多病共存與衰弱的相關性研究進展

陳媛媛,李 玲

隨著科技的進步和社會的發展,老年人口比例逐漸攀升。我國第七次人口普查顯示,截至2021年,65歲以上的老年人口高達1.90億人,占總人口的13.5%,且呈逐年上升的趨勢[1]。世界衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)相關數據顯示,目前人類平均預期壽命增長到71.4歲,而平均健康預期壽命為63.1歲[2]。這種差異意味著老年階段處于疾病和/或功能缺陷的非健康狀態時間更長。多病共存和衰弱是老年人口的高發疾病,且都被認為是與年齡相關的,會增加失能、住院率、致殘率、死亡率等不良健康結局的發生風險[3],同時加重了醫療保健支出的負擔。探索它們之間的關系,對研究衰老機制的發生有重要意義。且衰弱的早期篩查與干預、多病共存的早期發現與綜合管理不僅可以逆轉與延緩衰弱的發生,也可以更好地管理多病共存、提高老年人生活質量、延長健康壽命。本文擬對多病共存與衰弱的概念、兩者的相關性及管理與干預措施進行綜述,旨在為早期干預及管理多病共存與衰弱提供參考依據。

1 多病共存與衰弱的概念

1.1 多病共存的概念

多病共存是指同一機體內同時存在2種或2種以上慢性病的狀態[4]。其需要與共病(comorbidity)相互區別[5]。二者都是指同一機體內同時存在2種及以上的慢性病,但共病側重于單一病癥,可能需要探討患病的先后順序和嚴重程度,它存在一個指標疾病,其他共存疾病被認為是繼發性疾病[6]。而多病共存則側重于多種病癥,無法嚴格區分疾病的先后和指標疾病,所有共存疾病被視為同等重要。但多病共存和共病的概念并不相互排斥或矛盾,而是從不同的角度考慮疾病的狀態。多病共存構成了一個更通用的、以病人為中心的概念,且多病共存考慮了病人病情的所有方面,包括潛在的疾病相互作用和病理生理聯系,這是一個比單獨的并發癥更廣泛的概念,可以認為共病是多病共存的其中一個子群體[7]。這2個概念在使用的時候經常有被重疊和混淆的地方,并沒有明確的界限,在臨床應用的同時,往往還是無法明確區分。

1.2 衰弱的概念

“衰弱”一詞指的是一種動態的、多層面的臨床狀況[8]。關于衰弱的定義也是在不斷發展和完善。最常用的可能是衰弱表型和衰弱指數,每種方法都有不同的評估工具。衰弱表型側重于身體衰弱的評估;而衰弱指數認為,衰弱是多個系統的缺陷累積,包括疾病、實驗室指標異常和殘疾等[9]。2020年,國際衰弱和肌肉減少癥研究會議(International Conference of Frailty and Sarcopenia Research,ICFSR)共識指南對衰弱定義有了更確切的描述,指機體多種系統功能異常或生理儲備下降,導致易感性、易損性增加,抗應激能力減退的一種非特異性狀態[10],致使衰弱老年人更易發生跌倒、殘疾、感染甚至死亡等不良健康結局。雖然衰弱嚴重威脅著老年人的身體健康,但它的發生發展呈現出一個動態連續的過程,如果進行及時、早期干預,可以有效延緩和逆轉衰弱的發生,從而減少不良結局的發生。

2 多病共存與衰弱的關系

2.1 多病共存與衰弱聯系的潛在機制

目前,多病共存與衰弱的作用機制仍未明確,它們之間可能存在部分共同的發病機制,使它們之間相互聯系,互相影響。

2.1.1 慢性炎癥

慢性炎癥可能是引起多病共存與衰弱的共同發病機制。既往研究表明,衰弱與較高水平的炎癥標記物相關,如C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)等[11-12]。Van Epps等[13]對老年受試者的衰弱程度進行評估,發現IL-6水平與衰弱的關系比年齡更密切。而炎癥反應是多種慢性疾病的危險因素[11]。美國中年(MIDUS)研究的橫斷面數據表明,IL-6和CRP的循環水平隨著慢性疾病數量的增加而呈線性增加[14]。另一項針對居住在意大利基安蒂地區的老年人的研究數據還顯示,患有多種疾病的老年人的IL-6水平較高;重要的是,同一項研究中還包括了9年期間的多項后續評估,縱向分析的結果表明,在IL-6基線水平較高的人群和較快的人群中,慢性病的增加速度更快[15]。由此可見,在衰弱和多種慢性病病人體內都存在炎癥介質的過度產生或不適當產生,但二者之間不否是由于炎癥介質的重疊而存在一定關系還需要進一步探索。

2.1.2 氧化應激

氧化應激被認為在衰弱與多種慢性病的進展中起著重要作用[16]。在大型老年人隊列中進行的橫斷面分析和系統評價中發現,氧化應激可能在衰弱的發展中發揮重要作用[17]。此外,有證據表明,氧化損傷生物標志物與衰弱的關系比與年齡的關系更密切[18]。在多種慢性病病人體內,氧化應激增強,氧化應激標志物活性升高。有研究表明,氧化應激在帕金森病發病機制中起重要作用;在老年慢性心肺疾病病人血清中均存在氧化應激的異常變化;慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriary disease,COPD)病人血清氧化應激紊亂更突出[19]。氧化應激的增強和紊亂都可能使機體系統失衡,易感性增加,從而更容易導致衰弱的發生。

2.1.3 表觀遺傳學

在生命的進展過程中環境因素、飲食習慣、生活方式等均可改變正常的表觀遺傳機制,其大部分改變方式都是通過甲基化。多種研究顯示,生物系統中的甲基化水平和許多疾病的病理原因存在著密切聯系[20]。在關于癌癥遺傳學的研究中發現癌癥中脫氧核糖核酸(deoxyribonucleic acid,DNA)和染色質存在甲基化模式的改變,正常的細胞中CpG島(CpG island)通常是處于非甲基化狀態,但在癌細胞中,這些區域均發生了超甲基化。一項針對2型糖尿病病人的研究中,對胰島細胞內DNA甲基化模式進行全基因組檢測,發現2型糖尿病組和對照組相比,其中102個基因的DNA甲基化水平發生改變[21]。國外研究發現DNA甲基化也與衰弱有關,衰弱受試者的整體DNA甲基化水平低于非衰弱受試者[22]。我國學者對新疆農牧區老年男性衰弱進行研究時發現,衰弱可能與破骨細胞分化因子受體(RANK)基因甲基化率降低相關[23]。可見,DNA甲基化在衰弱與某些慢性病的發病機制上存在一定關聯。目前,生物表觀遺傳學的研究仍處于探索階段,隨著醫學研究的深入,必將為研究慢性病與衰弱提供一種新思路。

2.2 多病共存與衰弱的雙向因果關系

多病共存與衰弱是衰老過程中出現的兩種獨立的癥候群,被認為是研究衰老過程潛在機制的重要生物學標志物。事實上,這兩個條件之間在生物學上存在一定程度的重疊性。衰弱可能使人易患多種慢性病,但衰弱也可能源于多病共存。Vetrano等[24]的一項Meta分析表明,在社區居住的老年人中6%的人同時患有多病共存和衰弱,16%的多病共存老年人表現出衰弱,多病共存增加了衰弱風險。英國學者Hanlon等[25]對大約50萬名的中老年人進行調查,發現衰弱與多病共存顯著相關,在有4種或4種以上慢性病的人群中,衰弱患病率為18%。張智月等[26]研究發現,多病共存的老年病人中衰弱患病率為21.70%,衰弱前期為53.12%,多病共存與衰弱表現出了更高的重疊性。劉俊含等[27]在老年保健對象中對多病共存與衰弱的現況進行分析,顯示多病共存與衰弱等級存在顯著線性正相關性,共存疾病越多、越嚴重時,表現出來的衰弱越明顯。多病共存是影響衰弱的危險因素,當對衰弱進行適當干預時,對慢性病的治療會有積極影響,而對慢性病的綜合治療與管理也會延緩和逆轉衰弱的發生,說明對它們進行正向管理會起到一個雙贏的作用[28]。目前,關于多病共存與衰弱之間的關系仍在探索階段,然而雙向因果關系似乎是合理的。對于解開它們之間的關系可能需要更多橫向、縱向研究以及醫學多學科之間的聯動探索。

2.3 多病共存與衰弱相似的不良健康結局

多病共存與衰弱都被證明與老年人的失能、住院和死亡風險以及不斷上升的健康相關費用有關,它們之間存在的疾病重疊不僅會加重疾病本身的負擔,同時也會增加不良健康結局風險。

2.3.1 失能風險增加

失能是指基本日常生活活動能力受限或喪失。研究表明,多病共存、失能和衰弱之間存在顯著的重疊,衰弱、多病共存會大大增加失能的風險,同時可以作為失能的獨立危險因素預測失能。沈妍交等[29]研究發現,住院老年病人的衰弱發生率隨年齡的增加而增加,功能依賴是衰弱的獨立危險因素。肖文娟等[30]研究多病模式與失能的關系時發現呼吸系統疾病、心腦血管與退行性疾病和代謝紊亂疾病的因子得分水平越高,老年人的身體活動水平越低;同時,5種多病模式因子得分越高,老年人的失能風險也越高。醫療人員應對多病共存與衰弱的老年群體進行早期篩查及評估,以防止未來失能或延緩向嚴重失能發展。同時,加強對失能個體的監測和針對性干預,有利于加強多病共存與衰弱的預防和管理。

2.3.2 入院率增高

隨著年齡的增加老年人住院風險會逐漸增加。衰弱和多病共存都被認為是老年人住院風險增加的重要因素[31]。Lekan等[32]利用電子健康(EHR)數據研究多病共存與衰弱預測再入院風險時發現,衰弱評分和多病共存與再入院獨立相關,都是增加病人入院率的危險因素,且衰弱評分和多病組合的預測準確度較高。再入院風險的預測對醫院很有價值,多次反復入院不僅增加病人的疾病負擔、心理負擔等,而且明顯增加了醫療保健成本和國家醫療資源的投入。如何減少老年人住院風險已成為國家醫療保健關注的重點。加強多病共存與衰弱的管理和預防將成為一個新的突破點。

2.3.3 醫療成本增加、生活質量下降

隨著疾病進程的發展,多病共存與衰弱最終會導致病人面臨更高的醫療資源使用率和醫療負擔[33]。目前,我國尚未完善多病共存診治的醫療模式和對老年衰弱的診療重視,仍以專科診療為主、多學科聯合的方式,且多病共存本身相對于單種疾病的治療來說就更復雜多變,造成的多重用藥、治療不連續、過度醫療等相關問題都會增加住院病人的醫療成本。且衰弱的發生不僅會增加住院次數、住院時長、病人負擔,而且會加重多病共存病人的病情,從而進一步增加住院成本。當老年人因為衰弱和多病共存導致活動能力下降時,不僅增加治療負擔,而且會進一步降低病人生活質量,導致更大的經濟壓力和心理負擔,對病人的治療和生活質量都將是沉重的打擊。因此,醫務人員在管理疾病時應考慮病人的負擔能力,以免對治療造成負面影響。

2.3.4 死亡風險增加

衰弱評估作為早期預測不良健康結局的指標,如致殘率、住院率、死亡率,可以預測病人的生存時間和生存率。衰弱的發生會增加臨床死亡風險,特別是對一些重癥病人。Bagshaw等[34]發現,與非衰弱病人相比,衰弱病人住院死亡率更高。多病共存病人隨著疾病的進程與惡化也會增加死亡的風險。Nunes等[35]進行了一項系統性回顧,以探索老年人多病共存與死亡率之間的關聯,發現多病共存與死亡率相關,危險比為1.44,慢性病數量與死亡風險也呈正相關。衰弱與多病共存都被證明是引發疾病惡化和進一步加重死亡風險的危險因素,現代醫學需要進一步研究衰弱與多病共存對健康預期壽命的影響,以便進行早期干預和治療,提高病人生命質量、延緩衰老、降低死亡率。

3 多病共存與衰弱的管理及干預策略

3.1 早期篩查和評估

目前,我國對衰弱與多病共存等認知度尚不夠高,對于二者之間的關聯及不良結局沒有引起足夠的重視。我國是發展中國家老齡化趨勢最嚴重的國家之一,未來的健康養老和醫療支出必定會成為巨大挑戰和難題,對多病共存與衰弱的老年人進行早期評估與篩查,確定目標人群,制定預防計劃和管理措施勢在必行。2020年,國際衰弱與肌肉減少癥研究會議工作組(ICFSR)共識指南強調,應對65歲以上的老年人進行衰弱篩查;推薦使用的篩查工具包括:臨床衰弱量表(CFS)、Frail量表(FS)、埃德蒙頓衰弱量表(EFS)和電子衰弱指數(eFI)等,對老年人群進行快速、有效篩查,以便早期跟蹤和干預[36]。近幾年,衰弱風險預測模型開始流行,風險預測模型是通過預測因子分配相應權重來獲取個體發生衰弱的概率或風險,防患于未然,為早期預防提供了一條更好的線索。(英國)國家臨床醫學研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)指南建議,對于多病共存需要及早進行臨床評估,制定個性化管理方案,積極管理尚未發現的疾病危險因素,確立疾病和治療負擔,使獲益性最大化。目前對于多病共存的評估方法有很多,受到廣泛認可和使用的分為兩大類。一類是簡單計數法,用于累計疾病計數,側重于評估慢性病個數;另一類是疾病加權指數法,引入慢性病權重,旨在預測結果,可有效評估多病共存的嚴重程度,如Charlson共病指數(CCI)和Elixhauser共病指數(ECI)。慢性病個數及嚴重程度都會影響疾病的進展,聯合使用會達到更好的效果。合理地選擇評估與篩查工具,對老年人進行多病共存與衰弱的同步有效篩查,可為精準和全面的早期預防和干預奠定基礎。

3.2 確立危險因素,進行早期預防和干預

衰弱與多病共存的風險因素涉及廣泛,包括不可控因素,如年齡、性別、遺傳等;可控因素如活動方式、飲食習慣、健康素養等。這些可改變因素是多病和衰弱預防和治療的潛在目標。可以從可控因素出發,對風險因素進行深入了解,進行早期識別和干預。一定的營養干預可以預防衰弱的發生,合理的膳食和營養補充對某些慢性病,如糖尿病、肺結核、癌癥等有治療和控制的作用。Park等[37]在探索高蛋白攝入與衰弱的對照試驗研究中表明,老年人增加高蛋白質攝入量有助于肌肉質量的增加,有利于防止衰弱的發生。運動干預被證明是預防和控制衰弱和多病共存的有效措施,它可以改善肌肉的數量和強度,增強體質,提高免疫力,從而延緩衰弱的發生和慢性病的進展[38]。在臨床工作中,需注意識別營養干預和運動干預的具體目標,從而為更好地針對性干預提供依據,還需在基層醫療衛生機構和社區等加大宣傳力度,提高老年人群對衰弱和多病共存的認知,指導老年人改善不良生活方式,培養健康的生活習慣,提高健康素養,從而降低其危險因素對人體的影響。

3.3 綜合治療與護理

多病共存不同于單一疾病,治療方案、護理措施都更為復雜困難,傳統意義上的診療已不能滿足多病共存的治療需求,特別是多病共存合并老年衰弱時,治療難度更大。需要進行多學科、多團隊聯合診療,包括慢性病科、老年科、營養科等,制定更為科學、全面、個性化的診療方案。此外,還需確立以病人為中心和以家庭為中心的護理,確保護理有效、協調和延續進行。2017年,WHO發布了老年人綜合護理指南,提出了綜合護理模式(integrated care for older people,ICOPE),旨在為基層衛生保健人員提供基于循證的預防、延緩和逆轉老年人內在能力下降的建議[39]。在ICOPE中由基層衛生保健人員對老年人進行綜合評估,根據評估結果制訂個性化的干預計劃,干預實施后每4個月再進行評估。在這個過程中如有需要,基層衛生保健人員還可以將老年人轉入上級醫院,尋求進一步治療。目前,隨著數字醫療和遠程醫療的不斷發展,在教會老年人如何使用ICOPE應用程序進行自我評估的基礎上,基層衛生保健人員還可以在線上對老年人的各項功能進行評估和監測,使ICOPE的實施更加方便、快捷、有效。

4 小結

多病共存與衰弱及其對老年人健康結局的影響已成為新興的公共衛生問題。雖然多病共存與衰弱是兩種不同的臨床癥候群,但它們之間從生物學發病機制、疾病進展中的重疊以及相似的不良健康結局都證明二者之間存在一定的內在關聯。目前,對多病共存與衰弱關系的研究仍處于探索階段,最終目的是通過探索它們之間的關系去預測風險,正向干預;同時進一步研究衰老機制。我國對于多病共存與衰弱的研究起步較晚,面對未來老齡化的嚴峻趨勢,如何積極應對“帶病養老”成為亟待解決的重要問題。深入研究多病共存與衰弱,可以進行縱向調查,優化測評工具,實施干預技術,聯合數字化網絡科技,進行多學科、跨領域、多國聯合合作同時聯動基層醫療衛生服務體系,使應對老齡化問題成為全民關注的問題,從而提高全民認知度和參與度,關注健康養老,改善老年人的生活質量,延長健康壽命。