甲念珠菌病并發皮膚念珠菌感染及綠甲綜合征一例

王淑芬 張 雍 孫遠航 李紫閣 暴芳芳 屈麗娜

山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院(山東省皮膚病醫院),山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

臨床資料患者,女,70歲。1年前發現左手拇指指甲前端變黃略增厚,逐漸向內擴展,并蔓延至其他指甲。2個月前發現臀部及下肢出現紅斑及丘疹,無異常感覺,未治療。半月前左手大拇指甲板在發黃增厚的基礎上,顏色由黃綠色逐漸加深呈黑綠色,患者未處理。既往有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病史,無煙酒嗜好,否認藥物食物過敏史。

皮膚科查體:臀部、下肢可見紅斑、丘疹,邊緣有少許碎薄鱗屑(1a)。左手大拇指甲板約2/3增厚,甲下可見較多黑色污穢物,甲板呈黑綠色改變(1b)。其余指甲發黃略增厚,患甲遠端甲板與甲床分離,甲板表面凹凸不平,較松脆、易碎,患甲甲周無紅腫及壓痛(1c)。

圖1 1a:臀部較多紅色丘疹、紅斑,邊界清晰;1b:左手拇指甲板呈黑綠色,約占全部甲板的2/3;1c:左手其余指甲發黃、略增厚,甲板表面凹凸不平

圖2 2a:臀部皮屑熒光染色直接鏡檢見大量假菌絲及芽生孢子;2b:甲屑熒光染色直接鏡檢,見大量假菌絲及芽生孢子;2c:臀部皮屑和甲屑沙保弱培養基分別培養,皆長出白色濕潤光滑菌落;2d:綠甲甲屑血平板培養分純后,在MH培養基上的淡綠色菌落

實驗室及輔助檢查:采集臀部皮損皮屑和左手指甲屑分別行真菌熒光染色鏡檢及培養鑒定,直接鏡檢鏡下均見較多假菌絲伴出芽(2a、2b),培養均見酵母狀菌落生長(2c),質譜儀鑒定為近平滑念珠菌;采集左手拇指甲屑進行細菌培養,見產綠色色素的細菌菌落(2d)生長,質譜儀鑒定為銅綠假單胞菌;血常規未見異常,ALT 43 IU/L,空腹血糖11.46 mmol/L。

診斷:1.皮膚念珠菌感染;2.甲念珠菌病;3.綠甲綜合征。

治療:根據該患者微生物和生化檢測結果,考慮到年齡因素,轉氨酶輕度增高,血糖水平較高,治療暫時不采取口服抗真菌藥物,以外用藥物優先治療皮膚念珠菌感染,以后根據病人狀況再考慮指甲的治療。藥物包括硝酸咪康唑乳膏涂抹患處,每天2次,每次1 g;鹽酸阿莫羅芬乳膏,每晚1次涂抹患處,每次1 g。一周后電話隨訪,臀部及下肢皮損明顯好轉,囑患者繼續上述治療,注意復診。

討論綠甲綜合征又稱綠甲,通常由銅綠假單胞菌感染引起,這種細菌的大多數菌株產生綠膿菌素,使受感染的指甲呈現綠色改變,臨床表現為典型的綠色三聯征(黃綠色、棕綠色、藍綠色或黑綠色)［1,2］。銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界,對人類屬于條件致病菌,經常在人體免疫力降低時引起感染。長期應用糖皮質激素、免疫抑制劑、放射治療、腫瘤化療的患者,年老體弱、幼兒、糖尿病等免疫功能低下及手術等某些損傷性操作后均易被感染［2-4］。也有學者認為綠甲傾向于發生在單個手指、大腳趾或拇指上,原發感染為真菌,銅綠假單胞菌可能為繼發感染,并與甲真菌病顯著相關［5-7］。本例患者有多年糖尿病史,血糖控制不佳,且有甲念珠菌病,這些都易導致患甲繼發細菌感染,是綠甲的誘發因素,與文獻報道相符。

甲念珠菌病的易感因素主要有三方面:①慢性皮膚黏膜念珠菌病(CMCC),甲念珠菌病是該病的特征之一［8］。②念珠菌性甲溝炎,在家庭婦女和從事某些職業者(如廚師、盤子清洗工、洗衣工等)中多發,可能原因是這些人的指甲經常暴露在水分、洗滌劑和攜帶真菌的污染物中,手指及指甲容易受到損傷。表現為甲溝的紅腫微痛,指甲的嚴重營養不良變化,甲小皮消失,甲板高低不平、變脆但仍有光澤,顏色變黃、棕色至黑色［9,10］。③免疫力降低的疾病,如內分泌疾病,包括甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、腎上腺功能減退和糖尿病等全身性疾病,不僅細胞免疫及體液免疫力均降低,還因末梢循環障礙引起甲營養不良,如甲分離、甲彎曲等,促進念珠菌侵入原已變性的甲板而引起感染［9,11,12］。本例患者為老年女性,自訴有多年糖尿病史,口服二甲雙胍空腹血糖仍大于11 mmol/L,推測存在免疫力降低及甲營養不良的狀況,是甲念珠菌感染的誘發因素。

診斷綠甲、甲念珠菌病和皮膚念珠菌感染除具有典型臨床表現外,主要依靠實驗室檢查。本例患者左手拇指甲屑細菌培養,培養出產綠色色素的菌落,質譜儀鑒定為銅綠假單胞菌。患甲甲屑、臀部患處皮屑直接鏡檢均看到大量的芽生孢子及假菌絲,提示為甲念珠菌病和皮膚念珠菌感染［9,13］。真菌培養鑒定確定菌種為近平滑念珠菌,診斷明確。

該患者為老年女性,多年糖尿病史,免疫力受損,1年前出現甲念珠菌的感染,未做處理。2個月前出現臀部及下肢的念珠菌感染,推測與患指搔抓皮膚有關,甲念珠菌感染也是綠甲的誘發因素。值得注意的是,該患者糖尿病史多年,且血糖控制不佳,推測感覺神經末梢受到一定程度累及,對疾病的感知能力減弱［14］,未能覺察臀部等患處不適,耽誤進一步診療。控制血糖,是預防念珠菌甲病的重要環節之一。發現指甲異常,及時就醫,有利于控制疾病的進一步發展,避免更嚴重的并發癥出現。