使用PD-1 抑制劑后早期炎性細(xì)胞因子升高對預(yù)測非小細(xì)胞肺癌患者療效的影響

費(fèi)蘇鵬，鄭盛弘，李思晨，趙涵

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占80%以上，5年生存率約為16%[1]。近年來，隨著對腫瘤免疫的深入研究，靶向分子治療和免疫治療已成為NSCLC 的重要二線治療策略。NSCLC 中，惡性腫瘤細(xì)胞表面的程序性細(xì)胞死亡受體1（PD-1）和PD配體1（PD-L1）結(jié)合，PDL1 在活化的T 細(xì)胞和前B 細(xì)胞表達(dá)，是惡性腫瘤細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視的重要機(jī)制，PD-1 或PD-L1 抑制劑可阻斷免疫逃逸[2]。炎性細(xì)胞因子是提高針對感染性病原體或腫瘤保護(hù)性免疫的重要因素之一，炎癥反應(yīng)通常在宿主免疫激活時增加。在臨床前模型中，炎性細(xì)胞因子激活T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或腫瘤浸潤的樹突狀細(xì)胞，隨著PD-1/PD-L1 軸的阻斷而增加[3-5]。C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF- ）為臨床常用的炎癥檢測指標(biāo)，本研究觀察早期CRP 水平變化與PD-1抑制劑治療NSCLC 療效的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2019年12月在金華市人民醫(yī)院接受納武單抗治療的Ⅲb ～Ⅳ期NSCLC 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理證實(shí)為NSCLC，TNM 分期為Ⅲb 和Ⅳ期，未檢測到已知的EGFR 或ALK 敏感突變；（2）預(yù)計生存時間＞3 個月，KPS 評分≥70 分；（3）經(jīng)鉑類為基礎(chǔ)的化療方案治療后疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)，化療失敗后未進(jìn)行放療；（4）患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）EGFR 突變或ALK 突變陽性；（2）合并其他部位惡性腫瘤；（3）合并感染；（4）精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（5）已納入其他臨床研究者。共納入患者37 例，其中男23 例，女14 例；年齡44 ～73 歲，中位年齡67歲。本研究已通過金華市人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 患者采用納武單抗（歐狄沃，百時美施貴寶公司，注冊證號S20180015，規(guī)格：100 mg/10 ml）3 mg/kg靜脈滴注1 h，1 次/2 周，直至患者出現(xiàn)不耐受或疾病進(jìn)展。所有患者均在基線、7、14、21 d 時抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和TNF- 水平，試劑購自北京索萊寶科技有限公司，均參照試劑說明書實(shí)施。所有患者均在治療第6 周進(jìn)行第1 次療效評估，預(yù)后每6周評價1 次，根據(jù)實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)1.1 版（RECIST1.1）[6]進(jìn)行療效評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），客觀反應(yīng)率（RR）=（CR+PR）/患者數(shù)×100%。患者生存時間（OS）指從開始應(yīng)用納武單抗至患者死亡的時間。患者的不良反應(yīng)參照WHO 抗癌藥物不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察不同療效患者不同時間CRP、IL-6、TNF- 水平；（2）觀察治療后短期內(nèi)CRP、IL-6、TNF- 升高和未升高患者的臨床療效和OS。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計數(shù)資料采用2檢驗；OS 計算和比較采用K-M 曲線Log-rank法，采用Cox 回歸分析觀察剔除基線一般資料后炎癥因子水平升高與OS 的獨(dú)立相關(guān)性。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床療效患者炎性因子水平比較 37 例患者CR 1 例（2.70%），PR 13 例（35.14%），SD 12 例（32.43%），PD 11 例（29.73%），RR 率為37.84%。RR和非RR 患者基線時CRP、IL-6 和TNF- 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t≤0.256，均P ＞0.05），RR組7 d時CRP和IL-6 水平均較基線顯著升高（t≥2.374，均P ＜0.05），7 d 時RR組CRP 和IL-6 水平均高于非RR組（t≥1.998，均P＜0.05），兩組14、21 d時CRP、IL-6 和TNF- 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t≤0.168，均P ＞0.05），見表1。

表1 不同臨床療效患者炎性因子水平比較

2.2 炎癥因子升高與臨床療效的關(guān)系 CRP和IL-6升高患者RR 率均高于未升高患者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），CRP 或IL-6 升高患者RR率高于未升高患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 CRP 或IL-6 升高對OS 的影響 將CRP 或IL-6升高與患者性別、年齡、吸煙、分期、ECOG評分、病理類型等資料引入Cox回歸分析，結(jié)果顯示，CRP或IL-6 升高是影響患者OS 的風(fēng)險因素（OR=2.536，95%CI 為1.536 ～4.250，P ＜0.05）。Log-rank 分析顯示，CRP或IL-6 升高患者的中位生存時間122d，高于未升高患者的82d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=4.079，P＜0.05），見圖1。

2.4 CRP 或IL-6 升高對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響CRP 或IL-6 升高與未升高患者貧血、疲勞、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、惡心嘔吐等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 CRP 或IL-6 升高對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響例（%）

3 討論

PD-1 為臨床中常用二線治療NSCLC 方法之一，可有效抑制機(jī)體免疫逃逸，發(fā)揮免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視、吞噬作用，但部分患者服用PD-1 效果不佳，可能是未逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。免疫相關(guān)不良事件（irAEs）指免疫檢查點(diǎn)抑制劑在增強(qiáng)抗腫瘤免疫的同時導(dǎo)致自身免疫耐受失衡，累及正常組織時表現(xiàn)出的炎癥反應(yīng)[8]。有研究顯示，早期irAEs與NSCLC 患者對納武單抗的療效相關(guān)[9]。但irAEs一般出現(xiàn)在PD-1 抑制劑給藥后2 ～6 周，irAEs 也代表PD-1 抑制劑給藥后早期免疫激活，可能與炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生先于irAEs 發(fā)生有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，NSCLC 患者PD-1 抑制劑治療后1 周內(nèi)CRP 和IL-6 水平顯著升高，早期CRP或IL-6 升高患者RR 率和中位OS 顯著升高，值得注意的是單獨(dú)CRP 和IL-6 升高患者的RR 率高于未升高患者，雖然未顯示出臨床差異，這可能是因為本研究患者病例數(shù)較少所致，有必需要納入更多病例進(jìn)一步研究。IL-6 是一種常見的炎性細(xì)胞因子，作用于包括樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在內(nèi)的大多數(shù)免疫細(xì)胞。有研究顯示，IL-6 既可以通過促進(jìn)淋巴細(xì)胞存活、抗體產(chǎn)生或橋接先天性免疫和適應(yīng)性免疫來發(fā)揮抗感染活性，也可通過誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞、髓源性抑制細(xì)胞和2 型巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞衰竭發(fā)揮免疫抑制作用[10]。也有研究顯示，IL-6可與其他細(xì)胞因子相協(xié)同，無論在全身還是腫瘤微環(huán)境中放大患者的免疫變化，IL-6 可調(diào)節(jié)體循環(huán)和腫瘤微環(huán)境的免疫特性[11]。在胰腺癌的研究中顯示，IL-6 阻斷聯(lián)合PD-1 抑制劑可增加胰腺腫瘤局部效應(yīng)T 細(xì)胞浸潤，改善臨床效果[12]。CRP 是重要的急時相蛋白，是全身炎癥的常用標(biāo)志物，臨床實(shí)踐中常用來評估全身炎癥的嚴(yán)重程度和各種炎癥相關(guān)疾病的預(yù)后。有研究顯示，癌癥患者血清CRP 水平升高與腫瘤負(fù)荷增加和疾病進(jìn)展相關(guān)，同時與腫瘤細(xì)胞或組織周圍IL-6 生成增加相關(guān)[13]。但在臨床研究中，抑制免疫檢查點(diǎn)治療早期CRP 水平反而與預(yù)后不良相關(guān)[12]，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療早期IL-6 或CRP 水平升高，可能反映的是納武單抗治療后免疫系統(tǒng)活性活化指標(biāo)，而不是IL-6 對免疫系統(tǒng)抑制的作用。

Franceschini 等[14]研究顯示，感染丙型肝炎病毒小鼠中調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞可被PD-1 抑制劑激活并抑制細(xì)胞毒性免疫，PD-1 抑制劑在特定條件下也可能通過激活免疫抑制細(xì)胞阻斷和抑制免疫反應(yīng)。這也可解釋治療后7 d 時IL-6 或CRP 未顯示增加患者對PD-1 抑制劑反應(yīng)性降低的原因。因為細(xì)胞毒性藥物可抑制調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，對治療后短期內(nèi)未表現(xiàn)出免疫激活的患者給予PD-1 抑制劑和細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合治療可能是更好的選擇，這需要臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，患者IL-6 和CRP水平在早期（7 d）時短暫升高后，在14 d 時恢復(fù)到基線水平，即使在2 周時患者再次接受納武單抗治療，在21 d 時也沒有再表現(xiàn)出上升。這一結(jié)果提示：（1）評估納武單抗治療后細(xì)胞因子變化應(yīng)在2 周內(nèi)完成，如果超過2 周，PD-1 抑制劑對細(xì)胞因子的影響可能不再顯著；（2）患者首次接受納武單抗和重復(fù)治療時免疫反應(yīng)機(jī)制可能存在差異，初次PD-1 抑制劑后的早期免疫反應(yīng)監(jiān)測應(yīng)引起重視。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示NSCLC 患者采用PD-1 抑制劑治療后1 周時IL-6 和CRP 水平增加，炎癥因子的早期升高與RR 和OS 增加相關(guān)，進(jìn)一步探討初次PD-1 抑制劑后早期免疫炎癥反應(yīng)具有重要意義。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突