基于PDCA循環管理法的病案首頁質量管理分析

溫 亞,白思怡

(1.山西醫科大學第二醫院,山西 太原 030001;2.廣西醫科大學,廣西 南寧 530021)

病案首頁作為病案的核心內容,是患者診療情況的原始記錄,是整個診療過程中對疾病發生發展而實施具體診療措施的規范性重要文件,是醫院管理質量的重要體現[1-3]。住院病案首頁總結整份病案的重要信息,是三級公立醫院績效考核的重要指標。醫師需要客觀、及時、完整、準確地填寫相關信息。國家衛生健康委《三級醫院評審標準(2020 版)》的出臺,將病案首頁信息作為醫院評審的重要依據,其質量受到前所未有的重視[2]。基于PDCA循環管理法的科學有效性,近年來受到很多國內外醫院管理者的高度重視,并將其作為醫院質量持續改進的管理工具[4-5]。PDCA循環管理法共分為四個階段:計劃、執行、檢查、行動,這種方法可有效避免或減少病案首頁信息漏填與差錯的發生,提高病案質量[6-9]。本文分析PDCA循環管理法在病案首頁質量控制中的應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月—2022年12月130份運用PDCA循環管理法歸檔整理的7 個不同臨床專科的住院病案首頁信息為觀察組,其中神經外科12份,普外科17 份,消化內科22 份,心內科20份,腫瘤科18份,骨科24 份,婦產科17 份;同時將2022年1月—2022年6月130 份未采用PDCA循環管理法歸檔整理的7 個不同臨床專科的病案首頁設為對照組,其中神經外科14份,普外科18 份,消化內科22 份,心內科18份,腫瘤科19份,骨科21 份,婦產科18 份。

1.2 研究方法

對照組運用常規住院病案首頁管理模式。患者辦理住院手續后,主管醫師對其進行問診,收集基本信息及既往史、過敏史、用藥史等;患者出院后醫生對病案進行整理、提交審核后歸檔打印,由專人送到病案室。病案室工作人員首先對病案首頁進行初篩,查找問題并給予標注,并通過與各個科室建立的微信群及時反饋,限期修改后重新接收。觀察組采用PDCA質量控制法進行監管,具體步驟如下。

1.2.1 計劃

根據《病歷書寫基本規范》中病案的質量標準[10-13],認真分析填寫過程中存在的主要問題。根據醫院及科室的實際情況,制訂相符合的病案質量管理制度、流程、標準,并認真落實提高住院病案首頁質量的各項措施。

1.2.2 執行

病案室工作人員深入臨床科室,針對本科室出現問題的頻次及出現問題較多的人群,有針對性地進行書寫規范的培訓,提高臨床人員的重視程度,明確責任并嚴格落實。對信息處人員、病案室人員進行住院病案首頁質量管理的相關知識培訓,不斷完善醫院住院病案首頁信息管理系統,并將病案首頁信息列為醫療質控重要檢查內容,納入科室績效目標考核。

1.2.3 檢查

對住院病案信息各個環節進行質量檢查和不定期抽查,內容包括檢查信息錄入的完整性、正確性、規范性。病案室歸檔人員應仔細檢查住院病案填寫是否存在錯、漏、缺項,并通知醫生在期限內修改。

1.2.4 行動

由醫務處牽頭成立質控小組,對各個環節發現的問題及時提出整改意見,每月25日將問題匯總和歸類,在院周會上學習,同時調整下月管理目標,制訂獎懲機制。通過不斷分析改進,全面提高住院病案首頁信息質量,加強住院病案首頁質量管理力度。

1.3 觀察指標

對比兩組住院病案首頁項目填寫的缺失率。對比兩組住院病案首頁管理質量,包括手術編碼準確率、主要診斷編碼正確率、其他信息填寫規范情況等。由醫務處牽頭采用問卷星形式評估住院病案首頁管理滿意度,總分為100 分,>90 分為非常滿意,60～90 分為滿意,<60 分為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

用SPSS 26.0軟件分析數據,計數資料以百分率(%)表示,行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組住院病案首頁部分項目填報缺失情況比較

觀察組住院病案首頁部分填報項目缺失率顯著低于對照組,差異有統計學意義(見表1)。

表1 兩組住院病案首頁部分項目填報缺失情況比較 單位:份(%)

2.2 兩組住院病案首頁質量比較

觀察組書寫不規范率、其他信息填寫不規范率均顯著低于對照組,手術編碼準確率、主要診斷編碼正確率顯著高于對照組,差異有統計學意義(見表2)。

表2 兩組住院病案首頁質量比較 單位:份(%)

2.3 兩組病案管理滿意度比較

觀察組病案首頁管理滿意度高于對照組,差異有統計學意義(χ2=10.732,P<0.001)(見表3)。

表3 兩組病案滿意度比較

3 討 論

本研究采取PDCA循環管理方法對病案首頁內容進行質量持續改進,結果顯示觀察組手術編碼準確率、主要診斷編碼正確率顯著高于對照組,住院病案首頁部分項目填報缺失率、手術或者操作漏填率、書寫不規范率均顯著低于對照組,以上結論提示,運用PDCA控制法能夠有效提高病案首頁質量,提高病案首頁資料完整率,強化對內部資源的優化、整合,提高精細化管理水平,成效顯著。

PDCA循環是一個不斷總結經驗周而復始的過程[14],隨著醫療質量、服務水平的不斷提高,各個醫院對病案首頁的質控力度也在逐漸加大,而住院病案首頁質量對評價醫療質量具有重要意義,應依據《三級醫院評審標準》要求建立病案質量管理體系[15],完善各級質控人員的分工與職責以及信息監測系統,強化病案質量管理與控制,加強各個環節的配合及執行力度,不斷提高病案質量,為后期醫院發展和臨床研究提供參考。