殘余膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值與代謝相關脂肪性肝病相關性的研究

武云霞 黃靈娟 羅釗曉 周 甜 杜小東 任天順

代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）是2020 年由國際專家組提出的一個新的肝臟疾病定義[1]，其以往被稱為非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。MAFLD 是系統性代謝紊亂累及肝臟的表現，可進展為肝纖維化甚至肝細胞癌。研究報道全球范圍內MAFLD 發病率約為25%[2]，探尋簡便有效、可重復性高且廉價的早期MAFLD 篩查方法有重要意義。近年來殘余膽固醇（RC）被廣泛關注，它是一種富含三酰甘油（TG）的非常規脂蛋白，包括空腹時的中密度脂蛋白（IDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）和非空腹時的殘余乳糜微粒[3]。研究表明RC/高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比值與NAFLD 發生風險呈正相關[4]。目前有關RC/HDL-C比值與MAFLD 相關性的研究較少，本研究就此進行了探討，以期為MAFLD 的診療提供參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2021 年12 月在西安醫學院第一附屬醫院消化內科住院的662 例患者（282 例MAFLD 患者和380 例非MAFLD 患者）。MAFLD 的診斷依據《代謝功能障礙相關脂肪肝的新定義：國際專家共識聲明》[1]中的相關標準，不符合此標準者則為非MAFLD。采用瞬時彈性成像技術（Fibroscan）檢測肝臟脂肪衰減程度（CAP）和肝臟硬度（LSM）以診斷肝脂肪變性和肝纖維化。納入標準： （1） 年齡18 ～80 歲；（2）一般資料、實驗室檢查和Fibroscan 檢測結果完善。排除標準：（1）合并急性、慢性感染；（2）合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統疾病及惡性腫瘤；（3）既往或正在口服降脂藥物、糖皮質激素等；（4）因藥物、乙醇攝入和自身免疫病等因素導致的肝、腎功能損傷；（5）合并甲狀腺功能亢進或減退。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準（批件號：XYYFY2022LSKY-041）。

1.2 臨床資料收集

收集受試者的基本信息，測量身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等，通過醫院電子信息庫獲取ALT、AST、GGT、TG、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、HDL-C、空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）等實驗室檢查指標數據。收集Fibroscan 檢測中的CAP 和LSM 數據。

1.3 指標計算及分組方法

BMI＝體重/身高2（kg/m2）；RC＝TC-HDL-CLDL-C；采用四分位數法，按照RC/HDL-C 比值將受試者分為4 組（Q1 組＜0.01，Q2 組0.01～0.16，Q3組0.16～0.32，Q4 組≥0.32）。參考肝組織病理學分期標準，按照CAP 結果劃分受試者：＜240 dB/m為正常，240～264 dB/m 為輕度，265～294 dB/m為中度，≥295 dB/m 為重度；按照LSM 結果劃分患者：＜7.3 kPa 為低風險，≥7.3 kPa 為高風險。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料用中位數（四分位間距）表示，2 組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸模型分析法計算不同校正調整條件下RC/HDL-C 比值四分位數各組發生MAFLD 風險的OR值及95%CI。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組的基線資料分析

比較2 組的基線資料，結果顯示MAFLD 組的RC/HDL-C 比值、RC、CAP、LSM、BMI、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C、ALT、AST、GGT、UA、FBG 水平均顯著高于非MAFLD 組，而HDL-C 水平顯著低于非MAFLD 組（P均＜0.05）。見表1。

表1 2 組的基線資料比較

2.2 RC/HDL-C 比值四分位數各組與各指標的關系

比較不同RC/HDL-C 比值的受試者的各項指標，結果顯示，與Q1 組相比，Q4 組中CAP 正常者的占比較低，而Q4 組中CAP 輕、中、重度者的占比均較高（P均＜0.05）；LSM 風險與RC/HDL-C比值變化不明顯相關（P＞0.05）；隨著RC/HDL-C比值增高，MAFLD 患者、男性及吸煙者的占比均逐漸增高（P均＜0.05）；RC/HDL-C 比值較高的受試者具有較高的BMI、TG、TC、LDL-C、RC、ALT、AST、GGT、Gr、UA、FBG 水平，但HDL-C水平隨RC/HDL-C 比值增高而逐漸降低（P均＜0.05）。見表2。

表2 RC/HDL-C 比值四分位數各組與各指標的關系

2.3 RC/HDL-C 比值與MAFLD 患者肝脂肪變性程度及肝纖維化程度的關系

在MAFLD 患者中，比較不同肝脂肪變性程度（CAP）及不同肝纖維化程度（LSM）患者的RC/HDL-C 比值，結果顯示RC/HDL-C 比值隨著肝脂肪變性程度加重而逐漸增高（P＜0.05）；RC/HDL-C比值與肝纖維化發生風險不明顯相關（P＞0.05）。見圖1、圖2。

圖1 不同肝脂肪變性程度MAFLD 患者的RC/HDL-C 比值

圖2 不同肝纖維化程度MAFLD 患者的RC/HDL-C 比值

2.4 不同RC/HDL-C 比值患者的MAFLD 發生風險的logistic 回歸分析

以Q1 組為參考，在校正BP、FBG 的條件下（模型1），Q2 組、Q3 組和Q4 組的MAFLD 發生風險OR值（95%CI）分別為1.763（1.086～2.862）、2.198（1.348～3.584）和4.516（2.790～7.310）；進一步調整BMI 后（模型2），Q4 組的MAFLD 發生風險為Q1 組的2.819 倍；在模型2 的基礎上，校正AST、ALT、GGT、UA 等危險因素后，Q4 組的MAFLD發生風險為Q1 組的2.589 倍。見表3。

表3 不同RC/HDL-C 比值患者的MAFLD 發生風險的logistic 回歸分析

3 討論

隨著人們生活水平不斷提高，MAFLD 患病率迅速升高，因此亟需尋找簡便有效的早期MAFLD篩查指標。近年來研究表明，RC 可作為代謝性疾病的有效預測指標[5-6]。本研究探討了RC/HDL-C比值與MAFLD 的相關性，結果顯示，MAFLD 組的RC/HDL-C 比值較非MAFLD 組顯著升高；按照RC/HDL-C 比值四分位數將受試者進行分組，分析發現隨著RC/HDL-C 比值增高，MAFLD 患者的占比增高，肝脂肪變性程度較嚴重的患者占比也增高；在MAFLD 患者中，RC/HDL-C 比值隨著肝脂肪變性程度加重而逐漸增高。多因素logistic 回歸分析結果顯示，在調整混雜因素后，較高的RC/HDL-C比值與MAFLD 發生風險呈獨立正相關。上述結果提示RC/HDL-C 比值可能是MAFLD 的有效預測指標。

血脂代謝在MAFLD 的發生和進展中起著關鍵作用。在NAFLD 機體中，VLDL 的消耗遠小于TG的攝取和肝內生成[7]。RC 在篩查代謝性疾病中有一定價值。當血漿中存在過量RC （肥胖、糖尿病）時，RC 可穿透動脈壁導致泡沫細胞形成、動脈粥樣硬化和低級別炎癥[8]。研究表明高RC 水平與動脈粥樣硬化密切相關[9]，可顯著增高糖尿病、心腦血管疾病和NAFLD 的發生風險[10-13]。本研究也發現MAFLD 組的RC 水平顯著高于非MAFLD 組。此外，胰島素抵抗（IR）在代謝性疾病的發病機制中至關重要，IR 可通過一系列機制導致TG 水平升高，使大量脂肪沉積在肝臟，從而促進MAFLD的發生和進展[14]。研究表明RC 與IR 存在一定的相關性[15]。此外，UA 是肝臟嘌呤代謝的產物，與MAFLD、糖尿病等代謝性疾病密切相關[16-17]。UA水平升高時可通過IR、氧化應激和炎癥因子促進MAFLD 發生[18]。本研究結果顯示，MAFLD 組UA水平顯著高于非MAFLD 組，且隨著RC/HDL-C 比值增高而顯著升高。HDL-C 具有抗炎、抗氧化和抗血栓形成的特性，故其也與IR、血脂異常、動脈粥樣硬化及肥胖相關[19-20]。研究表明HDL-C 與MAFLD 密切相關[21]，本研究也發現，MAFLD 組的HDL-C 水平較非MAFLD 組顯著降低。

RC 和HDL-C 在代謝性疾病中都發揮著重要作用，研究表明RC/HDL-C 比值與顱內動脈粥樣硬化狹窄、心肌梗死顯著相關[22-23]。Zou 等[4]的橫斷面研究納入了14 251 名體檢者，結果顯示RC/HDL-C比值與NAFLD 發生風險呈獨立正相關，Q4 組的NAFLD 發生風險為Q1 組的5.49 倍，RC/HDL-C 比值在一般人群中診斷NAFLD 的效能較好（AUC為0.82）。本研究中，在調整混雜因素后，Q4 組的MAFLD 發生風險為Q1 組的2.589 倍，這與上述研究結論相似，還發現RC/HDL-C 比值與肝脂肪變性程度顯著相關；雖然隨著肝纖維化程度加重，RC/HDL-C 比值無明顯變化，但隨著RC/HDL-C 比值增高，肝纖維化發生風險增高，這可能是由于本研究中大部分受試者的LSM 處于正常范圍，后續將擴大樣本量進一步分析兩者的相關性。

脂質累積引起的脂毒性可促進MAFLD 進展，當脂毒性代謝物在細胞內累積時，其可通過解偶聯氧化磷酸化引起線粒體功能障礙，導致活性氧（ROS）產生，并可能發生氧化應激，從而促使MAFLD 進展，加重疾病嚴重程度[24]。MAFLD 持續進展可導致肝纖維化發生，因此定期監測肝脂肪變性的進展情況尤為重要，但目前相關研究較少。研究表明脂質累積產物（LAP）與較高的NAFLD患病率和疾病嚴重程度均顯著相關[25]。與LAP 相比，RC/HDL-C 比值在臨床上更易測得，可重復性較高。本研究按照RC/HDL-C 比值四分位數劃分受試者后，分析結果顯示隨著RC/HDL-C 比值增高，肝脂肪變性程度較嚴重的患者的占比也增高；在MAFLD 患者中，RC/HDL-C 比值隨著肝脂肪變性程度加重而逐漸增高；這些結果均提示RC/HDL-C比值與MAFLD 密切相關。

綜上所述，RC/HDL-C 比值與MAFLD 發生風險呈正相關，肝脂肪變性程度隨著RC/HDL-C 比值增高而逐漸加重，MAFLD 患者的RC/HDL-C 比值隨著肝脂肪變性程度加重而逐漸增高。RC/HDL-C比值可能是MAFLD 的有效預測指標。本研究存在一定局限性：（1）本研究樣本量較小，且為單中心回顧性橫斷面研究，故結果僅提示RC/HDL-C 比值與MAFLD 存在相關性，尚不能明確RC/HDL-C比值與MAFLD 之間的因果關系；（2）本研究中肝脂肪變性的診斷是基于Fibroscan 檢查結果，未進行肝臟活體組織病理檢查，無法區分單純性脂肪肝和脂肪性肝炎；（3）MAFLD 的新定義在臨床實踐中尚未得到廣泛應用，還需進行大量研究以提供理論支撐。由于醫院的同期健康體檢者未行Fibroscan 檢測，故未選擇其作為對照，今后需進一步開展大規模多中心前瞻性研究，并設置健康對照組，以驗證本研究結果。