不同流量給氧在先天性心臟病患兒全身麻醉術后喚醒中的應用效果

周詩敏

在我國每千例新生兒中約有9例患有先天性心臟病(下稱先心病),其中大部分患兒都需要進行先心病全身麻醉手術[1-2]。在先心病患兒全身麻醉術后,喚醒是影響手術效果、患兒康復質量的重要因素[3-4]。該手術喚醒存在的重要隱患在氣道管理,而氧療流量的選擇則是氣道管理的重點。目前我國臨床上氧療流量常規設定范圍較為模糊,缺乏規范性。世界衛生組織發布的危重癥兒童氧療指南[5]中也提到,雖然根據病理生理學的研究和既往臨床經驗已經建立了兒童氧療流量設置的大致區間(1～10 L/min)[6-8],但是仍然缺乏更為精確的兒童氧療流量設置的高質量證據。目前研究中尚未明確先心病患兒全身麻醉術后的給氧流量,而氧療時氧流量的設置可能會影響先心病患兒的喚醒效果。因此,本研究采用類試驗的方法,探索先心病患兒全身麻醉術后不同氧流量的設置對喚醒效果的影響,以期為醫護人員制訂先心病患兒全身麻醉術后喚醒的氧療護理方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2022年3月—10月長沙市某三級甲等兒童醫院心臟外科接受心臟手術的63例先心病患兒作為研究對象。納入標準[9-10]:1)年齡≤5歲;2)單純的左向右分流先心病;3)血氧飽和度<85%;4)與患兒家屬簽署知情同意書。排除標準[9-10]:1)具有神經系統疾病或者其他可能影響本試驗的疾病;2)發生過顱腦外傷;3)合并肺動脈高壓。脫落標準:氧療過程中患兒出現呼吸異常、氧合下降、血流動力學不穩定等情況;設置的氧流量無法滿足患兒機體需要。

按入科順序編號,采用隨機數字表法隨機產生63個數字,裝入信封實施分配隱藏,研究人員隨機抽選信封。根據抽選的數字將病人隨機分為3組(低流量組、中流量組、高流量組)。本研究通過湖南省兒童醫院倫理委員會批準,倫理編號:KYSQ2022-079。所有兒童家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 吸氧方法

3組先心病患兒全身麻醉術后氧流量設置分為低、中、高流量3種。低流量以1～2 L/min,吸入氧濃度(FiO2)=(21+流量×4)%為代表,中流量以3～6 L/min,FiO2=(21+流量×4)%為代表,高流量以6～10 L/min,FiO2(21+流量×4)%為代表[11-16]。臨床實踐中,氧流量設置多根據病人病情動態調節。考慮臨床實際工作中的可操作性,本研究將氧流量設置為具體參數范圍,即低流量組流量為1～2 L/min,FiO2=(21+流量×4)%;中流量組流量為>2～6 L/min,FiO2=(21+流量×4)%;高流量組流量為>6～10 L/min,FiO2=(21+流量×4)%。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 病人一般資料

包括性別、年齡、疾病類型、手術時間和體外循環時間。

1.2.2.2 喚醒相關時間指標

包括喚醒時間、蘇醒室停留時間。喚醒時間是指停止用藥(麻醉藥)至喚醒成功的時間。蘇醒室停留時間是指從入蘇醒室至出蘇醒室的時間。本次研究的時間節點均由研究組成員在患兒出蘇醒室后由麻醉系統導出。

1.2.2.3 喚醒質量相關指標

包括咽喉痛、躁動和平均動脈壓波動發生率。咽喉痛采用東大略兒童醫院疼痛評分法(CHEOPS)評分,既往已有較多研究表明該評分法在0～5歲患兒中應用信效度較高[17]。根據患兒哭鬧、面部表情、語言情況,將咽喉痛分為4級,0級表示無咽喉痛,1～2級表示輕度咽喉痛,3級為重度咽喉痛。躁動分為4級:0級表示病人安靜、合作、無掙扎;1級表示刺激時病人肢體有活動,用語言可以喚醒;2級表示病人無刺激時就有間斷的掙扎,但不需制動;3級表示病人強烈掙扎并需多人進行制動[18-20]。其中,0級表示無躁動,1～2級表示輕度躁動,3級為重度躁動。平均動脈壓波動在基礎值的20%及以上,則認為有波動,反之則無。小組成員在病人喚醒后即刻評估患兒的躁動評分,并在拔管后評估患兒咽喉痛情況,同時根據監護儀數值記錄患兒平均動脈壓的波動情況。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 3組患兒一般資料比較

本研究共納入63例先心病患兒,每組21例。3組患兒年齡、性別、疾病類型、手術時間和體外循環時間比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 3組先心病患兒一般資料比較

2.2 3組病人喚醒時間和喚醒質量比較

高流量組患兒喚醒時間和蘇醒室停留時間均顯著短于低流量組和中流量組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。高流量組患兒躁動發生率和無平均動脈壓波動患兒占比顯著高于低流量組和中流量組,差異具有統計學意義(P<0.05)。3組患兒咽喉痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表2 3組患兒喚醒時間及蘇醒室停留時間比較 單位:min

表3 3組患兒喚醒質量比較 單位:例

3 討論

3.1 高流量給氧能夠縮短先心病患兒全身麻醉術后喚醒時間

本研究結果顯示,高流量組先心病患兒全身麻醉術后喚醒時間及蘇醒室停留時間明顯短于低流量組、中流量組(均P<0.05)。這在一定程度上說明,高流量給氧能夠縮短先心病患兒全身麻醉術后喚醒時間,有利于提高麻醉復蘇室的運轉效率。可能原因是高流量給氧能夠改善機體腦細胞的供血、供氧[21],從而更快地解除全身麻醉結束后先心病患兒大腦的抑制狀態。師博文[22]的研究中發現,在先心病患兒全身麻醉手術中,相較于低氧組,高氧分壓給氧進行體外循環可降低患兒膠原纖維酸性蛋白、丙二醛水平,提升腦神經元興奮性,更加有利于腦部損傷組織的恢復。這提示護理人員在為患兒調節氧流量時,在符合患兒機體所需的氧流量范圍下應該選擇較高的流量參數。

3.2 高流量給氧能夠改善先心病患兒全身麻醉術后喚醒質量

本研究結果顯示,與低流量給氧相比,采用高流量給氧可以減少患兒躁動和平均動脈壓波動的情況發生(均P<0.05)。Wang等[23]的系統評價中也顯示了類似的結果,在成人心臟手術中,采用高流量給氧可以減少病人術后躁動等情況。患兒發生躁動可能會導致氣管導管或引流管移位、傷口敷料脫落等不良后果,進而造成缺氧、出血、手術傷口裂開,甚至導致手術失敗[24]。患兒在喚醒的過程中可能會由于處在一個陌生的環境和狀態下而造成平均動脈壓波動,而采用高流量給氧可以減少患兒平均動脈壓波動的情況發生,進而減少腦血管意外和心律失常等嚴重后果的發生[25-26]。但是本研究沒有發現不同氧流量給氧會對先心病患兒全身麻醉術后咽喉痛有影響,與吳海燕等[27]在上肢骨骨折手術合并上呼吸道感染患兒中進行的研究結果不一致。這可能與病種不一致有關,也有可能與本研究中的先心病患兒年齡較小,不會表達自己的疼痛有關,在未來需要開展進一步的研究。

3.3 局限性與不足

本研究存在一定局限性與不足。首先,研究的總樣本量較小,未來可以進行多中心、更大樣本的研究,進一步探討高流量給氧在先心病患兒全身麻醉手術后喚醒中的應用。其次,考慮到患兒年齡和語言表達能力,本研究中評估喚醒效果的客觀指標較多,納入的主觀指標較少,未來可以考慮更多變量,全方面分析高流量給氧在先心病患兒全身麻醉術后喚醒中的應用效果。

4 小結

總的來說,高流量給氧能夠縮短先心病患兒全身麻醉術后喚醒時間,并且提高患兒的喚醒質量。同時,臨床醫護人員在先心病患兒全身麻醉術后氧流量的設定中也需要結合病人病情進行個性化和動態化管理。