《康復(fù)住院病案首頁(yè)書寫 指南》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀

曲冰 鄭潔皎 周媚媚 畢霞 楊堅(jiān)

摘 要：住院病案首頁(yè)是病案信息中最集中、最核心的部分。隨著醫(yī)療付費(fèi)方式改革工作的進(jìn)一步深入，對(duì)住院病案首頁(yè)中疾病診斷和手術(shù)（操作）名稱等關(guān)鍵信息的科學(xué)性、準(zhǔn)確性提出了更高的要求。康復(fù)住院病案首頁(yè)應(yīng)具備康復(fù)診療特點(diǎn)，圍繞患者功能障礙出現(xiàn)的狀況，運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄。為此上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)發(fā)布團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《康復(fù)住院病案首頁(yè)書寫 指南》，標(biāo)準(zhǔn)從康復(fù)醫(yī)學(xué)住院病歷首頁(yè)書寫基本要求、填寫規(guī)范、編碼規(guī)則方面提出了建議。

關(guān)鍵詞：病案首頁(yè)，標(biāo)準(zhǔn)化，康復(fù)

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.21.027

基金項(xiàng)目：本文受國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目“主動(dòng)健康和老齡化應(yīng)對(duì)”重點(diǎn)專項(xiàng)“基于區(qū)塊鏈的老年主動(dòng)健康智能照護(hù)平臺(tái)研究與應(yīng)用示范”（項(xiàng)目編號(hào)：2020YFC2008700）、上海康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：21MC1930200）資助。

Interpretation of Association Standard Standard for writing the fi rst page of medical records

QU Bing1 ZHENG Jie-jiao1* ZHOU Mei-mei1 BI Xia2 YANG Jian3

（1. Huadong Hospital Affi liated to Fudan University； 2. Zhoupu Hospital Affi liated to Shanghai University of Medicine & Health Sciences； 3. Shanghai Xuhui Central Hospital）

Abstract： The first page of the inpatient medical records is the most concentrated and core part of the medical record information. With the further deepening of the reform of medical payment methods， higher requirements have been put forward for the scientificity and accuracy of key information on the first page of the inpatient medical records， such as disease diagnosis and name of the operation. The fi rst page of the rehabilitation inpatient medical records should have the characteristics of rehabilitation diagnosis and treatment， and use the professional terminology of rehabilitation medicine to record the situation of patients dysfunction. The standardization working committee of the Shanghai Rehabilitation Medical Association issued the association standard Standards for writing the fi rst page of medical records. The standard puts forward suggestions on the basic requirements for writing the fi rst page of the inpatient medical records of rehabilitation medicine， fi lling specifi cations and coding rules.

Keywords： home page of medical record， standardization， rehabilitation

標(biāo)準(zhǔn)化是指為了在既定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，促進(jìn)共同效益，對(duì)現(xiàn)實(shí)問題或潛在問題確立共同使用和重復(fù)使用的條款以及編制、發(fā)布和應(yīng)用文件的活動(dòng)[1]。從康復(fù)醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)有利于提升醫(yī)療質(zhì)量和有效性，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制及技術(shù)創(chuàng)新持續(xù)改進(jìn)。隨著醫(yī)療付費(fèi)方式改革工作的進(jìn)一步深入，對(duì)住院病案首頁(yè)中疾病診斷和手術(shù)（操作）名稱等關(guān)鍵信息的科學(xué)性、準(zhǔn)確性提出了更高的要求。然而，目前上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)病案首頁(yè)填寫中疾病主要診斷、疾病編碼、手術(shù)（操作）編碼等內(nèi)容尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在部分不規(guī)范行為。為進(jìn)一步提高上海市康復(fù)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的利用率，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質(zhì)化管理，提升康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量水平和技術(shù)能力，構(gòu)建一套科學(xué)完善的康復(fù)住院病案首頁(yè)書寫標(biāo)準(zhǔn)是十分必要的。

1 制定背景

住院病案是醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)信息的主要來(lái)源，是患者醫(yī)療信息的高度濃縮，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息等內(nèi)容[2-3]。其中病案首頁(yè)作為患者醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的原始資料，提供了患者的診斷與治療總結(jié)。客觀、高質(zhì)量的病案首頁(yè)信息可作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。隨著醫(yī)療付費(fèi)方式改革工作的進(jìn)一步深入，相關(guān)部門對(duì)住院病案首頁(yè)中疾病診斷和手術(shù)（操作）名稱等關(guān)鍵信息的科學(xué)性、準(zhǔn)確性提出了更高的要求。康復(fù)醫(yī)學(xué)科在原衛(wèi)生部行政規(guī)定中屬于一級(jí)學(xué)科，康復(fù)病歷記錄涉及病案首頁(yè)、住院病歷、康復(fù)記錄單，包括患者的臨床疾病情況、功能障礙情況、康復(fù)治療過程、效果評(píng)定等多方面，同時(shí)涉及多個(gè)臨床專業(yè)。目前出版的《病案首頁(yè)大數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用》無(wú)康復(fù)醫(yī)療病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。病案首頁(yè)不能科學(xué)、真實(shí)地反映病人本次住院的康復(fù)功能診斷情況和康復(fù)目標(biāo)，也無(wú)法進(jìn)行精準(zhǔn)的疾病分類、編碼，不能提供準(zhǔn)確的索引信息。

因此，為進(jìn)一步提高上海市康復(fù)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)真實(shí)利用率，為實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的規(guī)范性、同質(zhì)化管理，康復(fù)病案首頁(yè)編寫須與時(shí)俱進(jìn)。當(dāng)下持續(xù)改進(jìn)并修訂康復(fù)住院病案首頁(yè)書寫及編碼迫在眉睫，急需構(gòu)建一套科學(xué)完善的康復(fù)住院病案首頁(yè)書寫規(guī)范和編碼要求，才能提升康復(fù)醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平。

目前正值疾病編碼從ICD-10向ICD-11的過渡階段，尤其后者在第V部分功能編碼與評(píng)定中補(bǔ)充了功能狀態(tài)評(píng)分。這標(biāo)志著康復(fù)相關(guān)疾病和功能相關(guān)的術(shù)語(yǔ)、診斷以及干預(yù)和服務(wù)等領(lǐng)域也將發(fā)生改變。對(duì)應(yīng)的病案首頁(yè)也應(yīng)根據(jù)康復(fù)醫(yī)療需求，增加功能診斷及操作相關(guān)指標(biāo)來(lái)彌補(bǔ)其在功能診斷及操作上的不足。因此，起草組將以康復(fù)醫(yī)學(xué)基本原則為依據(jù)，基于ICF理念，對(duì)病案首頁(yè)的書寫、出院診斷和手術(shù)（操作）編碼選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則進(jìn)行規(guī)定，確保相關(guān)信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的同質(zhì)性。

2 制定過程

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《康復(fù)住院病案首頁(yè)書寫 指南》起草組自2021年下半年開始籌備，依托上海市康復(fù)治療質(zhì)量控制中心初步調(diào)研。于2022年3月基于調(diào)研結(jié)果，正式向上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)遞交提案立項(xiàng)申請(qǐng)，經(jīng)審閱后正式立項(xiàng)。起草組經(jīng)學(xué)會(huì)組織，由復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)方案制定、策劃，上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院主筆，包括上海市康復(fù)治療質(zhì)量控制中心、高校、三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等11家單位共同參與起草。同年5月，起草組組內(nèi)意見統(tǒng)一后，開展第一次線上專家意見征詢，同期進(jìn)行線上公開意見征詢。于6—7月間，再次通過網(wǎng)絡(luò)郵件形式，進(jìn)行第二次指定專家意見征詢，起草組對(duì)兩次意見征集進(jìn)行匯總和反饋。2022年12月，經(jīng)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員會(huì)組織，項(xiàng)目通過騰訊會(huì)議進(jìn)行線上同行專家評(píng)議。技術(shù)審查和形式審查通過后，標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)信息平臺(tái)正式公布。

3 標(biāo)準(zhǔn)范圍

本文件給出了康復(fù)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫建議，包括康復(fù)醫(yī)學(xué)住院病歷首頁(yè)書寫基本要求、填寫規(guī)范、編碼規(guī)則方面的內(nèi)容。文件適用于綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院（含康復(fù)醫(yī)院）的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病案首頁(yè)書寫。

標(biāo)準(zhǔn)的撰寫旨在提升康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力和水平，建立以功能為核心的康復(fù)病案首頁(yè)，引導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)向著規(guī)范化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化方向建設(shè)與發(fā)展。

4 標(biāo)準(zhǔn)主要技術(shù)內(nèi)容

該標(biāo)準(zhǔn)基于康復(fù)工作的實(shí)際需求，以康復(fù)醫(yī)學(xué)基本原則為依據(jù)，基于ICF理念，參考《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知》[4]，以及ICD-10疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第二版）[5]、ICD-9-CM-3國(guó)際疾病分類臨床修訂版[6]內(nèi)容，對(duì)病案首頁(yè)的書寫、出院診斷和手術(shù)（操作）編碼選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則進(jìn)行規(guī)定，確保相關(guān)信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的同質(zhì)性。

4.1 康復(fù)醫(yī)學(xué)病案首頁(yè)書寫基本要求

住院病案首頁(yè)是患者情況的集中反映，因此病案首頁(yè)書寫質(zhì)量的高低直接影響能否正確反映患者的住院期間診療信息。為了保證病案的規(guī)范化、統(tǒng)一化管理，首先要確保完整填寫所有項(xiàng)目，且能夠客觀、規(guī)范、及時(shí)地反映患者真實(shí)情況；其次對(duì)于標(biāo)量、稱量等度量信息應(yīng)按照國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定填寫；規(guī)范填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱，且診斷依據(jù)須在病歷中可追溯[4]。另外，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，使用疾病診斷和相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）開展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，參照疾病分類與代碼國(guó)家臨床版2.0[5]編碼，臨床參照手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0[6]編碼。為便于臨床使用，本標(biāo)準(zhǔn)將常見的功能診斷及編碼、臨床康復(fù)操作編碼作為資料性引用列在附錄中。

4.2 住院病案首頁(yè)填寫

4.2.1 主要診斷選擇原則

康復(fù)住院病案首頁(yè)主要診斷應(yīng)符合康復(fù)醫(yī)學(xué)科以功能障礙為主的特點(diǎn)，反映學(xué)科診治能力。患者住院目的是進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)以引起手術(shù)的疾病作為主要診斷；以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診的，建議選擇與疑似診斷相關(guān)聯(lián)或最明顯的功能診斷作為主要診斷；因其他異常入院，如異常癥狀、體征或檢查結(jié)果等，出院時(shí)仍未確診的，建議選擇與該異常癥狀、體征或檢查結(jié)果相關(guān)聯(lián)或最明顯的功能診斷作為主要診斷；在住院治療期間，其基礎(chǔ)病出現(xiàn)新發(fā)癥狀且/或伴有新發(fā)的功能障礙出現(xiàn)，則以本次住院新發(fā)的基礎(chǔ)病且/或新發(fā)的功能障礙作為主要診斷；當(dāng)僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療作為住院目的時(shí)，該并發(fā)癥為主要診斷。不建議將疾病的臨終狀態(tài)作為康復(fù)主要診斷。

4.2.2 其他診斷填寫需注意的事項(xiàng)

康復(fù)住院病案首頁(yè)診斷填寫，需要將本次住院中導(dǎo)致主要功能障礙的疾病診斷、其他伴隨需治療的疾病與功能障礙診斷，依次填寫完整（以主要影響患者功能狀態(tài)和/或本次住院過程中產(chǎn)生康復(fù)費(fèi)用最多的診斷排序）。后者僅針對(duì)患者當(dāng)次住院產(chǎn)生影響的附加病癥，這些診斷包括：（1）臨床評(píng)估；（2）治療；（3）診斷性操作；（4）住院時(shí)間延長(zhǎng)；（5）急性期或臨床科室遺留的問題等。此外，如果患者既往病史及治療/操作情況對(duì)當(dāng)次住院的主要診斷、治療及預(yù)后產(chǎn)生影響，則也填寫在其他診斷。

除非有明確臨床意義，患者的異常表現(xiàn)（實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像、病理或其他診斷結(jié)果）無(wú)需編碼上報(bào)；如果針對(duì)該臨床異常所見又做其他檢查評(píng)估或常規(guī)處理，該異常所見作為其他診斷編碼上報(bào)。其他功能診斷按照功能障礙嚴(yán)重程度或累計(jì)康復(fù)費(fèi)用依次填寫最后填寫條目“涉及使用康復(fù)操作的醫(yī)療”，以標(biāo)識(shí)住院期間進(jìn)行了康復(fù)治療操作的病史。

4.3 首頁(yè)操作填寫

首頁(yè)的操作治療與出院診斷的功能診斷相對(duì)應(yīng)，不宜出現(xiàn)有操作技術(shù)，而無(wú)相應(yīng)功能診斷情況；涉及的操作宜包含手術(shù)操作、康復(fù)治療、康復(fù)評(píng)估及中醫(yī)治療等。操作技術(shù)的填寫順序優(yōu)先填寫手術(shù)操作，之后填寫各類主要的治療操作技術(shù)，填寫順序與診斷的填寫順序類似，可結(jié)合各操作的技術(shù)難度和累計(jì)費(fèi)用，從高到低的順序填寫。由于涉及康復(fù)治療及評(píng)估的項(xiàng)目較多，建議選擇具有代表性的操作技術(shù)填寫。

4.4 質(zhì)量管控

標(biāo)準(zhǔn)指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，具體指標(biāo)按照《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知》中《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》[4]執(zhí)行。

5 結(jié) 語(yǔ)

康復(fù)醫(yī)學(xué)作為身體結(jié)構(gòu)與功能的跨多學(xué)科特點(diǎn)的新興臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，覆蓋人的生命全周期。康復(fù)醫(yī)療服務(wù)旨在通過一系列干預(yù)措施，保障功能最大化，降低有健康狀況個(gè)體在與環(huán)境相互作用過程中的功能障礙。康復(fù)住院病案首頁(yè)應(yīng)具備康復(fù)診療特點(diǎn)，以患者功能障礙為核心，運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄。便于每位參與診治、訓(xùn)練及質(zhì)量評(píng)定的人員，能夠快速提取患者健康相關(guān)的全面信息。康復(fù)醫(yī)學(xué)科的主要診斷也應(yīng)選擇符合其學(xué)科收治病種的特點(diǎn)，突顯患者住院康復(fù)的目的：針對(duì)其本身的功能障礙進(jìn)行改善或恢復(fù)。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局的要求，病案首頁(yè)的疾病編碼由ICD-10（國(guó)家臨床版）逐步轉(zhuǎn)換到ICD-11，以及在干預(yù)方面，現(xiàn)行康復(fù)病案首頁(yè)主要采用ICD-9-CM-3進(jìn)行編碼，將來(lái)也可能會(huì)逐步過渡到ICHI。在書寫康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷時(shí)兼顧ICF和ICD分類，功能診斷與疾病診斷相結(jié)合，開展基于“生物-心理-社會(huì)”的功能，殘疾和健康模式的康復(fù)病案首頁(yè)及診斷編碼的規(guī)范化工作已成為趨勢(shì)。基于以上，起草組將康復(fù)住院病案首頁(yè)常見功能診斷及編碼、常見康復(fù)操作編碼等內(nèi)容以資料性附錄列在標(biāo)準(zhǔn)中，以作為康復(fù)病案首頁(yè)功能診斷編碼為主要編碼的過渡，突出康復(fù)專科診療特點(diǎn)。

標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合上海市康復(fù)治療質(zhì)量控制中心通過學(xué)術(shù)活動(dòng)、培訓(xùn)以及質(zhì)控督查等形式對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行推廣。助力推動(dòng)全國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)控工作的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和規(guī)范化管理。

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作者簡(jiǎn)介

曲冰，碩士，主管技師，研究方向?yàn)榭祻?fù)標(biāo)準(zhǔn)化，老年康復(fù)等。

（責(zé)任編輯：袁文靜）