比較（±s，mmHg）

項目n均數(shù)±標準差差值及95%置信區(qū)間tP收縮壓40腋中線148.80±19.850.05(-1.72-1.83)0.0030.95足外踝148.74±20.27舒張壓40腋中線81.66±12.56-0.089(-1.08-0.90)-0.180.85足外踝81.75±13.12平均動脈壓40腋中線105.53±14.70-0.19(-1.38-0.99)-0.330.75足外踝105.72±14.83

3 討論

3.1 以足部血壓作為校零參照物對PCI術(shù)中有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測具有重要意義 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測校零位置一般選擇右心房中心位置，在解剖上右心房中心位置在胸骨角下5 cm處，該位置適用于各種體位的患者，但是該方法操作不便，不適合臨床普及。此外，雖然腋中線和第四肋間隙交點在平臥位時處于右心房中心位置，然而一旦上半身抬高或降低將無法保持恒定[3]。冠心病介入手術(shù)患者大多數(shù)采用平臥位（因為其它原因不能平臥者除外），因此壓力傳感器往往采用腋中線作為血壓監(jiān)測參考水平。定位準確后壓力傳感器還需要進行校零。壓力傳感器是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)中的關(guān)鍵組件，流體的壓力改變使其內(nèi)部膜片上的電阻發(fā)生改變，監(jiān)護儀上顯示為波形。將壓力傳感器膜片放在與參考位置同一水平線上，使與壓力傳感器臨近的開關(guān)與大氣相通，進行校零，校零成功后可以精確測量血管內(nèi)壓力情況。冠心病介入手術(shù)主要選擇患者右側(cè)橈動脈進行穿刺[4]，并且醫(yī)生的所有操作都是在患者右側(cè)完成的。而有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測設(shè)備往往放置在患者左側(cè)，壓力傳感器總是放置在患者左側(cè)靠近足部的位置，醫(yī)護人員只能靠遠距離目測腋中線的方式來粗略定位壓力傳感器位置[4]，導(dǎo)致測量之前不能準確確認校零位置，對有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測影響重大。在PCI手術(shù)中，足部最靠近壓力傳感器擺放的位置，壓力傳感器以足部作為參照物進行定位極為方便。足跟、足外踝、足尖是最易識別的足部體表標識，臨床可操作性強，方便推廣，以其作為校零參照位置具有重要的臨床價值。

3.2 壓力傳感器校零水平對血壓監(jiān)測結(jié)果有著較大的影響 He HW等[5]的研究發(fā)現(xiàn)隨著壓力傳感器高度的改變，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓都發(fā)生相應(yīng)的改變，且換能器的高度每增加變化10 cm，平均動脈壓將減少7.5 mmHg。本次實驗也發(fā)現(xiàn)壓力傳感器高度變化與血壓監(jiān)測值呈顯著負相關(guān)，即當壓力傳感器位置升高時，血壓監(jiān)測結(jié)果降低。因此，在臨床有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時，無論穿刺點在哪里及鞘管在體內(nèi)放置何處，只要壓力傳感器高度始終與右心房中心位置處于同一水平，血壓監(jiān)測值就能代表患者的中心動脈血壓。在PCI手術(shù)中大多數(shù)患者始終處于平臥位，壓力傳感器應(yīng)該始終和腋中線水平一致，足部體表標識何處與腋中線水平相一致就顯得相當重要。本次研究通過兩個階段的數(shù)據(jù)收集檢驗最終得出腋中線與第四肋間隙交點處的動脈血壓值和左足外踝處血壓值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明當患者處于平臥時，壓力傳感器置于左足外踝處進行壓力監(jiān)測是可靠的，其監(jiān)測的結(jié)果能夠代表中心動脈壓。同時均值圖顯示，足外踝處更靠近腋中線處壓力水平。然而有相關(guān)循證研究[6]發(fā)現(xiàn)壓力傳感器高度差在小于5 cm的波動范圍內(nèi)誤差可以接受。因此，本研究僅證明腋中線水平處更靠近足外踝下緣處。

3.3 確定足部校零位置對臨床醫(yī)護人員血壓監(jiān)測管理具有指導(dǎo)意義 臨床工作中護理人員血壓監(jiān)測實踐往往缺乏標準化管理。Carl等[7]建議調(diào)平參考零點應(yīng)標準化，避免不同的護理人員使用不同的參考零點，同時應(yīng)關(guān)注護理人員監(jiān)測知識掌握情況。本項研究結(jié)果表明左足外踝處可作為介入手術(shù)中患者動脈血壓監(jiān)測的標準化參考點，可以確保不同護理人員都能獲得可比性的、較準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。

3.4 本研究也存在一定的局限性 首先，人體動脈血壓是一個連續(xù)的變量，測量過程中會出現(xiàn)一定的波動。在沒有藥物及情緒激動干預(yù)情況下，血壓的波動在短時間內(nèi)是可以接受的，但不能完全排除其對實驗結(jié)果的影響。同時本研究經(jīng)過兩個階段的實驗設(shè)計，極大降低了血壓波動帶來的干擾。其次，監(jiān)測系統(tǒng)因素帶來的影響也無法完全避免。如由于導(dǎo)管尖端與動脈壁接觸或?qū)Ч芟到y(tǒng)中有氣泡等因素會引起血壓監(jiān)測值降低等[8]，監(jiān)護儀未進行校準也可能會對結(jié)果造成影響。動脈內(nèi)導(dǎo)管位置的變化、血流的擾動等也容易造成測量誤差。因此，這些因素可能會對本次研究結(jié)果造成干擾，影響測量的準確性。最后，本次研究從臨床實際出發(fā)僅僅圍繞足部外觀易識別部位進行，主要是為了指導(dǎo)介入手術(shù)臨床血壓監(jiān)測操作，未對差異范圍進行深入研究。

綜上所述，有創(chuàng)動脈壓力測量準確性與壓力傳感器位置高低有直接關(guān)系。確定校零參考水平是保證血壓監(jiān)測準確的關(guān)鍵。冠狀動脈介入手術(shù)中，護理人員在選取壓力傳感器放置位置時，可以直接參考足外踝水平處。