癌癥病人癥狀群研究概述及相關模型研究進展

王冰花,劉 莉

癌癥作為世界性衛生難題,不僅是導致全球主要死因之一,也是阻礙人類期望壽命延長的重要原因[1]。癌癥本身及其治療副作用會給病人帶來諸如疼痛、疲乏、惡心、抑郁等一系列癥狀,若這些癥狀未得到充分干預,將會進一步影響病人的身體功能、生存質量乃至預后[2-3]。因此,癥狀管理對改善病人生存質量至關重要。同時由于癌癥病人很少出現單一癥狀[2-4],故“癥狀群”概念的應運而生對臨床實踐具有重要意義。當前有較多關于癥狀群的識別、干預管理及發生機制等方面的研究,而科學研究的進步引發了對模型及理論的需求,這些模型和理論被研究人員用作解釋研究設計中變量間的概念關系或研究結果[5]。本文重點介紹幾個具有里程碑意義的癥狀群研究模型,以期為日后相關科學研究帶來啟迪。

1 癥狀群研究概述

1.1 癥狀群定義

“癥狀群”這一概念最先始于心理學和精神病學。2001年,Dodd等發表了第一項關于腫瘤病人癥狀群的研究,正式將“癥狀群”引入到腫瘤學中,并將其定義為“3個或3個以上相互關聯但不一定具有相同病原學機制的并存癥狀”。隨后有關癥狀群的最小構成及群內癥狀間的關系引起各類學者的爭議[6]。2017年,由護理、醫學、腫瘤學、心理學以及生物信息學等各領域專家組成的跨學科工作組提出,癥狀群的定義特征應當包括病人的癥狀體驗、群內癥狀的時間特征以及與群內癥狀相關的表型和分子機制[7]。這意味著當前更能達成共識的癥狀群特征應是強調特定階段群內癥狀組成的穩定性、病原學機制的相關性以及發展過程中的動態性。

1.2 癥狀群研究現況

目前有關癥狀群識別的研究最多,原始研究和二次研究文獻均不少。其中橫斷面研究[3,8]強調的是癌癥病人診療過程中某一時間點的癥狀調查。縱向研究[9-10]主要探討癌癥進程中癥狀群隨時間的演變過程的識別。系統綜述、范圍綜述[11-12]主要是探尋某類癌癥病人癥狀群的數量、類型、群內癥狀的構成以及癥狀群隨時間的變化。但由于癥狀群的測量方法和用于識別癥狀群的分析策略未達成共識,因而研究結果得出的癥狀群數量和類型方面幾乎沒有一致性。其次為癥狀群的干預措施研究,目前干預研究主要針對疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群、惡心-嘔吐的胃腸道癥狀群以及焦慮-抑郁的心理癥狀群[13-14]。由于缺乏“癥狀群干預”的明確定義及統一的效果評價指標,干預模式的選擇也存在差異[13],因此將研究成果轉化為臨床實踐尚存在困難。近年來,護理學者開始熱衷于癥狀群潛在生物學機制的探究[15-16],其中細胞因子-炎癥這一機制的研究相較最多,探索癥狀群的潛在機制有利于更好地理解癥狀群的發生發展,進而制訂更精準、有效的干預措施,但國內癥狀群機制的研究還任重道遠。

2 癥狀群研究模型

2.1 癥狀體驗模型(symptoms experience model,SEM)

該模型是首個納入“癥狀群”概念的理論模型。由Armstrong[17]于2003年綜合了癥狀管理理論(Theory of Symptom Management,TSM)和不悅癥狀理論(Theory of Unpleasant Symptoms,TUS)2個癥狀管理領域很成熟的理論而提出的。該模型顯示,影響癥狀體驗的人口學特征、疾病特征和個人特質是前置因素,在這些前置因素的作用下個體產生了癥狀體驗,而癥狀的特征,如頻率、強度、困擾程度等,癥狀間的相互作用,以及癥狀對個體的意義又決定著個體癥狀感知的差異性,繼而表現為個體對疾病適應性、生活質量、情緒、功能狀況等結局的差異。該模型是一個簡約的多維模型,考慮了交互癥狀引起的病人感知痛苦的倍增效果,但存在較多不足,如未考慮前因后果間的直接關聯,未將癥狀的時間特征以及干預措施納入分析,且列舉的前置因素和結局指標不夠全面[18]。但目前該模型仍有被應用,一些研究者依據該模型內維度間的關系探索非癌癥病人的癥狀體驗[19]。

2.2 癥狀的時間體驗模型(symptoms experience in time,SET)

該模型同樣于2003年被提出,由Henly等[20]結合了TUS、TSM以及術后疼痛的時間治療干預理論的要素而開發。該模型將癥狀的表現和感知以及相關的癥狀管理過程建模為事件的時間序列,通過計算機程序的隱喻來識別與癥狀相關的特征性事件。雖然該模型中變量的定義不明確,且關于時間的4個維度復雜而抽象,未直接呈現在視覺模型中,同時該模型未體現癥狀間的交互作用以及癥狀管理策略的任何方面。但該模型的重要意義在于提出了癥狀體驗和癥狀管理具有時間依賴性,且包含了對干預措施的考慮,這無疑推動了癥狀群的縱向研究發展。

2.3 癥狀管理的動態模型(dynamic symptoms model,DSM)

該模型是Brant等[18]于2009年對TSM、TUS、SEM和SET進行分析比對后,采用多變量統計結構引入時間單位形成的一個能全面整合癥狀群、癥狀交互作用、癥狀體驗隨時間的變化以及干預措施的模型。該模型包括影響因素、癥狀體驗、癥狀變化軌跡、干預策略和結果5個層面,可以處理癥狀的復雜性質、共生癥狀和癥狀相互作用,以及癥狀隨時間變化的縱向軌跡[21],是目前被應用最多的癥狀群模型。該模型開發至今,被眾多腫瘤護理研究者使用[21-24],也被引用到癌癥以外的其他慢性疾病癥狀群研究中[25]。學者可以利用該模型來可視化癥狀影響以及隨著時間的推移與其他變量的關系,并制定研究問題和分析計劃。2016年,Brant等[21]對該模型進行了優化修訂,進一步澄清了模型變量之間的含義和關系,使其可用性更高。

2.4 癌癥基因組整合模型(cancer genomic integration model for symptom science,CGIMSS)

該模型由Grayson等[26]于2022年以乳腺癌病人神經-心理癥狀群為例提出,是目前最新開發出的一個將癌癥基因組學整合到癥狀群研究中的概念模型。最早將“組學”應用到癥狀科學研究的模型是由美國國立衛生研究院(National Institutes of Health,NIH)2015年開發的NIH-SM,但NIH-SM極其簡潔,僅能粗略指導、研究個體癥狀的發生發展過程[27]。而CGIMSS闡明了癌癥基因組學為癥狀群提供信息的過程,該模型表明,癌癥基因組的不穩定性一方面通過促進炎性免疫反應或優化腫瘤細胞微環境,進而間接影響癥狀群體驗,另一方面又可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能、激素變化以及腸道菌群改變,直接影響癥狀群的產生。此外,以個體因素,如年齡、體質指數(body mass index,BMI)、個人基因組學、癌癥治療方案及共病等為代表的個體背景也可能會影響癌癥基因組的不穩定性、炎癥以及癥狀群體驗。而由經濟、教育機會和質量、醫療保健機會和質量、社區和建筑環境以及社會和社區文化構成的社會因素被認為與癥狀、炎癥、癌癥基因組不穩定或其他個人因素有關。該模型開發不久,暫無被應用的報道。但癥狀科學的新發現需要整合來自病人生物過程、生理途徑和行為的各種信息。因此,該模型對指導未來的生理-心理-社會癥狀科學研究,以及預測癥狀并闡明癥狀發展機制具有重要意義。

3 小結與展望

識別和減輕病人的主觀癥狀一直是護理學科實踐的核心。癥狀群在腫瘤學中的應用為癌癥病人癥狀管理指明了更有效、更具經濟效益以及高質量的管理方向。正確識別癥狀群是癥狀管理的基礎,有效的干預有助于達成癥狀管理的最終目標。雖然目前這些關鍵領域的研究不少,但仍存在較多的問題亟待解決,且國內相關研究仍在起步階段。研究者應順應時代發展,利用成熟的理論模型或開發合理的概念框架作為基礎,注重精準健康和跨學科合作,開展更多高質量的原始研究,如基于SEM探究病人特征、不同癌癥診斷和治療的特殊性對癥狀群的影響;或基于SET或DSM的多中心、大樣本量的縱向研究,探索癌癥進程中癥狀群隨時間的演變軌跡;或基于CGIMSS將組學的方法納入癥狀科學研究,利用動物模型探究癥狀群的生物學機制等。最后將高質量的原始研究進行薈萃分析或系統評價,得出能切實應用于臨床實踐的證據,為癌癥病人保駕護航。