治療性體位護理對NICU早產兒喂養不耐受及生長發育的影響

張艷偉

相關文獻指出,目前我國早產兒出生率為4%～7%,而且隨著我國生育政策改變,早產兒出生率呈逐年上升的趨勢[1]。由于早產兒器官功能尚未發育成熟,在喂養時極易出現喂養不耐受的情況,通常表現為體重增長欠佳、胃潴留、腹脹以及嘔吐等,影響其生長發育[2]。近年來,新生兒重癥監護室(NICU)早產兒喂養干預及體位管理成為臨床研究重點課題。由于早產兒發育尚不成熟,身體運動控制欠佳,多以被動體位為主。國內外相關研究指出,如果早產兒長時間處于不良體位可能會引起重度窒息、呼吸暫停、顱內出血以及頭顱畸形等嚴重問題[3-4]。臨床研究發現,對于NICU早產兒給予有效體位護理,能夠降低早產兒呼吸暫停以及猝死綜合征等發生風險[5]。因此,對于早產兒給予正確有效的體位管理具有重要意義。治療性體位是在保證早產兒發育基礎上,綜合考慮壓力、體溫、皮膚、睡眠、神經感覺以及生理等多種因素,滿足早產兒治療需要,并促進其生長發育的體位[6]。基于此,本研究分析了治療性體位護理對NICU早產兒喂養不耐受及生長發育狀況的影響,旨在為預防早產兒喂養不耐受及改善生長發育狀況提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取本院2021年1月—2022年12月NICU接收的108例早產兒為研究對象。納入標準:1)出生體重在2 500 g以下,胎齡在37周以內;2)出生當天即入住NICU;3)口腔黏膜完整且生命體征平穩;4)無需禁食,均接受經口管飼喂養者。排除標準:1)存在嚴重感染者,如新生兒敗血癥等;2)口腔畸形或者消化道畸形;3)行機械通氣者;4)伴有神經系統疾病或者支氣管、肺發育不良者;5)有胃液吸入或者嘔吐者;6)伴有先天性代謝病等。按照組間基本資料匹配的原則將早產兒分為觀察組(n=54)與對照組(n=54),兩組早產兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組早產兒一般資料比較

表2 兩組早產兒喂養不耐受發生情況比較 單位:例(%)

表3 兩組早產兒生長發育情況比較

表4 兩組早產兒喂養狀況比較 單位:d

1.2 干預方法

對照組早產兒給予常規鳥巢式體位支持干預,以提高早產兒安全感。“鳥巢”能夠使早產兒的四肢彎曲以及肩膀內收,手腕可以向中線進行運動,從而減輕僵硬姿勢,并減少腿部及手臂突然運動;在進行體位放置時,使早產兒的肢體呈屈曲體位,雙手能夠自由活動;在睡眠時,可以采取側臥位、俯臥位以及仰臥位;在早產兒肩下放置柔軟純棉奶巾,每隔2 h護理人員給早產兒更換1次體位,并觀察其呼吸情況。觀察組在常規鳥巢式體位支持干預基礎上給予治療性體位護理,具體措施如下。

1.2.1 建立治療性體位護理小組

主要成員包括護士長1人、主管護師2人和護師4人。護士長主要負責護理人員相關工作任務的劃分,同時開會總結以往關于早產兒體位管理的循證內容,定期開展嬰兒體位評估工具(the Infant Position Assessment Tool,IPAT)等相關知識培訓與考核;主管護師主要負責監督護理方案實施且協助護士長工作;護師主要負責方案實施、資料收集、IPAT評分以及定期接受知識培訓與考核等。

1.2.2 體位評估

由專人通過IPAT對早產兒體位進行評估[7],然后根據評估結果進行體位擺放。在IPAT中,早產兒的理想體位為肩部伸展,保持早產兒處于屈曲的中線體位,身體可自然柔軟地彎曲,手能觸到臉頰,腳部、腳踝和髖部中立對齊,頭部居中,略向前彎曲約10°,頸部中立。IPAT共由6個指標(頸部、頭部、下肢、髖部、手以及肩部)組成,每個指標分為3個等級(0～2分),根據早產兒體位情況進行計分,總分在0～12分,分值越高說明早產兒體位越好。對于IPAT分值在10分以下的早產兒,由護理人員重新進行擺位,在擺位完成之后再次進行IPAT評分;每次護理操作以及醫療診療之后進行擺位,到早產兒轉出暖箱。在對早產兒進行擺位前,首先進行IPAT評分。在對早產兒擺位時,護理人員動作要輕柔,減少不必要搬動;由早產兒大肌群開始擺位,然后再依次進行髖部、下肢、頭部、頸部、肩部以及手的擺位,使早產兒各部位接近理想體位,注意要避免早產兒肢體過度內收及過度外展。

1.2.3 體位管理

體位管理的基本原則為保持早產兒頭型及體位中位線,盡量使早產兒舒適且安全;早產兒體位擺放完成后,確保其不能長時間保持一個體位,首選俯臥位,也可選取側臥及仰臥位。早產兒采取俯臥位時,給予三階梯原則俯臥,護理人員將早產兒的頭部最高即第一階梯,胸部在第二階梯,下肢在第三階梯。除了定時給早產兒更換體位,還需要加強觀察及巡視,在擺位時要考慮早產兒的實際情況,以避免不良護理事件發生。

1.2.4 質量控制

記錄早產兒皮膚情況、擺放體位時間以及采取的具體體位;在擺放體位之前對早產兒受壓部位皮膚進行檢查,以了解早產兒受壓皮膚情況;根據早產兒睡眠及覺醒情況,體位調整及護理操作要集中進行;正確妥善選取相關體位輔助工具,如蛙型枕、定位支持包等,切勿將其輔助工具重量置于早產兒身上。

1.3 觀察指標

1.3.1 喂養不耐受發生情況

參照早產兒喂養不耐受臨床診療指南(2020年)中的標準[8],由專人進行判斷及記錄,如果出現以下任一情況則可判斷為喂養不耐受。1)出生10 d后每天的體重降低在15 g;2)出生后體重無上升;3)大便隱血結果為陽性;4)腹脹;5)超過3 d奶量減少或者無上漲;6)胃潴留量超過喂養量的1/3;7)喂奶之后有胃食管反流發生,且嘔吐次數在3次及以上。

1.3.2 喂養狀況及生長發育狀況

由專人記錄早產兒達到全胃腸營養時間及出生至開始經口喂養時間,出生后42 d時記錄早產兒的體重、身長及頭圍。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

臨床上,與健康足月兒相比較,低出生體重兒或者早產兒具有更高運動發育遲緩、認知發育遲緩等生長發育不良風險[9]。研究指出,胎兒神經發育發生在妊娠的后期,而早產兒由于提前分娩,從而錯失了宮內神經系統以及肌肉骨骼最佳發育時機,同時加之NICU不良刺激以及早產兒自身的生理因素,其非典型運動風險明顯增大[10-11]。目前,體位護理是NICU新生兒護理操作中公認不可或缺的部分,對早產兒生長發育有顯著影響,適宜體位姿勢可以使得早產兒保持生理性彎曲。一項關于早產兒體位管理的研究指出,應及時糾正早產兒不正確的體位姿勢,以避免導致早產兒神經系統發育異常[12]。美國新生兒護士協會提出,應從新生兒患兒的住院環境、醫護人員、父母及新生兒患兒本身4個方面考慮實施治療性體位管理,改善新生兒患兒的心理及生理,從而促進其健康[13]。

3.1 治療性體位護理可降低NICU早產兒喂養不耐受發生率

喂養不耐受是指胃腸道不能消化胃腸內食物,表現為胃潴留增加、腹脹和嘔吐等,在極早產兒中經常出現,并經常導致喂養計劃中斷[14]。由于早產兒吸收、消化相對緩慢,且胃腸動力不足,因而易發生喂養不耐受,而胃潴留是常見臨床癥狀[15]。本研究結果顯示,實施治療性體位護理后,觀察組早產兒的喂養不耐受發生率為5.56%,明顯低于對照組的20.37%(P<0.05),說明治療性體位護理可降低NICU早產兒喂養不耐受發生率。其可能的原因為,一方面,鳥巢式體位支持干預能夠增加早產兒安全感和舒適度,減少了肢體活動,且不易發生胃反流,有利于食物消化,進而減少了胃殘余量,從而提高喂養耐受性[16];另一方面,在治療性體位護理中,經過IPAT對早產兒體位進行評估及管理、合理擺位等措施,早產兒頭頸部可保持中立位,頭部向前略彎曲大約10°,良好屈曲位可避免早產兒頭頸過伸,有助于增強早產兒吞咽協調能力及吸吮能力,從而可減少反流等發生。不過有研究指出,俯臥位雖可促進早產兒胃排空,減少反流以及熱量散失,新陳代謝率也可得到降低等,但早產兒脊柱、頸部及頭部無法保持中線位置,進而對生理屈曲發育造成不良影響[17]。因此,有必要對NICU早產兒進行體位評估,從而進行更加合理的體位擺放。

3.2 治療性體位護理可促進早產兒生長發育

由于早產兒吸收及消化較慢,且易出現喂養不耐受,因而營養狀況差于健康新生兒,體重增長較緩[18]。本研究結果顯示,實施治療性體位護理后,觀察組早產兒體重、身長及頭圍數值高于對照組(P<0.05),說明治療性體位護理可改善早產兒營養狀況,促進早產兒生長發育。國外研究發現,通過IPAT對重癥監護室患兒進行體位管理指導,不僅可顯著改善患兒軀體關節活動情況,還促進了神經發育以及體重增長,縮短了開始進行母乳喂養的時間,有效促進了患兒生長發育[19]。其可能的原因為,通過IPAT對NICU早產兒體位進行指導,正確體位要接近于在孕婦子宮的位置,早產兒手部能夠觸摸到臉部,從而有利于其頭部與手部相互作用,使得早產兒不僅可以自我撫慰,還可以提高其吸吮能力,促進體重逐漸增加。在體位擺放前后均使用IPAT進行指導,能夠盡量確保早產兒處于最佳的生理位置,從而有助于消化及吸收,進而改善早產兒營養狀況,最終促進其生長發育。同時,本研究發現,實施治療性體位護理后,觀察組早產兒開始經口喂養時間及達到全胃腸營養時間均短于對照組(P<0.05),提示治療性體位護理能夠促進早產兒的胃腸功能完善。不過有研究指出,早期早產兒生長發育相對緩慢,此時喂養主要以腸內營養支持為主,早產兒吸收相對較慢,而且受到呼吸機等治療因素影響,降低了早產兒舒適感,從而影響其消化吸收[20]。

4 小結

綜上所述,將治療性體位護理應用于NICU早產兒的護理中,能夠有效降低早產兒喂養不耐受發生率,促進早產兒生長發育,值得臨床重視。不過本研究屬于非同期研究,樣本量偏少,且均來自本院。未來需擴大樣本量,開展多中心及前瞻性研究,以進一步觀察治療性體位護理的干預效果。