非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者NHR與冠脈病變嚴重程度的相關性*

周娜 王萌 劉兆平 陳晨 章蓓蓓 楊輝 汪哲 范彬 陳永恒 何靜 錢倩倩 倪延碩 程自平

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院心血管內科,安徽 合肥 230012; 2.安徽省公共衛生臨床中心,安徽 合肥 230012;3.安徽醫科大學第二附屬醫院心血管內科,安徽 合肥 230601)

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(Non-ST segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)具有較高的死亡率,占急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)比例高達70%左右[1]。早期分層可降低NSTE-ACS患者猝死和不良事件的發生[2]。炎癥和脂質代謝異常在NSTE-ACS的病理機制中發揮著重要的作用[3]。中性粒細胞是持續性炎癥的標志,參與了動脈粥樣硬化的各個階段[4-5]。高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)與冠狀動脈狹窄密切相關;它具有逆轉膽固醇轉運、抗氧化及保護血管內皮功能的作用[6-7];其濃度與冠心病風險呈負相關[8],可用于預測總死亡率和心血管死亡率[9-10]。同時,激活的中性粒細胞和HDL-C之間具有相互作用[11]。最近的研究發現,中性粒細胞與HDL-C比值(Neutrophil to high-density lipoprotein cholesterol ratio,NHR)是一種新型的炎癥和脂質代謝的復合標志物,其與Gensini積分具有相關性,可用于預測冠狀動脈狹窄程度[12-13]。然而,NSTE-ACS患者NHR與冠脈病變嚴重程度相關性的研究鮮有報告。本研究關注于NSTE-ACS患者,以Gensini積分和冠脈病變血管支數為評估標準,探討NHR與NSTE-ACS患者冠脈病變嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧性分析方法,連續選擇2018年8月—2022年4月在安徽醫科大學第一附屬醫院北區心血管內科住院并確診為NSTE-ACS的患者168例為研究對象。NSTE-ACS的診斷依據2015年歐洲心臟病學會標準[14]。納入標準:住院期間所有研究對象經患者及家屬知情同意后行冠狀動脈造影檢查并且臨床資料齊全。排除標準:①陳舊性心肌梗死。②冠狀動脈支架術后。③冠狀動脈旁路移植術后。④急性ST段抬高型心肌梗死(St elevated myocardial infarction,STEMI)。⑤冠狀動脈非粥樣硬化性狹窄、收縮期有顯著狹窄的冠狀動脈心肌橋。⑥血液系統疾病。⑦近期急慢性感染。⑧惡性腫瘤。⑨心臟瓣膜病、擴張型心肌病等其他心臟疾病。⑩嚴重肝腎功能不全性疾病。自身免疫性疾病。甲狀腺疾病。慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病。本研究由我院倫理委員會審批通過(PJ-YX2022-026)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集患者入院時人口學資料(性別、年齡、身高、體重、吸煙史),藥物服用史(阿司匹林腸溶片、他汀類藥物),疾病史(高血壓、2型糖尿病、冠心病、血脂異常)等情況;同時測量心率、血壓等生命體征。高血壓診斷依據既往病史、血壓≥140/90 mmHg或目前正在服用降壓藥物[15];血脂異常診斷依據既往病史及血脂監測水平[16];2型糖尿病診斷依據既往病史、血糖監測水平或目前正在使用降糖藥物治療[17]。吸煙定義為每日吸煙支數為1支以上且持續時間達一年以上。戒煙不到6個月的長期吸煙者仍被認為有吸煙史。

1.2.2 研究分組 由本院2名有冠脈介入資質的心血管內科醫生共同完成冠狀動脈造影檢查并評定Gensini積分和冠脈病變血管支數。依據 Gensini 積分,將NSTE-ACS患者分為低分組(<45分,n=89)、高分組(≥45分,n=79)。依據冠脈病變血管支數,將NSTE-ACS患者分為冠脈單雙支血管病變組(n=87)、冠脈三支及以上血管病變組(n=81)。左主干病變計為兩支病變。Gensini 積分為患者各支血管病變的位置評分乘以狹窄嚴重程度評分的總和。具體評定標準如下:管腔狹窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分別為1、2、4、8、16、32分。不同節段冠脈病變的系數(即位置評分):左主干病變為5;左前降支近段、中段與遠段病變分別為2.5、1.5、1,第一對角支病變為1,第二對角支病變為0.5;左回旋支近段、中段與遠段病變分別為2.5、1、1,后降支病變為1,后側支病變為0.5;右冠狀動脈近段、中段與遠段病變均為1,后降支病變亦為1。

1.2.3 觀察指標 患者入院后立即采集左側肘前靜脈血,完善血常規、高敏C反應蛋白(hsCRP)、腎功能等檢測,入院后且禁食至少8 h以上完善肝功能、血脂、血糖檢測。血常規和生化指標分別由我院Mindray CAL8000全自動血細胞分析儀和 Siemens ADVIA Chemistry XPT全自動生化分析儀檢測得出結果。記錄患者入院后首次的心電圖和心臟彩超等檢查結果。其中,有少部分患者入院當天于我院門急診就診時完善上述相關檢查。計算NHR、單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(MHR)、體質指數(BMI)。本研究估算腎小球濾過率(eGFR)由腎臟病飲食改良(Modification of diet in renal disease,MDRD)簡化公式計算得出。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 確診為NSTE-ACS的患者為168例,男119例、女49例,年齡26～90歲,平均(62.38±11.24)歲。與Gensini低分組比較,Gensini高分組NHR、中性粒細胞計數(N)、白細胞計數(WBC)、單核細胞計數(M)、hsCRP、MHR、ST段壓低比例均顯著升高,HDL-C、eGFR、左室射血分數(LVEF)顯著降低(P<0.05)。兩組間年齡、性別構成、吸煙、BMI、疾病史、服藥史、入院時生命體征、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、淋巴細胞(L)、白蛋白(ALB)、尿酸(UA)、總膽紅素(TBIL)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。與冠脈單雙支血管病變組比較,冠脈三支及以上血管病變組NHR、N、WBC、M、L、hsCRP、MHR、UA、TG、LDL-C、BMI、血脂異常比例均顯著升高,HDL-C、eGFR、LVEF顯著降低(均P<0.05)。兩組間年齡,性別構成,吸煙,高血壓、2型糖尿病及冠心病史,服藥史,入院時生命體征,HGB,PLT,ALB,TBIL,FBG,TC等差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表1 NSTE-ACS患者Gensini低分組與高分組的臨床資料比較

表2 NSTE-ACS患者冠脈單雙支血管病變組與三支及多支血管病變組的臨床資料比較

2.2 NSTE-ACS冠脈病變嚴重程度的影響因素 將冠脈Gensini低分組與高分組之間比較中P<0.05的指標納入多因素二元Logistic回歸分析。結合本研究的研究對象及共線性診斷情況,排除N、M,最終納入NHR、MHR、hsCRP、WBC、eGFR、HDL-C、LVEF、ST段壓低等構建多因素二元Logistic回歸方程。結果發現:NHR升高增加冠脈Gensini高分的風險,具有統計學意義(OR=1.702,95%CI: 1.135～2.551,P=0.010),LVEF下降增加冠脈Gensini高分的風險,具有統計學意義(OR=0.906,95%CI: 0.830～0.988,P=0.025)(表3)。將冠脈單雙支血管病變組與三支及以上血管病變組之間比較中P<0.05的指標納入多因素二元Logistic回歸分析。結合本研究的研究對象及共線性診斷情況,排除WBC、N、M。考慮血脂異常包括TG、HDL-C、LDL-C異常,故最終納入NHR、MHR、L、hsCRP、BMI、TG、HDL-C、LDL-C、UA、LVEF、eGFR等構建多因素二元Logistic回歸方程。結果發現:NHR升高增加冠脈三支及以上血管病變的風險,具有統計學意義(OR=1.312,95%CI: 1.020～1.688,P=0.034);eGFR下降增加冠脈三支及以上血管病變的風險,具有統計學意義(OR=0.970,95%CI: 0.954～0.986,P<0.001);LDL-C升高增加冠脈三支及以上血管病變的風險,具有統計學意義(OR=2.221,95%CI: 1.351～3.653,P=0.002),見表4。

表4 三支及多支病變組患者多因素二元Logistic回歸分析

2.3 NHR對NSTE-ACS冠狀動脈病變嚴重程度的預測價值 采用ROC曲線評估NHR對NSTE-ACS冠脈Gensini積分高分組的預測價值,結果顯示,ROC曲線下面積為0.668(95%CI: 0.586～0.749,P<0.001),NHR最佳截斷值為6.043,約登指數為0.271,靈敏度為37.2%,特異度為89.9%(圖1)。采用ROC曲線評估NHR對NSTE-ACS冠脈三支及以上血管病變組的預測價值,結果顯示,ROC曲線下面積為0.658(95%CI: 0.576～0.740,P<0.001),NHR最佳截斷值為4.334,約登指數為0.271,靈敏度為65%,特異度為62.1%,見圖2。

圖1 NHR預測NSTE-ACS冠脈Gensini積分高分組的ROC曲線

圖2 NHR預測NSTE-ACS冠脈三支及以上血管病變組的ROC曲線

3 討論

炎癥和血脂異常在動脈粥樣硬化斑塊的發生、進展及易損破裂中發揮關鍵作用。NSTE-ACS為動脈粥樣硬化性心血管疾病的危重癥,臨床表現和預后差異大,目前仍具有較高的發病率和死亡率。因此,尋找簡單易行且有效的生物學標志物對NSTE-ACS患者進行早期危險分層,對于指導治療和改善預后非常重要。

NHR是一種新型的炎癥和脂質代謝的復合標記物,與代謝綜合征的流行相關,近年來成為研究熱點[18-21]。在心血管疾病研究領域,回顧性研究發現NHR可用于預測心肌梗死患者的長期預后[22-23],對STEMI患者發生院內心力衰竭有一定的預測價值[24]。有研究在冠心病人群中,以Gensini積分作為冠脈狹窄程度的評估標準,結果發現NHR與Gensini積分呈正相關,提示其與冠狀動脈狹窄密切相關,是冠狀動脈嚴重狹窄的獨立預測指標[12-13,25]。

本研究發現,在NSTE-ACS患者Gensini高分組及冠脈三支及以上血管病變組中,外周血白細胞及其分類(中性粒細胞、單核細胞)計數,hs-CRP,NHR,MHR顯著升高;TG、LDL-C升高;而HDL-C顯著降低。這表明NSTE-ACS患者冠脈病變嚴重時機體炎癥反應失衡及血脂異常加劇,與既往在冠狀動脈狹窄患者中的研究結果基本一致[12-13]。多因素二元Logstic回歸分析顯示NHR、LVEF為Gensini高分的獨立影響因素,NHR、eGFR、LDL-C為冠脈三支及以上血管病變的獨立影響因素。本研究在NSTE-ACS患者中驗證了NHR與Gensini積分具有相關性,這與之前在冠狀動脈狹窄及ACS患者中的研究結果一致[12-13,25];同時,本研究結果進一步提示NHR與NSTE-ACS患者冠脈三支及以上血管病變具有相關性。有研究表明NHR截斷值為6.28,是ACS患病的獨立危險因素,ROC曲線下面積為0.597,但靈敏度和特異性未知[25]。本研究對NHR預測NSTE-ACS冠脈Gensini高分的價值進行了探索,通過分析ROC曲線得出NHR截斷值為6.043,曲線下面積為0.668,即當NHR取值6.043時,其診斷效率最高,靈敏度為37.2%,特異度為89.9%。此外,本研究對NHR預測NSTE-ACS冠脈三支及以上血管病變的價值亦進行了探索,通過分析ROC曲線得出NHR截斷值為4.334,即當NHR取值4.334時,其診斷效率最高,靈敏度為65%,特異度為62.1%。

本研究發現NHR與NSTE-ACS患者冠脈病變嚴重程度具有相關性。NHR水平升高,NSTE-ACS患者冠脈病變嚴重程度的風險增加。MHR及hsCRP雖然在組間差異顯著,但在多因素二元Logistic回歸分析后未顯示有統計學意義。這體現出NHR作為一種新型生物學標志物的優勢。首先,NSTE-ACS涉及炎癥反應、異常脂質代謝及氧化應激等病理過程,機制復雜。NHR可以綜合中性粒細胞和HDL-C在反映冠脈病變嚴重程度上的優點,彌補相互之間的不足,更加全面、系統地呈現機體的炎癥狀態和脂質代謝情況。其次,NHR可以提示機體內中性粒細胞和HDL-C之間的相互作用。例如,激活的中性粒細胞可以通過產生氧化生成酶(例如髓過氧化物酶、NADPH氧化酶和一氧化氮合酶)介導HDL-C氧化并損害膽固醇外排能力[11]。同時,HDL-C抑制中性粒細胞活化、粘附、增殖和遷移,并且抗炎作用與脂筏的豐度密切相關[26]。此外,中性粒細胞占白細胞的主要部分,被認為是炎癥反應的一線,參與了單核細胞和淋巴細胞的激活[5],與血小板的連續相互作用導致動脈粥樣硬化血栓形成[27]。中性粒細胞的這些關鍵作用使NHR能夠提供比MHR等其他指標更好的應用價值。

總之,本研究結果表明,NHR是NSTE-ACS患者冠脈Gensini高分及冠脈三支及以上血管病變的獨立影響因素,可用于評估NSTE-ACS患者冠脈病變的嚴重程度。NHR升高,NSTE-ACS患者冠脈病變嚴重程度的風險增加;NHR是一個有效的預測指標,該指標價格低廉,易于檢測,特別是對無冠狀動脈造影檢查條件的基層醫院,采用NHR預測冠狀動脈病變情況,有助于臨床醫生早期識別NSTE-ACS高危患者并指導治療進而改善預后。

本研究為單中心回顧性研究,因客觀原因,樣本量不夠大,未能進行隨訪。后續研究中,會收集和追蹤更多臨床患者信息,進一步探討NHR與NSTE-ACS患者冠脈病變嚴重程度及長期預后的關系。

4 結論

NHR是NSTE-ACS冠狀動脈病變嚴重程度的獨立影響因素,對NSTE-ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度具有預測價值。