尋常狼瘡誤診為結節病一例

李海珍 王寶庭

青海省人民醫院,青海省西寧市,810007

臨床資料患者,女,37歲,已婚,農民。因“全身反復皮疹伴顏面及周身浮腫10余年,加重15天”,以“庫欣綜合征”于2019年10月9日收住我科。10年前患者無明顯誘因右側上臂出現6 cm×6 cm大小的紅斑,紅斑色澤鮮紅色,表面少許糠狀鱗屑,無瘙癢、疼痛等不適癥狀。患者未引起重視,5年前頭皮、額部、背部出現彌漫性增生性斑塊,色澤鮮紅、表面粗糙、少量鱗屑;胸部和腹部皮膚萎縮菲薄,毛細血管擴張,色素沉著,呈大理石樣外觀,伴全身及顏面浮腫,尤以顏面浮腫為著,患者自訴口干、脫發、多飲、多尿,考慮診斷為庫欣綜合征收住院。入院后完善皮膚活檢示:角質層角化過度及角化不全,上皮角下延,基底層色素增多,間質內小血管周圍炎癥細胞浸潤,散在少許類上皮細胞浸潤。胸部CT:頸部多發腫大的淋巴結,雙肺散在結節灶。24小時尿電解質測定:略低于正常;皮質醇節律:皮質醇節律早晨8點、16點及24點均在正常范圍;1 mg地塞米松試驗夜間24點皮質醇、促腎上腺皮脂激素、24小時尿液皮質醇測定均在正常范圍;葡萄糖耐量均在正常范圍;C肽及胰島素測定:餐后半小時、1小時、2小時、3小時的C肽及胰島素均略高于正常;大便常規:潛血可疑;腫瘤標記物:人附睪蛋白4:66.8(0～60.5)pmol/L;Cf反應蛋白7.251 mg/L;尿酸:526(154.7～357)μmol/L;甘油三脂:3.32(0.46～1.7)mmol/L;分泌物細菌培養及真菌培養均為陰性、多次行結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗為陰性、結核菌培養陰性;腎上腺CT:雙側腎上腺未見明顯異常,右側腎上極結節影;頭顱MRI:腦內散在的缺血灶。完善相關檢查后,排除庫欣綜合征。根據患者皮疹累及范圍廣泛,累及除下肢的所有皮膚,皮損浸潤感明顯,皮疹無明顯瘢痕、潰瘍;患者病理結果無明顯的干酪樣壞死,結節周邊少量淋巴細胞浸潤;肺部CT可見肺內大量的結節,多發淋巴結腫大;患者反復行結核菌素試驗陰性、結核菌培養陰性;排除真菌感染、細菌感染、腫瘤、結核等疾病;病理符合類上皮肉芽腫,診斷為結節病。給予糖皮質激素(潑尼松40 mg每日口服),患者帶藥出院,出院后患者隨訪1年,皮疹加重,皮疹面積增大,面部及周身腫脹進一步加重,為求進一步診治,故來我科住院進一步排查。于2020年11月再次收住我科。

既往體健,否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史;否認藥物及食物過敏史;否認慢性病病史。

體格檢查:神志清楚、精神可,心腹部無明顯陽性體征,呼吸音低,未聞及明顯的干濕性啰音,淺表淋巴結未捫及腫大。皮膚科檢查:頭面部、背部、腰背部浸潤性鮮紅色或暗紅色丘疹、斑塊,皮膚菲薄、上覆少許鱗屑;胸部皮膚菲薄、色素沉著、色素減退(圖1)。

圖1 頭面部、背部、腰背部浸潤性鮮紅色或暗紅色丘疹、斑塊,皮膚菲薄、上覆少許鱗屑;胸部皮膚菲薄、色素沉著、色素減退

實驗室檢查:再次多次行結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗為陰性;結核菌培養陰性;患者γ干擾素釋放實驗陽性。頭部及背部皮損組織病理示:真皮內可見類上皮肉芽腫,淋巴細胞、漿細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤,病變考慮類上皮肉芽腫(圖2)。腹部皮損組織病理示:覆鱗狀上皮組織,真皮層內見少許的淋巴細胞及漿細胞浸潤。胸部CT:頸部多發腫大淋巴結,雙肺散在結節灶(圖3)。頸部淋巴結穿刺活檢結果示:可見類上皮肉芽腫。

圖2 真皮內可見類上皮肉芽腫,淋巴細胞、漿細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤(2a:HE,×20;2b:HE,×100;2c:HE,×200)

圖3 頸部多發腫大淋巴結,雙肺散在結節灶

臨床診斷:根據患者病史、既往治療史及入院后多處行皮膚活檢的結果、經驗性給予抗結核治療有效,故診斷為尋常狼瘡。給予藥物治療(異煙肼0.3 g/d口服、利福平0.45 g/d口服、吡嗪酰胺0.3 g/d口服、乙胺丁醇0.75 g/d口服)6個月,隨后復查患者皮疹明顯改善及化驗結果無明顯異常后停乙胺丁醇(圖4),改為異煙肼+吡嗪酰胺+利福平三聯藥物治療6個月后,復查患者皮疹已基本消退,復查化驗結果無明顯異常后停抗結核治療。

圖4 尋常狼瘡患者治療6個月后皮損基本消退

討論結節病和尋常狼瘡都是一類類上皮肉芽腫皮膚病,結節病病因不明,發病較尋常狼瘡多見。可發生在任何年齡,以20～40歲居多,女性發病多于男性,幾乎侵犯身體的任何器官或組織,以肺部和淋巴結多見(90%),其次是皮膚(23%)和眼(25%),肝脾腎胃腸等也可受累,本病皮疹多形態,被認為是模擬大師,有丘疹、血管狼瘡樣、皮下結節型、紅斑型,一般無自覺癥狀［1,2］,皮疹累及部位廣泛,浸潤深在,皮疹表面萎縮或者正常,無潰瘍,組織病理無干酪樣壞死,周邊纖維環完整,無或者少于淋巴細胞,結核菌素試驗陰性,Kvein陽性,胸部CT可見肺門及肺內結節［3］。

尋常狼瘡主要累及面部、臀部,皮疹較為淺在,表面皮膚萎縮、潰瘍、假上皮瘤樣增生、瘢痕。組織病理有大量干酪樣壞死,大量淋巴細胞浸潤,結核菌素試驗陽性,iKvein陰性,X線或者胸部CT陰性,抗結核治療2個月會有明顯的療效［4,5］。

本例患者誤診的可能原因:(1)皮疹累及范圍廣泛,累及除下肢的所有皮膚,皮損浸潤感明顯,患者甚至出現顏面及周身的嚴重浮腫,皮疹無明顯瘢痕、潰瘍等情況。很多報道的結節病的皮疹累及廣泛［2,3,6］,而皮膚結核的皮疹局限［4,5,7］;(2)患者病理結果無明顯的干酪樣壞死,結節周邊可見少量淋巴細胞浸潤,符合裸結節［6］,而皮膚結核部分有明顯的干酪樣壞死,大量淋巴細胞浸潤;(3)肺部CT可見肺內大量結節,多發淋巴結腫大,結節病中約90%的患者可累及肺部和淋巴結,而尋常狼瘡的患者很少累及肺部及淋巴結［8,9］;(4)患者反復行結核菌素試驗陰性、結核菌培養陰性;(5)醫生對于結節病、尋常狼瘡的臨床特點、診斷依據、病理區別的含糊不清;(6)一般結節病給予糖皮質激素治療后1個月就有明顯效果［10］,但此患者用藥1年皮疹及癥狀改善不明顯,就應該引起臨床醫生的足夠重視,說明治療方向錯誤,應該重新思考及判斷;(7)部分尋常狼瘡和結節病表現為非特異性皮疹改變,故也是兩種疾病容易誤診及診斷困難的原因［11,12］;(8)因條件有限無法完善抗酸染色、聚合酶鏈式反應(PCR)鑒定、DNA測定,所以有時候只能給予患者經驗性用藥。

皮膚結核、麻風、結節病、深部霉菌病、腫瘤［13］、淋巴系統腫瘤或者肉芽腫性皮膚病均在皮損、病理上很相似,故極易于誤診［12］,臨床中常常出現把結節病誤診為皮膚結核的［2］,也常有把皮膚結核誤診為結節病的［4］。結節病是一種排除性的診斷。臨床中兩種疾病存在相似性及并存性,病例的誤診在所難免,所以要求臨床醫生診斷時要綜合臨床、病理、病史,完善患者抗酸染色、結核桿菌培養、聚合酶鏈式反應(PCR)鑒定、DNA測定幫助明確診斷,給予治療后定期隨訪觀察患者皮疹的轉歸情況,及時發現問題改正錯誤,此患者有長達1年糖皮質激素治療史,無治療作用反而會出現各種可逆或者不可逆的不良反應,需要長期隨訪觀察。患者改用四聯抗結核治療6個月后皮疹及癥狀均明顯改善,但是需要長期定期檢測肝、腎功能。據報道口服抗結核藥物聯合局部注射治療尋常狼瘡所需時間短、治愈率高,可以避免長期聯合用藥對肝腎功能的影響［14,15］。目前雖然皮膚肉芽腫性疾病(CGD)的診斷通常基于形態學發現、但相互之間以及與類似皮膚病的臨床鑒別可能還是具有挑戰性。