Pavlik 吊帶聯合推拿療法治療0 ～6 個月齡發育性髖關節發育不良嬰幼兒的效果觀察

戴蓉丹，徐金迪，鄧昌宗，徐文斌，王凱，趙亮，莊偉

發育性髖關節發育不良（DDH）是嬰幼兒最常見的骨骼肌肉系統疾病，指從輕度髖關節不穩定到髖關節完全脫位的一系列病變。DDH 如未得到及時治療，將會導致髖關節不穩、跛行及早發骨關節炎等，嚴重危及兒童身心健康[1-2]。文獻報道，Pavlik 吊帶治療早期DDH 的復位成功率在55%～100%[3-4]。研究表明，推拿理筋手法治療DDH具有一定的療效，且安全性高[5]。本研究擬觀察Pavlik 吊帶聯合推拿療法治療0 ～6 個月齡DDH嬰幼兒的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年10月浙江中醫藥大學附屬江南醫院收治的DDH 患兒92例（104 髖），納入標準：（1）根據髖關節超聲檢查分型標準[6]，確診為Graf Ⅱ～Ⅲ型DDH（包括Ⅱa-型、Ⅱb 型、Ⅱc 型、Ⅱd 型、Ⅲa 型或Ⅲb 型）；（2）0 ～6 個月齡；（3）初次治療，未經其他療法。排除標準：（1）伴全身神經肌肉系統疾病者；（2）伴其他重大內外科疾病者；（3）拒絕參加研究者。研究均獲得患兒家屬知情同意，通過浙江中醫藥大學附屬江南醫院（杭州蕭山中醫院）醫學倫理委員會批準（XSZYY2081115）。

采用隨機數字表法分為Pavlik 吊帶治療組（對照組，n=46，51 髖）與Pavlik吊帶聯合推拿療法組（觀察組，n=46，53 髖）。兩組基線資料差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療前準備（1）對患兒家屬進行DDH 宣教，強調規范佩戴吊帶的重要性；（2）對患兒家屬行Pavlik 吊帶佩戴培訓，直至能達到治療水平。

1.2.2 對照組 患兒取仰臥位佩戴Pavli吊帶（公司Ottobock SE&Co.KGaA，型號：28L10）。胸部帶于乳頭連線下，肩部帶于背部肩胛骨交叉，雙下肢佩戴蹬帶，蹬帶與胸帶在腋窩前連接，蹬帶近端置于膝關節下1cm，遠端置于踝關節下1cm。調節Pavlik 吊帶，保持患兒雙髖屈曲90°～110°，外展40°～60°，膝關節屈曲90°。佩戴完成后檢查松緊，以能置入1 根示指為宜。除去洗澡之外，患兒全天進行佩戴（約23.5h/d）。

1.2.3 觀察組（1）Pavlik 吊帶佩戴方式同對照組。（2）每天拆除吊帶由同一位推拿治療師進行2組推拿治療，每次維持20 min，直至療程結束。（3）推拿方法：患兒取仰臥位，助手于患兒頭側或腰側固定患兒骨盆，施術者于患兒腰側或足側，雙手置于髖關節。以滾法、揉法、拿法放松髖周肌肉3 ～5 min。拇指放在大腿內側小轉子附近，另四指放在大腿后方，大拇指輕柔按摩松解髖關節內收肌腹，并逐漸外展外旋髖關節至最大角度。沿大腿長軸用力，縱向牽引股骨1 min 后，再反向擠壓髖臼1 min，刺激髖臼發育。逐漸恢復雙下肢于中立位。治療過程中注意手法輕柔，切忌暴力，直至療程結束。

1.3 隨訪觀察 前3 周每周復查髖關節B 超1 次，若3 周后B 超和臨床檢查顯示未獲得穩定復位，認為吊帶治療失敗，立即改用固定外展支具或人類體位石膏進行治療；若B超和臨床檢查顯示關節在位、穩定，繼續佩戴治療3 個月，每月復查1 次。吊帶佩戴結束后繼續佩戴夜間支具，直至髖臼發育正常。隨訪至少至患兒2 周歲。其中觀察組推拿治療維持至吊帶佩戴結束。

1.4 觀察指標（1）療效治療成功標準：＜6 個月齡患兒，Ortolani 征（-），Barlow 征（-），復查髖關節B超，角＞60 °，角≤55 °，頭臼同心圓對位；≥6月齡患兒，查骨盆正位X片，雙側股骨頭指向髖臼中心，髖臼指數＜25 °。（2）末次隨訪時測量骨盆平片評價指標，包括髖臼指數（AI）、干骺端中心邊緣（OE）角、Smith 不穩定（SI）指數。（3）并發癥發生情況，包括股骨頭壞死、Pavlik病、股神經麻痹、皮膚過敏及損傷等。

1.5 統計方法 數據使用SPSS21.0 軟件分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計

2 結果

2.1 療程比較 兩組療程12 ～15 周，對照組為（13.6±4.6）周，觀察組為（13.3±5.0）周，觀察組短于對照組，但差異無統計學意義（t=0.30，P ＞0.05）。

2.2 療效比較 經治療，對照組51 髖中43 髖成功，8 髖失敗，其中5 髖行外展支具治愈，2 髖采用經皮內收肌松解術+人類位石膏固定治療成功，1 例擬近期行Salter 骨盆截骨術。觀察組53 髖中51 髖成功，2 髖失敗，均采用經皮內收肌松解術+人類位石膏固定治療成功。兩組治療成功率差異有統計學意義（2=4.24，P ＜0.05）。

2.3 并發癥情況 兩組均無股骨頭壞死、Pavlik病及股神經麻痹等并發癥出現，對照組出現1 例皮膚過敏，利用衣物將吊帶與患兒皮膚完全隔離后好轉。觀察組出現1 例腘窩皮膚挫傷，柔軟毛巾隔開后好轉。

2.4 末次隨訪影像學結果比較 剔除治療失敗病例進行隨訪與統計，對照組隨訪時間（20.8±1.9）個月，觀察組隨訪時間（18.9±3.2）個月，差異無統計學意義（t=0.89，P ＞0.05）。末次隨訪影像學結果顯示，觀察組對比對照組，AI及OE指標更成熟，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；Sih 及SIc 指標更優，差異有統計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒末次隨訪影像學結果比較

3 討論

由于篩查方案與人種等不同，目前全球報道的DDH發病率差異較大，在1.5‰～40‰[7]，根據北京、上海等6 個城市的調查結果，髖關節脫位的平均發病率為3.9‰[8]。在沒有及時治愈的DDH 患兒中，60%出現生長異常，41%患有退行性髖關節病，11%～14%需要在成年后行全髖關節置換術或關節融合術[9]。目前0 ～6 個月齡DDH 患兒首選Pavlik 吊帶治療，其中男性、初始治療年齡偏大、雙髖脫位、Graf Ⅲ～Ⅳ型、佩戴不規范、佩戴時長短及家屬依從性差等都是Pavlik 吊帶治療早期DDH 失敗的危險因素，且Graf Ⅲ～Ⅳ型成功率僅69%～73.8%，GrafⅣ型的治療失敗率更是Graf Ⅲ型的4 倍[10]。可見，Pavlik 吊帶對早期DDH 的治療并非完美，仍需尋求進一步提高治療成功率的辦法。

對于Pavlik 吊帶治療持續時間，目前國內外尚無統一論斷。Weinstein 等[11]建議Pavlik 吊帶療程為月齡的2 倍。陳博昌等[12]報道了57 例Pavlik 吊帶治療的DDH 患兒，其中有45. 6%（26/57）的患兒經Pavlik 吊帶治療至8 個月齡時仍未恢復正常。黎藝強等[13]報道平均3.2 個月的全天佩戴后，仍有40.7%（22/54）的患兒存在不同程度的髖臼發育不良。由此可見，對于部分DDH 患兒，單純Pavlik 佩帶治療是不夠的，需要進一步鞏固髖關節頭臼關系。從機制分析，Pavlik 吊帶主要通過屈曲髖關節并依靠患兒自身重力自然外展而逐步獲得復位，是一種外展不限制的動態固定，治療過程中股骨頭重復脫位-復位過程，其穩定復位的能力相對較差，需要進一步使用外展支具。目前我國指南建議對于佩戴Pavlik 吊帶超過9 個月齡仍殘留髖臼發育不良的患兒，改用固定外展支具治療。因此本研究在患兒獲得穩定髖關節后，繼續12 周的Pavlik 吊帶治療，治療結束后應用外展支具維持穩定復位，直到體格檢查、B超及X 線片完全正常，再終止治療。

中醫理筋推拿手法也是早期DDH 的一個治療手段。DDH 的臨床解剖特征是股骨頭與髖臼的對位異常，包括髖臼淺平、盂唇變淺、髖臼周圍韌帶松弛，內收肌攣縮、透明軟骨變性、臼內軟組織填塞等病理改變。推拿手法能有效地放松髖關節周圍軟組織，包括松解明顯限制髖關節復位的攣縮的大腿內收肌群，從而使脫出的股骨頭更易滑入髖臼內。同時在股骨頭與髖臼的同心圓復位基礎上縱向施加一定的力量，刺激髖臼發育。研究表明，髖關節外展鍛煉能有效促進髖復位，因此本研究推拿方案在放松髖關節周圍軟組織、縱向牽引與推擠股骨后，輔以外展雙髖練習，這與Pavlik 吊帶動態復位的理念不謀而合[14]。可見，推拿療法能增強DDH 患兒的治療療效，在理論上是可行的。

本研究結果顯示，觀察組治療成功率高于對照組，療程差異不大，但不增加并發癥，且在后續的隨訪過程中有更好的髖臼形態。末次隨訪骨盆平片顯示觀察組髖關節AI、OE、Sih 及SIc 指標更優。證明推拿療法在DDH早期治療中存在確切療效，且聯合Pavlik 吊帶有更好的治療效果，臨床安全有效。

本研究存在樣本量小，隨訪時間短等不足。在末次隨訪時，患兒在2 ～3 歲，很多患兒髖關節并未獲得完全成熟，并發癥的出現也可能在更后期。本研究將繼續隨訪，獲取更完整的隨訪資料。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突