動態心電圖心率變異性與冠心病PCI術后預后的相關性*

劉暢 張松文 謝桂君

(合肥市第二人民醫院·安徽醫科大學附屬合肥醫院心電心功能科,安徽 合肥 230011)

心力衰竭為各類心臟疾病發展的嚴重階段,具有病程長、病情反復、病死率高等特點,而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是引發心力衰竭的主要病因之一[1-2]。經皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention,PCI)治療冠心病心力衰竭可重建血運,解除冠脈狹窄或閉塞,促進血流灌注恢復,改善心肌缺血,保護心功能[3-4]。但仍有部分患者PCI術后預后較差,易出現心絞痛復發、再次血運重建、心源性死亡等不良心血管事件,嚴重威脅生命健康[5]。因此,加強冠心病心力衰竭患者PCI術后預后的早期評估,以指導術前干預,改善預后,具有重要意義。動態心電圖為心臟疾病常用診斷方法,能對心電活動過程進行24 h持續監測,在冠心病心力衰竭診斷、病情評估中發揮重要作用[6],但目前臨床就動態心電圖指標異常變化與冠心病心力衰竭PCI術后預后的關系尚未具體明確。基于此,本研究選取176例冠心病心力衰竭患者,重點分析動態心電圖指標異常改變對其PCI術后預后的預測價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年1月本院收治的冠心病心力衰竭行PCI術的患者176例。納入標準:①符合《穩定性冠心病基層診療指南(2020年)》[7]中冠心病診斷標準,經冠脈造影檢查確診:至少有1支主要冠狀動脈或其主要分支內徑狹窄程度≥50%。②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]中心力衰竭診斷標準,經臨床癥狀、血清學及影像學等檢查證實。③左心室射血分數≤40%,美國紐約心臟病協會(New york heart association,NYHA)分級[9]為Ⅱ～Ⅳ級。④自愿行PCI術,具備PCI適應證。⑤自愿參與本研究,簽署知情同意書。排除標準:①存在其他可能引發心力衰竭的非缺血性心臟病或合并先天性心臟病。②合并主動脈瘤或主動脈夾層。③存在低鉀血癥、電解質紊亂。④既往有植入式心律轉復除顫器植入史。⑤存在肝腎功能異常。⑥患有影響心功能的非心臟病。⑦近2個月出現過急性心血管事件。⑧預計生存時間<6個月。⑨隨訪期間因其他原因死亡。本研究經醫院倫理委員會審批(2022-科研-126)。

1.2 方法

1.2.1 動態心電圖檢測 所有患者均在PCI術前1 d、術后3 d時行動態心電圖檢測,儀器為DMS300-4A型動態心電圖機(美國迪姆公司)。指導患者保持坐位,在胸骨、肋骨、雙上肢及雙下肢等對應位置粘貼電極,閃光卡插入記錄盒,妥善安裝電極,進行24 h連續動態心電圖監測。準確記錄心率、心搏數、最長R-R間期及心率變異性參數24 h內全部正常的竇性R-R間期的標準差(Standard deviation of normal R-R intervals,SDNN)、連續24 h的5 min正常R-R間期標準的均值(Standard deviation allnormal normalintervals index,SDNN Index)、5 min竇性R-R間期平均值的標準差(Standard deviation of mean value of 5-minutesinus R-R interval,SDANN)、正常的相鄰心動周期間差值的均方根(Square root of the mean of the squared differences between adjacent normal R-R intervals,r-MSSD)及三角指數。

1.2.2 預后評估及分組 自患者出院隨訪至2022年1月,隨訪方式包括微信、電話或門診復查,隨訪時間12～24個月。以出現不良心血管事件(如心絞痛復發、再次血運重建、心源性死亡、因心力衰竭再次入院等)或到達截止隨訪日期為終點,分為預后良好組(n=148)、預后不良組(n=28)。預后不良標準為出現不良心血管事件,反之為預后良好。

1.2.3 臨床資料收集 收集預后良好組與預后不良組患者一般資料,包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、NYHA分級、病變支數、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙史及飲酒史情況,統計兩組心率、心搏數、最長R-R間期、SDNN、SDNN Index、SDANN、r-MSSD及三角指數。

2 結果

2.1 隨訪結果 176例患者均獲得隨訪,無一例失訪或脫落。其中,11例出現心絞痛復發,8例因心力衰竭再次入院,6例出現再次血運重建,3例出現心源性死亡,28例患者均納入預后不良組。其余148例患者預后良好,納入預后良好組。

2.2 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、NYHA分級、病變支數、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙史及飲酒史比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料的對比

2.3 兩組患者不同時段動態心電圖指標比較 與預后良好組術前比較,預后不良組術前心率、心搏數升高,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數降低(P<0.05)。與本組術前相比,預后良好組、預后不良組術后心率、心搏數降低,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時段動態心電圖指標對比

2.4 兩組不同病變支數患者的術前動態心電圖指標比較 與預后良好組單支、多支病變相比,預后不良組單支、多支病變患者心率、心搏數升高,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數降低(P<0.05)。兩組單支、多支病變患者組內心率、心搏數、最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同病變支數的術前動態心電圖指標對比

2.5 冠心病心力衰竭PCI術后預后不良的影響因素分析 以術前心率、心搏數、最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數連續變量為自變量,以冠心病心力衰竭PCI術后預后情況為因變量(預后良好=0,預后不良=1),開展多因素Logistic回歸分析。結果顯示,術前SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數為冠心病心力衰竭PCI術后預后不良的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 冠心病心力衰竭PCI術后預后不良的多因素Logistic回歸分析結果

2.6 術前動態心電圖對冠心病心力衰竭PCI術后預后不良的預測價值 ROC曲線顯示,術前SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數對冠心病心力衰竭PCI術后預后不良的預測價值均較高,聯合檢測時敏感度、特異度及ROC曲線下面積更高。見表5、圖1。

圖1 術前動態心電圖對冠心病心力衰竭PCI術后預后不良預測價值的ROC曲線圖

表5 術前動態心電圖對冠心病心力衰竭PCI術后預后不良預測價值分析

3 討論

現階段,冠心病逐漸發展成為嚴重的公共衛生問題之一,患病率逐年升高,其中合并心力衰竭者1年死亡率達32%左右[10]。相較于單純藥物治療,PCI在改善冠心病心力衰竭患者臨床癥狀,促進閉塞血管疏通及冠脈血運重建中具有積極作用,可改善預后[11-12]。但部分患者術后預后仍不理想,易出現不良心血管事件。有研究發現[13],冠心病心力衰竭患者PCI術后1年內不良心血管事件發生率達16.67%。本研究中28例患者出現不良心血管事件,發生率為15.91%,與上述研究結果相符,均表明冠心病心力衰竭患者PCI術后仍可能出現不良預后,故需尋找有效方法評估預后,以指導術前干預。

冠心病合并心力衰竭患者受心肌結構變化、神經體液調節等因素影響,可出現心臟自主神經受損現象,而動態心電圖能持續監測冠心病心力衰竭患者心臟自主神經功能變化,在疾病診斷、病情危險程度預測中有一定價值[14-15]。本研究結果顯示,與預后良好組術前比較,預后不良組術前心率、心搏數升高,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數降低(P<0.05);與術前相比,預后良好組、預后不良組術后心率、心搏數降低,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數升高(P<0.05);多因素Logistic回歸分析顯示,術前SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數為冠心病心力衰竭PCI術后預后不良的影響因素(P<0.05),提示術前動態心電圖心率變異性指標SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數異常變化在冠心病心力衰竭PCI術后預后評估中有重要作用。兩組單支、多支病變患者之間術前心率、心搏數、最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示術前動態心電圖心率變異性指標改變與冠狀動脈病變支數無顯著聯系。心率變異性對機體心臟交感神經、迷走神經活動張力及均衡性改變進行評估,是公認的自主神經活性無創性評估指標之一[16]。其中,SDNN、SDNN Index能反映自主神經對心率、心律的總調控作用,SDANN可體現交感神經張力[17];r-MSSD可反映迷走神經張力及其對心率的調控[18];三角指數能對心率變異性總體情況進行反映,體現自主神經系統總張力變化[19]。葉大彬等[20]研究發現,冠心病心力衰竭患者PCI術前SDNN、SDANN、SDNN Index及r-MSSD異常與預后密切相關,與本研究結果相符,但其未就三角指數與預后關系進行探討。有研究發現[21],三角指數降低可促使心力衰竭患者臨床不良結局發生風險升高。李琦等[22]研究也發現,冠心病心力衰竭患者存在明顯動態心電圖三角指數異常,且三角指數是影響心功能分級的重要因素。

本研究ROC曲線還顯示,術前SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數對冠心病心力衰竭PCI術后預后不良的預測價值較高,聯合檢測時診斷敏感度、特異度及ROC曲線下面積更高,這提示術前動態心電圖異常指標聯合檢測預測冠心病心力衰竭PCI術后預后的價值顯著。因此,加強冠心病心力衰竭患者PCI術前動態心電圖監測,注意觀察其異常指標變化對把握術后預后有積極作用。本研究不足之處在于所選樣本量較小,樣本來源均為本院患者,且隨訪時間短,可能影響結果客觀性。故今后仍需擴大樣本量及樣本來源,延長隨訪時間,進行進一步深入分析。

4 結論

術前動態心電圖異常改變對冠心病心力衰竭PCI術后預后的預測價值較高。