不同體位排痰在神經外科氣管切開病人中的應用效果比較

潘 晗,黃結姍,蘇文君,謝 莎

多數神經外科重癥病人均需接受氣管切開手術來保證呼吸道暢通,病人術后由于生理功能受到影響,呼吸道失去保溫保濕能力,易引發肺部感染及發音障礙等并發癥,造成呼吸道分泌物大量增加且易形成痰痂[1-2]。分泌物的潴留會堵塞支氣管,影響肺部正常通氣、換氣功能,進而危害腦組織,形成惡性循環[3],是病人死亡的主要原因之一。因此,臨床上需要一種有效的物理治療方法來提高病人排痰能力,協助其排出肺部深處痰液,以求盡快去除氣管套管,這對改善病人缺氧癥狀及治療肺部感染均有重要意義。有研究表明,病人排痰效果會受到體位的影響,采用合適的體位更有利于病人排痰和術后恢復[4-6]。目前臨床治療常采用仰臥位與90°側臥位來協助病人排痰,但效果不夠理想。為探究不同體位排痰在神經外科氣管切開病人中的應用效果,本研究以我院收治的110例神經外科氣管切開病人作為研究對象(倫理編號:2022ZSZY-LLK-459),通過比較分析不同體位病人吸痰效果等多項監測指標,以求找到最佳吸痰體位,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年7月—2021年12月收治的110例神經外科氣管切開病人作為研究對象,按照不同排痰體位分為A組(37例)、B組(35例)與C組(38例)。納入標準:1)接受氣管切開手術且術后出現肺部感染;2)各項生命體征穩定;3)未堵管且有正常咳嗽反射;4)病人及家屬知情同意。排除標準:1)合并心臟、腎臟及肺部疾病者;2)咽鼓管及鼓膜近期存在氣壓性創傷者;3)存在胸椎、腰椎骨折及脊柱側彎者;4)研究中途拒絕參與或轉院者;5)研究中出現死亡者。3組病人性別、年齡、疾病類型、吸煙史、病程、痰液分度、氣管切開方式及肺部感染部位等指標比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組病人一般資料比較

表2 3組病人每日總排痰量比較 單位:mL

表3 3組病人吸痰耐受性比較 單位:次(%)

表4 3組病人氣道黏膜損傷情況比較 單位:次(%)

表5 3組病人SpO2、DBP、脈搏、SBP比較

表6 兩組病人肺部聽診評分及排痰效果比較

1.2 方法

3組病人吸痰時將床頭升高15°～30°,均接受常規神經外科護理。1)氣道濕化:所有病人均進行密切心電監護,于病人餐前30 min或餐后2 h給予3%氯化鈉霧化吸入,每隔4 h 1次,每次10～15 min,過程中持續5 L/min吸氧。2)所有病人均使用120 mmHg負壓吸痰。3)吸痰方法:氣道濕化后由護士進行胸背部聯合叩擊,護士彎曲手指成空心掌,以手腕發力,根據病人解剖位置,從肺底由下向上、由外向內,快速、有規律地進行叩擊,達到振動氣道促使排痰的目的。先使病人處于平臥位進行胸部叩擊,再于側臥位行背部叩擊,總叩擊時間以不超過10 min為宜,各個肺葉的叩擊時間為1～3 min,其中對炎癥較重區域及下葉部叩擊力度應適當加重、叩擊時間稍延長,以便將毛細支氣管中的痰液振落至較大支氣管。背部、胸部叩擊分別從第10肋間隙、第6肋間隙起始,叩擊過程中避開脊柱、乳房、肩胛及心前區等部位,相鄰兩次叩擊區域需有1/3重疊,叩擊頻率及力度視病人承受能力而定。

A組病人行胸背部叩擊后取90°側臥位,協助其進行有效咳嗽,對于無法自主咳嗽的病人可在氣管內插入無負壓吸痰管誘使其咳嗽,也可用食指于病人吸氣終末時對其胸骨上窩進行按壓刺激咳嗽。先調整負壓,使用無菌生理鹽水進行試吸,從氣管切開處起始,最后吸口鼻處。其中將吸痰管插入氣道后,以察覺到明顯阻力為止再將其往上提升約1 cm作為吸痰深度,確定深度后再打開負壓進行吸痰。B組、C組病人完成胸背部叩擊后分別取仰臥位、45°側臥位以同法刺激咳嗽并進行吸痰。吸痰過程中需對病人心電監護及面色等情況保持觀察,若出現異常情況則立即停止操作并解決問題。完成吸痰后聽診病人痰鳴音,若未有減輕則再次吸痰,直至痰鳴音減輕或消失并記錄病人吸痰次數。

3組病人均遵循按需吸痰法,即當病人出現下列情況時立即進行吸痰:1)病人出現刺激性咳嗽;2)口鼻處開始流出分泌物或氣管導管處附著有可見分泌物;3)病人出現焦慮、煩躁等不良反應;4)病人聽診有痰鳴音及微弱或明顯的呼吸音;5)病人出現通氣量下降、心率降低及血壓升高。

1.3 評價指標

比較各組病人排痰記錄單上每日總排痰量,于干預第1天、第4天、第7天比較各組病人吸痰耐受性、氣道黏膜損傷情況,比較病人干預前后血氧飽和度(SpO2)、舒張壓(DBP)、脈搏、收縮壓(SBP),于干預第7天評價肺部聽診情況及排痰效果。1)評估病人干預前后吸痰耐受性,共分3度。I度為病人能耐受,在吸痰過程中未表現出劇烈咳嗽、惡心等不良反應,呼吸困難癥狀在吸痰后得到有效改善;Ⅱ度為病人較耐受,在吸痰過程中表現出輕微嗆咳、惡心等不良反應,呼吸困難癥狀在吸痰后僅有輕度改善;Ⅲ度為病人無法耐受,在吸痰過程中表現出憋氣、劇烈惡心及嗆咳等不良反應,呼吸困難癥狀在吸痰后未有改善。2)氣道黏膜損傷情況:以吸痰后出現痰中有血或出現明顯血性痰為氣道黏膜損傷,反之正常。3)于干預前后對病人進行肺部聽診,聽診評價標準:肺部聽診有較粗呼吸音且伴有明顯痰鳴音或濕啰音計1分;肺部聽診呼吸音基本正常,無痰鳴音,有輕微濕啰音計2分;肺部聽診呼吸音正常無啰音及痰鳴音計3分。4)排痰效果評價標準:顯效為干預后聽診評分提升2分;有效為干預后聽診評分提升1分;無效為干預后聽診評分提升<1分。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

神經外科重癥病人氣管切開后能保證其呼吸通暢,避免各器官缺氧,但氣道與外界直接接觸,無法正常對氣體進行加溫加濕,易造成黏膜水腫、呼吸道分泌物增加并降低氣管纖毛運動能力,氣體進入肺部后蒸發水分使分泌物形成痰痂,最終在氣管套管滋生細菌與外部感染源的共同作用下引起肺部感染,且套管長時間留置也會導致氣管黏膜損傷等[7-9]。因此,有效的呼吸道管理一直是影響此類病人預后的重要問題。有研究表明,影響拔管的重要因素是病人能否通過自主咳嗽排出氣道分泌物,而排痰效果又受到體位影響,采取適當的物理措施能有效協助病人排痰[10]。目前臨床上常因使用不恰當吸痰方式導致無法有效排除病人氣管中墜積物,造成病人肺部氣體交換障礙,增加肺部感染風險。

基于此背景,本研究對不同體位排痰在神經外科氣管切開病人中的應用效果進行相關探討。首先,研究結果顯示C組病人經干預后每日總排痰量明顯多于A、B組。分析其原因為:常規90°側臥位吸痰雖有一定效果,但受重力影響較大,健側肺會受到縱隔壓迫影響其輪廓活動空間,腹腔內容物也會影響膈肌致使其上移,造成胸腔容積下降,病人無法有效咳出痰液[11]。氣管切開病人側臥位時,若病人的頭、頸、軀干不在同一軸線上,很容易引起氣道的損傷;并且病人側臥位咳嗽時難以用力咳嗽,痰液不能徹底排出[12]。采用45°側臥位可明顯降低重力影響,使膈肌及腹腔內容物下移,提高病人肺活量,擴大胸腔容積,方便分泌物移動,更有利于病人排痰。其次,本研究結果顯示C組病人吸痰耐受性明顯優于A、B組,干預第1天3組病人氣道黏膜損傷情況比較差異無統計學意義,第4天、第7天C組病人經干預后氣道黏膜損傷率明顯低于A、B組。分析其原因為:干預第1天由于病人傷口滲血很難與氣道黏膜損傷分辨開來,比較無意義。在此后的干預中,90°側臥位與仰臥位無法有效吸盡病人氣道深處痰液,病人吸痰時間與次數增加,氣道遭受頻繁刺激并損傷氣道黏膜,引起病人呼吸困難、劇烈嗆咳等情況[13],吸痰耐受性明顯降低,同時細菌侵入風險增大,導致氣道黏膜損傷率明顯升高。采用45°側臥位能有效吸盡分泌物,減少吸痰次數及吸痰管與氣道的接觸時間,有效緩解吸痰疼痛、降低病人不良反應發生率,吸痰耐受性提高,同時減少對病人氣道的刺激,黏膜損傷率下降。此外,本研究結果顯示C組病人經干預后SpO2明顯高于A、B組。分析其原因為:吸痰刺激性較大,易引發病人劇烈嗆咳,導致心率加快及血壓升高[14],負壓吸痰時會將肺部富氧氣體一同抽出,妨礙氣體交換,導致病人出現低氧血癥[15]。而采用45°側臥排出分泌物效果明顯,可有效提高病人肺通氣能力,使氧含量快速回升。最后,本研究結果顯示C組病人干預后肺部聽診評分及排痰效果均優于A、B組。分析其原因為:45°側臥位吸痰時,氣管套管可保持在接近水平位置,降低重力影響,分泌物墜入下呼吸道的概率減小[16],清除效果更佳,濕啰音及呼吸音異常得到有效改善。同時有利于病人進行深大呼吸,減小呼氣時產生的彈性阻力,提高肺順應性,增強病人呼吸肌力,咳痰過程更為順利,痰鳴音減少,咳痰效果明顯增強。

綜上所述,45°側臥位相較于仰臥位與90°側臥位在增加排痰量、提高病人吸痰耐受性及降低氣道黏膜損傷可能性等方面效果更佳,能更為有效地改善病人SpO2及肺部聽診情況。但本研究仍受到某些因素的影響,如氣管切開病人往往無法吞咽,需給予腸內營養,在吸痰過程中易產生誤吸。今后可在此研究基礎上設計更為良好的研究方案做更完備的研究。