集束化護理預防神經外科氣管切開術后肺部感染的應用現狀

陳 韻,曾凡平,郭玲玲,吳曉英

神經外科大多數病人常因意識障礙、自主呼吸功能減退與咳嗽能力減弱等問題導致呼吸道分泌物排出困難,如果堵塞呼吸道,就需行緊急氣管切開術以維持正常通氣功能[1-2]。氣管切開術可以增強病人肺通氣、提高供氧效率、避免病人出現缺氧性腦損傷,但由于喪失了呼吸道的過濾和防御功能,造成肺部感染的概率增加[3-4]。因此,應對神經外科接受氣管切開的住院病人實施科學、有效的護理干預,以避免不良事件的發生。集束化護理是對病人實施一系列基于證據的干預措施,以改善病人的臨床結局[5-6]。本文就神經外科氣管切開術后肺部感染發生概況、集束化護理概念與特征、國內外應用現狀與循證干預措施進行綜述,具體如下。

1 神經外科氣管切開術后肺部感染發生概況

肺部感染指病人入院時不存在也不處于感染潛伏期,而于入院48 h后發生的感染,包括醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)及呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)兩方面,是醫院感染的常見類型[7]。神經外科是醫院感染的高發科室,以肺部為主要感染部位,其發生率居神經外科HAP構成比之首。目前,肺部感染是神經外科住院病人主要并發癥之一[8]。以往研究結果顯示,國外神經外科醫院感染率為5.7%～11.1%,肺部感染占26%,我國神經外科醫院感染發生率為8.2%～17.5%,肺部感染占55%[9-12]。而且據統計,約有55%的氣管切開病人會發生肺部感染,與沒有感染的病人相比,發生肺部感染的病人病死率更高[13-14]。不僅如此,發生肺部感染將對病人和醫療機構產生許多不良結果,不僅延長住院天數、病情反復影響療效,還加重了病人的經濟壓力,增加了醫療保健費用,提高了醫院再入院率。因此,亟須采取科學的方案進行神經外科氣管切開術后肺部感染的防控工作。

2 集束化護理

2.1 概念

隨著循證理念的普及,用循證醫學指導臨床實踐工作已成為近幾年護理領域的推薦做法。2001年,美國健康研究所(the Institute for Health Care Improvement,IHI)提出了集束化護理的概念,其定義為集合一系列基于證據的護理措施來解決臨床問題,通常包括數量有限的3～6個循證干預措施,旨在促使護理人員為病人提供優質醫療護理服務,是有效踐行循證理念的一種方案[5]。由于某一個干預措施可能不會對臨床結局產生直接作用,但聯合多個干預措施的效果會明顯增加,集束化方案作為一項主動的護理干預方案,相對于常規的護理方案,具有良好的臨床效果[15]。集束化護理最早被引入重癥醫學科(intensive care unit,ICU)用于呼吸機相關性肺炎的防控,之后被廣泛用于導管相關性血流感染、尿路感染等相關醫院感染的防控,均取得了較好的臨床效果。

2.2 特征

集束化護理源于循證理念的發展,并促成了循證干預措施的落實。它具有以下幾個特征:1)沒有統一的標準,而且能不斷被更新;2)組合中的每項措施都經過高質量研究證實其有效性;3)措施組合實施效果大于單個措施效果,可以更好地改善病人預后;4)聯合干預可以解決單個措施在臨床實踐中面臨的困難;5)能規范醫護人員行為,以提高依從性;6)改善團隊協作并增加凝聚力[16]。是根據動態證據原則,并在新的證據與指南的指導下,不斷更新組成集束化護理的措施。

3 集束化護理預防肺部感染的國內外臨床應用現狀

3.1 國外應用現狀

在國外,尤其是發達國家,集束化護理的應用較為普遍,但多數研究集中于VAP的防控。2004年,IHI首次實施VAP集束化方案以降低其在ICU的發生率,納入的循證干預措施包括床頭抬高30°～45°、預防深靜脈血栓、每日鎮靜中斷與預防消化性潰瘍,實施后VAP發生率顯著下降[17]。多項研究沿用此集束化護理方案后,也證實VAP發生率得到明顯降低,可有效縮短病人入住ICU天數[18-19]。根據循證證據的動態變化發展,多位研究者不斷更新集束化方案具體內容。Eom等[20]在IHI集束化方案的基礎上進行了內容的修改,刪除了每日鎮靜中斷這一措施,補充了使用0.12%氯己定溶液進行口腔護理這一做法,不僅使VAP發生率明顯降低,還縮短了病人呼吸機使用天數,并表示在研究實施期間,通過培訓教育促使醫務人員依從性有所增加。Akdogan等[21]也在防控VAP的集束化方案中納入了8項循證干預措施,包括應用聲門下分泌物進行引流、監測氣囊壓力并維持20～30 cmH2O、使用0.12%～0.2%氯己定溶液進行口腔護理、保持30°～45°半臥位、每日鎮靜中斷、預防消化性潰瘍、使用經口管飼代替經鼻管飼及預防深靜脈血栓形成,結果顯示,病人VAP發生率下降了近20%,病人機械通氣時間縮短了4 d,住院天數縮短了6 d,而VAP的發生平均延遲了6～9 d,這項研究結果極大地彰顯了應用集束化護理的良好效果。2017年,Mah等[22]嘗試將集束化方案應用于氣管切開術后病人的護理,明顯提高了氣管切開術后病人的拔管成功率和經口營養支持耐受能力。但也有研究得出了不一樣的結論,Osman等[23]在兒科重癥監護病房對患兒實施集束化護理前后的VAP發生率沒有顯著差異,其主要原因為依從性較低。盡管如此,多數研究證明集束化護理對于VAP的預防是有效的。

3.2 國內應用現狀

近年來,隨著循證理念深入人心,國內一些學者也探索性地將集束化的理念應用于臨床實踐中,集束化理念在護理學者中漸漸地得到了認可,但目前國內集束化的發展仍處于初步發展階段。盡管將集束化護理用于神經外科氣管切開病人肺部感染的防控并分析其應用效果的研究較多,但文獻質量評價參差不齊。2013年,周彩虹等[24]首次應用集束化護理預防神經外科氣管切開術后肺部感染,其循證措施包括抬高床頭、持續點滴泵入氣道濕化法、按需吸痰等,統計分析結果顯示,肺部感染發生率明顯降低、氣管切開天數明顯縮短、住院費用降低,證明集束化可有效預防肺部感染的發生,并有利于促進醫務人員規范管理人工氣道,但研究所納入的護理方案只涉及人工氣道管理,不夠全面。陳麗敏[25]采用集束化方案結合科學管理,證實能有效降低肺部感染及其他并發癥發生率、降低呼吸道損傷、增強機體免疫功能。李梅等[26]通過組建集束化護理小組,對病人及家屬進行健康教育,實施集束化護理干預,不僅能促進氣管切開病人術后更快恢復,降低病人肺部感染及其他相關并發癥的發生率,而且還提高了護理服務質量和工作滿意度。以上研究表明預防肺部感染的集束化護理作為主動的干預措施,較之常規護理對氣管切開術后病人有更好的應用效果。

4 神經外科氣管切開術后肺部感染的循證干預措施

預防和控制肺部感染是醫療工作中的重點內容,盡管目前形勢依然嚴峻,但與肺部感染有關的發病率和死亡率是可以預防的。預防肺部感染的總原則是把握危險因素并盡可能減少和控制危險因素[27]。經查閱大量文獻后得出以下幾條危險因素與循證干預措施。

4.1 鎮靜的評估及每日喚醒

鎮靜藥物的使用是把雙刃劍,在提高病人舒適度、降低應激反應的同時,也促使某些重要器官的生理功能受到抑制[28]。因此,如何正確制訂鎮靜方案,滿足病人鎮靜需求,促使病人達到最優化的鎮靜目標是目前臨床工作的重點。整合多篇文獻表示,應對氣管切開病人采用個體化、主客觀結合的評估方案,并對沒有禁忌的病人,考慮進行每日鎮靜中斷與自行呼吸試驗,即每日上午暫停使用鎮靜藥物,觀察病人是否可耐受喚醒試驗,如病人可耐受喚醒試驗,再配合醫生行自主呼吸試驗,觀察病人自主呼吸功能[29-30]。

4.2 每天評估人工氣道的必要性并盡早拔管

對于氣管切開病人,氣管切開天數與發生肺部感染的風險成正比。據報道,神經外科接受氣管切開術治療≥7 d的病人發生肺部感染的概率比其他病人高2.172倍[31]。因此,臨床醫務人員應每日動態評估病人呼吸功能是否恢復正常、意識恢復程度、是否能夠自主排痰等,在病情允許條件下盡早拔管,縮短氣管切開天數,避免不良事件的發生。

4.3 無禁忌證病人應保持頭部抬高30°～45°

將病人置于正確的體位不僅能夠提高其舒適度,還能明顯緩解疾病癥狀,促進其更好地進行治療和康復[32]。半臥位是目前臨床上最常見的體位,對于氣管切開病人可通過采取半臥位來降低肺部感染發生的風險[33]。研究發現,病人采取半臥位,即床頭抬高30°～45°可幫助臥床病人有效呼吸、縮短病人氣管切開天數[34]。但如何精確把握床頭抬高高度成了臨床中較為困惑的難題,經過文獻檢索發現以下幾種方式:床頭抬高角度重力錘、床頭角度儀、床頭抬高指示器、電子式床頭抬高角度檢測儀等[35-37]。通過簡單易行且精確度高的角度測量工具以糾正護理人員行為,樹立正確意識,提高其對床頭抬高體位管理的依從性。

4.4 加強口腔護理,推薦采用氯己定溶液

牙菌斑形成、口咽部細菌移位誤吸、口腔唾液減少均會導致肺部感染風險增加,而且神經外科病人大多數存在意識障礙,因此,加強口腔護理顯得尤為重要[38]。根據Meta分析,氯己定溶液可有效預防VAP的發生,并且0.12%氯己定溶液應用效果最好[39]。其原因分析為,0.12%氯己定溶液能高度附著于牙齒表面,并結合牙齒表面物質抑制葡聚糖合成,能顯著清除口腔中的牙菌斑,且不易引起口腔黏膜刺激、牙齒變色等不良反應[38-40]。因此,對神經外科氣管切開病人采用0.12%氯己定溶液聯合沖洗式牙刷進行口腔護理,并嚴格執行口腔護理次數,要求每隔4～6 h清理1次口咽部分泌物。

4.5 采用聲門下吸引

研究發現,使用聲門下分泌物引流與較低的肺部感染發病率有關[41]。而目前臨床中廣泛使用的有持續聲門下吸引與間歇聲門下吸引2種方式。2項Meta分析結果均顯示,持續聲門下分泌物引流可減少細菌在口咽部的定植,減少病人細菌感染與誤吸概率,預防肺部感染的效果更佳[42-43]。因此,為更好地進行肺部感染防控,對病人采用聲門下吸引,內容包括選擇合適負壓-20～-15 kPa,連接負壓吸引管,進行聲門下吸引;觀察并及時記錄聲門下分泌物的顏色、性狀和量,動態評價聲門下吸引的效果;定時沖洗管路,保持管路通暢;有效監測氣囊壓力,每6 h監測1次,保持氣囊壓力維持在25～30 cmH2O。

5 總結與展望

集束化護理是一種科學的干預方案,集合實施一系列循證措施能持續改進護理質量,實現病人的最佳健康。但因其自身問題及局限性,集束化護理在國內仍處于起步階段。目前國內外對于氣管切開后肺部感染的預防策略尚未形成體系,其中大部分研究都是基于經驗制訂的方案,可靠性低,效果不具有普遍適用性。因此,未來的研究還需明確以下幾點:1)如何構建基于證據并能廣泛推廣應用的集束化護理?2)如何確定集束化護理方案的有效性、科學性及可行性?3)如何提高對集束化護理方案的依從性,保證干預措施完整地對病人實施?通過高質量的干預研究進一步驗證集束化護理的科學性與可行性。