1例巨細胞性心肌炎植入全磁懸浮式人工心臟后聯合ECMO右心輔助病人的護理

呂 璐,陽玉蓉

巨細胞性心肌炎(giant cell myocarditis,GCM)是罕見且易致命的心肌炎癥病變,1905年由Saltykow首次提出,其發生率約為0.007%～0.051%[1],好發于中青年人,病情進展迅速,其預后取決于炎癥的嚴重程度,最常見的死亡原因是心源性休克。心源性休克是指心臟泵血功能極度減退,導致心排血量明顯減少,并引發嚴重的急性周圍循環衰竭的臨床綜合征,明確診斷后應盡早規范治療,藥物治療心源性休克目前是臨床首選的治療方法,為較好控制病情,常需借助機械裝置進一步挽救病人生命[2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療能夠部分或完全替代心臟功能,使病人重大臟器血流灌注迅速恢復,維持血流動力學穩定[3-4],是一種有效的心肺輔助方法,是圍術期心功能衰竭病人最重要的機械輔助手段,能有效減輕右心負荷,增加左心灌注,促進右心功能恢復[5-6]。本例病人病情危重且合并多器官功能障礙綜合征,需要聯合新的治療模式,如人工左心室輔助裝置(1eft ventricular assist device,LVAD),能直接快速改善心臟泵血功能[7],部分或完全代替心臟工作[8],維持循環系統穩定,可使病人術后2年存活率超過80%[9],有文獻報道可為病人提供長達14年的生命支持[10]。本例病人植入的全磁懸浮式心室輔助裝置可為難治性左心衰竭病人血液循環提供機械支持,為本例病人適應證。2022年7月14日,我科收治1例急性巨細胞性心肌炎導致心源性休克同時合并多器官功能衰竭病人,病人持續呈嚴重心源性休克狀態,血管活性藥物+ECMO+主動脈球囊反搏術等循環輔助裝置完全依賴,主動脈瓣基本無開瓣活動,考慮右心室衰竭,是植入LVAD后常見并發癥[11],植入LVAD后維護右心室功能是重要的臨床問題,右心室功能對評估病情、選擇治療方案及預后評價均至關重要[12],擬定術后采用超聲心動圖持續監測右心功能,最后在我科醫護人員精心治療與護理下,病人在治療90 d后由重癥監護室(intensive care unit,ICU)轉入普通病房,具體報道如下。

1 病例簡介

病人,女,52歲,2022年7月14日入院。主訴胸悶、胸痛4天,呼吸心搏驟停1天,7月13日07:50左右突發反復室速,血壓下降至測不出,意識喪失,血氧測不出,后心電監護示室性逸搏心律,予以心肺復蘇+氣管插管呼吸機+ECMO+主動脈球囊反搏術、大劑量血管活性藥物維持循環等支持治療。當地醫院考慮病人存在“暴發性心肌炎”可能,因病人病情嚴重,建議轉我院進一步診治,遂由我院特色醫療服務直升機接入。病人意識深昏迷,ECMO+主動脈球囊反搏術+呼吸機輔助呼吸循環,雙側瞳孔等大等圓,直徑2.0 mm,對光反射遲鈍,雙肺彌漫肺水腫,且已出現心臟、肝臟、腎臟、顱腦、肺部、腸腔等多器官功能衰竭,尤其是腹部CT提示肝內多處積氣,結腸明顯積氣擴張,考慮缺血性腸壞死穿孔可能,且合并嚴重膿毒癥,死亡風險巨大;心功能Ⅳ級,予以抗凝、維護心功能、維持血壓、補液、維持內環境、抗感染、免疫調節、營養調節支持、連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)改善心力衰竭及肺水腫。經過20余天治療,病人依然持續呈嚴重心源性休克狀態,血管活性藥物+ECMO+主動脈球囊反搏術循環輔助裝置完全依賴,主動脈瓣基本無開瓣活動,根據病情,病人需要過渡到進一步心臟替代或終點治療,專家組評估后認為病人不具備外科心臟移植術指征,若想長期存活只能考慮行LVAD植入術。2022年8月7日,病人在手術室行LVAD植入術+右心室輔助系統植入術+房間隔缺損修補術+左心耳夾閉+主動脈球囊反搏撤出+ECMO撤出+心臟表面臨時起搏器安置術。術中將LVAD固定在底座上,將裝置電源及控制纜線固定于右側上腹部,低流量運行LVAD,將其回血管道端側吻合至升主動脈,排氣后打結,開放側壁鉗,LVAD流量逐漸加大,體外循環停機,右心功能欠佳,經右房、肺動脈插管連接ECMO機器,行右心室輔助。循環容量管理及右心功能管理是術后早期的重點觀察事項,術后第10天,拔除氣管插管,予以高流量呼吸機輔助,術后第13天,撤除ECMO,術后第30天,腎功能較前無明顯恢復,持續CRRT,肝功能等其余臟器功能較前明顯好轉,感染情況較前好轉,術后第70天,病人腎功能逐漸恢復,每日自主小便量達到2 000 mL,術后第90天,病人轉出ICU。

2 護理

2.1 迅速成立團隊

因病人病情危重,全心衰竭,術后同時聯合ECMO右心輔助,且LVAD植入術為本院第1例,在醫生擬定手術后,我院立即成立LVAD團隊,包括手術團隊、體外循環團隊、醫護人員團隊、胃腸專科團隊、超聲團隊以及LVAD廠家技術人員。由LVAD廠家技術人員及我院心外科專家共同對LVAD團隊以理論與視頻相結合的方式進行現場培訓,針對常見的報警問題及可能出現的風險制定對應的應急預案,以及時應對可能出現的問題,確保LVAD團隊尤其是醫護人員團隊中的每個人都熟練掌握,LVAD廠家技術人員從手術當天一直在現場協助處理,保障病人安全。

2.2 循環容量管理

全磁懸浮心室輔助裝置是連續流量泵,觸診脈搏無法探及,監測血壓接近動脈平均壓力。本例病人循環主要依賴LVAD,圍術期嚴格關注LVAD的泵速及功率,同時考慮右心匹配心排血量,避免右心負荷過重繼發右心衰竭,平均動脈壓維持在70～80 mmHg。本例病人給予血管活性藥物增強右心收縮,每日復查超聲評估右心功能,主要包括三尖瓣環收縮期位移、右室收縮協調性、右心室射血分數,以保證左、右心排血量匹配。本例病人為小體重、全心衰竭,故容量管理是治療心力衰竭的關鍵環節[13],每日入量控制在1 500 mL以內。出入量依靠CRRT超濾負平衡1 000～2 000 mL/d,減少水鈉潴留,維持內環境及血流動力學穩定。

2.3 右心功能管理

本例病人屬于終末期全心衰竭,LVAD植入后,病人左心排血量明顯增加,右心回心血量即增加;病人原本衰竭的右心無法做功,術后即帶入ECMO右心輔助,同時植入經食管超聲探頭以持續監測右心功能,評估右心體積形態和收縮性,確定正確的全磁懸浮心室輔助裝置轉速,保持室間隔在中線位置、不移位,血泵運轉時引起的室間隔左移會增加右心衰竭的發生率[14]。因此,需嚴密監測右心功能,時刻關注ECMO參數及LVAD血泵轉速、流量以及功率的變化,避免LVAD過度工作,良好的容量評估是避免心力衰竭的關鍵。本例病人術后第1天B型利鈉肽(BNP)為3 779 pg/mL,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)波動在8～14 cmH2O,繼續給予多巴胺、腎上腺素強心治療,降低前負荷,持續CRRT,維持容量負平衡,術后當天給予一氧化氮(NO)吸入,降低病人心臟后負荷,術中留置臨時心外膜起搏導線,便于處理手術后可能出現的心律失常,同時增加心臟臨時起搏器頻率。心律失常是LVAD植入后常見并發癥之一,與術后金屬異物刺激心臟[15]、電解質紊亂及術中心肌損傷有關。本例病人術后發生心房顫動、室性早搏及短陣室性心動過速,給予尼非卡蘭、鹽酸利多卡因注射液持續泵入及胺碘酮、美托洛爾片口服后緩解。早期應嚴密監測病人電解質,關注心律變化。

2.4 多器官功能衰竭的護理

本例病人入院即已出現心臟、肝臟、腎臟、顱腦、肺部、腸腔等多器官功能衰竭,有文獻指出,合并3個器官功能衰竭的病人死亡率高達80%～86%;同時出現4個器官功能衰竭的病人,死亡率高達100%[16]。本例病人植入全磁懸浮式人工心臟前持續ECMO輔助,植入后給予ECMO右心輔助,ECMO具有強有力的心肺支持功能,結合CRRT連續24 h治療,給予病人血液凈化,既清除體內多余的溶質及水分,也較好地維持了病人血流動力學穩定,ECMO與CRRT聯合進行心、肺、腎的替代[17]。同時給予護肝對癥治療,避免使用損傷肝功能的藥物,同時輔以中醫治療,體溫維持在36 ℃左右,減少機體氧耗,病人早期由于感染導致腸道積氣壞死,消化道出血。持續禁食、水,行肛管及胃管減壓,加強抗感染,每班聽診腸鳴音,每隔4 h測量1次腹圍并記錄,隨時觀察胃液及大便的顏色、性質及量,給予全腸外營養支持,以補充營養。病人消化道出血停止、血流動力學穩定、腹脹緩解后在胃鏡下留置鼻腸管,行幽門后喂養,腸內營養以短肽制劑為主,遵醫囑合理應用抗生素,感染控制后,抗生素隨即降階梯,使用廣譜抗生素,防止全身感染。

2.5 感染

病人侵入性管道較多,因此預防感染尤為重要。病人手術結束后入我科即進入單間層流病房,嚴格落實保護性隔離,出入穿無菌隔離衣,其他無關人員禁止入內,加強手衛生、嚴格無菌操作,做好基礎護理,每日使用含氯己定成分的溶液行晨晚間護理,每班使用消毒濕巾對病人床單位及所用儀器進行擦拭、消毒并記錄,地面使用含氯消毒液拖地,物品盡量做到專用。術時更新動靜脈留置導管,開胸前5 h應用抗生素,術后使用美羅培南+萬古霉素+氟康唑控制感染,密切觀測病人體溫、血常規等變化,進一步動態監測感染狀況,預防腸道菌群失調及二重感染。每班觀察傷口有無滲血、紅腫等。如有異常,及時告知醫生給予處理,同時嚴格按照營養科醫生指導給予營養支持。

2.6 抗凝

植入LVAD后,在病人離開手術室之前,采用魚精蛋白全量中和肝素,便于關胸和減少引流量,植入術后早期嚴密觀察胸腔引流量及顏色,確認無活動性出血,血氣分析顯示,血細胞比容穩定,且引流管總引流量3 h內<40 mL/h。術后12～24 h,開始肝素抗凝,普通肝素持續靜脈泵入500～1 000 U/h,維持部分凝血活酶時間在45～55 s,逐漸增加肝素劑量,部分凝血活酶時間保持在50～65 s,維持血液凝固時間在175～200 s,防止ECMO設備內,特別是氧合器內發生血栓,ECMO在轉機過程中,血液未抗凝時處于持續高凝狀態,血栓發生率高達20%[18],實時監測凝血功能,便于醫生及時調整凝血藥物劑量。每小時觀察四肢末梢循環,特別是雙足皮膚溫度和足背動脈情況,關注置管肢體的皮膚溫度及動脈搏動情況,出現明顯缺血時,及時告知醫生,本例病人在術后第5天開始華法林抗凝,初始劑量為3.0 mg。每日監測國際標準化比值(international normalized ratio,INR),當INR>2時,停止使用普通肝素。本例病人住院期間,未發生鼻腔、小便及消化道等出血現象。

2.7 人工左室輔助泵的護理

2.7.1 經皮泵纜線

連接病人體內血泵和體外控制器的纜線不可單獨更換。泵纜線出口處傷口干燥、泵纜線穩固不牽拉傷口是保證體內血泵正常運行的關鍵[19]。護理泵纜線需遵循以下原則:1)預防感染。在護理經皮電纜出口處時,嚴格執行無菌操作,每班檢查傷口周圍有無滲血、滲液、紅腫等感染癥狀,發現問題及時告知醫生處理。在病情穩定后,盡早撤除血管內注射管路,以減少全身感染,避免在經皮電纜出口附近組織使用抗菌乳膏,可能會傷害皮膚組織,避免使用碘伏對經皮電纜出口的傷口以及經皮電纜進行消毒,建議使用75%乙醇或2%葡萄糖酸氯己定消毒。2)妥善固定。泵纜線不能沿傷口方向直接拉出,采取彎曲且向上傾斜45°固定,病人改變體位時需將泵纜線固定在合適位置。3)安全宣教。本例病人住院期間,未出現泵纜線出口處傷口感染及泵纜線牽拉和反折,務必做好病人及其家屬的安全宣教,嚴格避免泵纜線牽拉及受壓。

2.7.2 體外調節器

體外調節器是反映血泵是否正常運行的控制設備,是保證血泵正常運行的關鍵。反復多次告知病人及家屬工作原理,指導如何操作以及出現報警后的緊急處理。

2.8 康復訓練

本例病人臥床時間長,獲得性衰弱,上肢攣縮,雙側肩關節、肘關節、腕關節及指間關節均活動受限,應盡早落實康復護理,但是早期康復難度大。該病人術后第1天循環穩定,在鎮靜狀態下每天2次康復訓練,主要行關節被動運動,包括手、足趾和踝泵運動,每次30～45 min。病人意識清楚后,康復師與責任護士共同協助病人行肌力鍛煉,保持坐位平衡,逐漸過渡到完成無阻力主動關節運動,病人入住后第45天,術后21 d綜合評估其心臟功能Ⅳ級,之后每日協助并指導病人開展抗阻力鍛煉,如進行腳踏車運動,循序漸進,病人轉出ICU時可手推助力車獨立行走。

2.9 心理護理

有研究顯示,心理異常可使交感神經系統功能亢進,增加腺苷酸環化酶的活性,引起血中兒茶酚胺濃度升高,導致細胞內離子內流增加,加重心臟負擔,導致病情進一步惡化[20],心理護理對疏導病人心理、減輕精神癥狀[21]、提高其對治療的依從性具有重要意義[22]。本例病人意識清楚后告知醫護人員不要放棄她,病人本身有強烈的求生欲,早期護理人員應密切關注病人心理,出現不良情緒時醫護人員及時安撫病人,同時也為病人爭取了家屬每日探視時間,共同鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心,控制好自己的情緒,期間建立了良好的護患關系,病人心情放松,也為取得更好的治療效果提供很大的幫助。

3 小結

LVAD植入術對于終末期心力衰竭的病人而言,是生命的延續。本例病人確診巨細胞性心肌炎同時合并多器官功能衰竭,病情發展極為迅速,病人早期感染嚴重,術后采用了LVAD+ECMO右心支持,治療及護理難度極大。術前成立LVAD醫護人員團隊并落實培訓;術后維護心功能;維持循環穩定;預防血栓與控制出血;預防感染;整個病程期間進行康復護理。護理質量的好壞可直接影響病人安全以及醫患之間的信任關系、合作關系,LVAD植入術在我國發展相對較晚,手術難度高,風險大,術后護理要求也高,如何做好優質護理依然是我們要共同面對的問題。