伴有非自殺性自我傷害的抑郁障礙患者的家庭功能初步研究*

吳建凡，紀(jì)家武，鄒曄峰，林麗心，熊端華，張 穎，林李瓊

福建省福州神經(jīng)精神病防治院，福建 福州 350007

非自殺性自我傷害（non-suicidal self-injury，NSSI）是個(gè)體反復(fù)造成痛苦或淺表的損傷，最常見(jiàn)的目的是減少負(fù)性情緒。個(gè)體經(jīng)常報(bào)告在自我傷害的過(guò)程中會(huì)立即緩解感［1］。這種行為的發(fā)生率在青少年群體間逐年上升，且危害性極大，部分青少年反復(fù)自傷，對(duì)其身心健康不利［2］。有學(xué)者［3］調(diào)查全國(guó)9 704 名青少年發(fā)現(xiàn)，高達(dá)38.5%的青少年在過(guò)去1 年內(nèi)出現(xiàn)NSSI，這與多項(xiàng)國(guó)外的研究相類似［4-5］。NSSI 不僅妨礙了患者的健康成長(zhǎng)，而且更加容易導(dǎo)致自殺［6］。

隨著對(duì)疾病生物—心理—社會(huì)模式的理解越來(lái)越深刻發(fā)現(xiàn)，社會(huì)環(huán)境，尤其是家庭環(huán)境作為兒童青少年心理健康成長(zhǎng)最重要的環(huán)境之一，他和生物及心理因素的交互作用逐漸塑造出一個(gè)人相對(duì)固定的應(yīng)對(duì)情緒或問(wèn)題的模式。因此，對(duì)家庭功能的探究，也越來(lái)越受到臨床工作者的關(guān)注。

家庭功能評(píng)定量表（Family assessment device，F(xiàn)AD）是依據(jù)Mcmaster 的家庭功能模式 （McMaster Model of Family Functioning，MMFF） 將家庭功能概括為問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能7 個(gè)方面，形成7 個(gè)分量表，篩選出家庭系統(tǒng)中可能存在的問(wèn)題，該量表7個(gè)分量表的重測(cè)信度在0.66～0.75之間［7］。李榮風(fēng)等［8］對(duì)該量表的中文版修訂進(jìn)行測(cè)量學(xué)分析，抽取了情感交流、溝通、角色、問(wèn)題解決等四因子模型進(jìn)行了驗(yàn)證性因素分析發(fā)現(xiàn)四因子問(wèn)卷總的內(nèi)部一致性信度為0.89，各因子的信度系數(shù)在0.65～0.83 之間。這表明該量表的中文版結(jié)構(gòu)和信效度良好。

本研究應(yīng)用FAD 分別給30 對(duì)的抑郁障礙患者及其家屬進(jìn)行測(cè)評(píng)，并比較伴有NSSI 和不伴有NSSI 抑郁障礙患者及家屬FAD異同，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例收集

選取2021年4月—2022年1月福建省福州市神經(jīng)精神病防治院門診及住院就診的30對(duì)抑郁障礙患者及其家屬作為研究對(duì)象，將伴有NSSI抑郁障礙患者及其家屬設(shè)定為觀察組，不伴有NSSI 抑郁障礙患者及其家屬設(shè)定為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：NSSI 及抑郁障礙的診斷參照DSM-5 診斷標(biāo)準(zhǔn)；有自知力；所有試驗(yàn)對(duì)象均為小學(xué)及以上文化程度，能完全理解問(wèn)卷內(nèi)容，并能獨(dú)立完成測(cè)評(píng)；來(lái)自核心家庭或者主干家庭，大部分時(shí)間與父母共同生活，無(wú)長(zhǎng)期寄養(yǎng)史，家屬是患者父親或者母親。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者首次發(fā)病年齡＞18歲；患者有器質(zhì)性精神病、神經(jīng)發(fā)育障礙、精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙、雙相情感障礙、邊緣性人格障礙等其他精神障礙；患者父母有器質(zhì)性精神病、神經(jīng)發(fā)育障礙、精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙、雙相情感障礙、重性抑郁障礙；患者父母年齡＞60 歲。到研究結(jié)束，共完成23 對(duì)，其中觀察組完成12 對(duì)，對(duì)照組完成11對(duì)。觀察組患者男1 例，女11 例，平均年齡（16.500±2.844）歲，家屬中患者父親2名，母親10名；對(duì)照組患者男4例，女7例，平均年齡（16.880±2.044）歲，家屬中患者父親2名，母親9名。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

該本研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)福建省福州神經(jīng)精神病防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（2021 倫審第13號(hào)）。本課題組研究成員均為高年資主治及以上醫(yī)師和心理咨詢師，有豐富的心理測(cè)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，測(cè)試時(shí)能較好地取得被試者的支持，減少誤差。在完成初次評(píng)定后4 周，研究再隨機(jī)抽查每組的10%，進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，以評(píng)估重測(cè)的可靠性。

1.2 研究方法

征得知情同意后分別給予患者及其陪診家屬評(píng)定FAD，該量表包括7 個(gè)分量表，分別是問(wèn)題解決：指在維持有效的家庭功能水平時(shí)，這個(gè)家庭解決問(wèn)題（指威脅到家庭完整和功能容量的問(wèn)題）的能力；溝通：家庭成員的信息交流。重點(diǎn)在言語(yǔ)信息的內(nèi)容是否清楚，信息傳遞是否直接。角色：這里指家庭是否建立了完成一系列家庭功能的行為模式，如提供生活來(lái)源，營(yíng)養(yǎng)和支持，支持個(gè)人發(fā)展，管理家庭，提供成人性的滿足。此外，還包括任務(wù)分工是否明確和公平及家庭成員是否認(rèn)真地完成了任務(wù)。情感反應(yīng)：評(píng)定家庭成員對(duì)刺激的情感反應(yīng)的程度。情感介入：評(píng)定家庭成員相互之間對(duì)對(duì)方的活動(dòng)和一些事情關(guān)心和重視的程度。行為控制：評(píng)定一個(gè)家庭的行為方式。在不同的情形下有不同的行為控制模式。總的功能：從總體上評(píng)定家庭的功能［8］。計(jì)算所得分?jǐn)?shù)越低代表家庭功能中該分量表越健康，越高代表越不健康。比較患者和家屬FAD 各分量表異同；對(duì)比分組后兩組間患者各分量表評(píng)分減去家屬評(píng)分的差值的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，先對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊的，以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組內(nèi)比較患者與家屬的FAD 各分量表差值，差值以（`d±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。對(duì)不符合正態(tài)分布或者用［M（P25～P75）］表示。不符合正態(tài)性分布或方差不齊性，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者與家屬FAD情況

患者的問(wèn)題解決、溝通分量表評(píng)分高于家屬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。觀察組內(nèi)患者在問(wèn)題解決、溝通、總的功能方面評(píng)分均高于家屬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。對(duì)照組內(nèi)，患者的問(wèn)題解決評(píng)分高于家屬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 患者與家屬FAD情況 分

表2 觀察組患者與家屬的FAD情況 分

表3 對(duì)照組患者與家屬的FAD情況 分

2.2 兩組FAD各項(xiàng)患者評(píng)分和家屬評(píng)分的差值情況

比較兩組間患者及家屬的各項(xiàng)FAD 差值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組FAD各項(xiàng)患者評(píng)分和家屬評(píng)分的差值情況 分

3 討論

臨床上發(fā)現(xiàn)伴有NSSI 的抑郁障礙患者的父母過(guò)分嚴(yán)厲，經(jīng)常采用過(guò)度干涉、保護(hù)、拒絕、否認(rèn)等方式應(yīng)對(duì)親子關(guān)系中出現(xiàn)的問(wèn)題，導(dǎo)致父母一方面不能樹(shù)立正確表達(dá)情緒的模范，另一方面在親子關(guān)系中又不能認(rèn)可孩子的情緒表達(dá)方式。兩者的不匹配甚至養(yǎng)育者本身的問(wèn)題，導(dǎo)致孩子沒(méi)有正確處理情緒的方式。目前對(duì)該類患者的家庭因素研究多局限在父母養(yǎng)育方式［9-11］；情感、軀體、性虐待、身體和情感忽視等方面童年創(chuàng)傷［12-13］；以及家庭經(jīng)濟(jì)情況、是否單親家庭方面［14］；社會(huì)支持、父子依戀、母子依戀及同伴依戀是中學(xué)生NSSI 行為的保護(hù)因素［15］。但這些研究均是對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，從患者的視角研究家庭的不同因素，這種研究的結(jié)果可能受到患者的病情及對(duì)其家庭偏見(jiàn)的影響，若臨床上僅僅以此為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，不一定會(huì)取得滿意療效，甚至可能激發(fā)患者的家庭矛盾。

本研究通過(guò)分別調(diào)查抑郁障礙患者及家屬，把患者及家屬放置在同樣重要的位置來(lái)研究抑郁障礙家庭的功能。本研究發(fā)現(xiàn)在不分組情況下患者問(wèn)題解決分量表的評(píng)分高于家屬，說(shuō)明抑郁障礙的患者對(duì)家庭解決問(wèn)題的能力更加沒(méi)有信心，在患者心目中家庭解決威脅家庭完整性及功能容量的能力更差，這可能是家庭事件和患者抑郁障礙之間互為因果，患者由于疾病本身的悲觀、絕望，導(dǎo)致對(duì)家庭問(wèn)題更容易出現(xiàn)負(fù)性的認(rèn)知，也可能與患者及家屬間對(duì)家庭問(wèn)題的對(duì)立看法相關(guān)。而對(duì)比伴有NSSI 和不伴有NSSI抑郁障礙患者及其家屬的FAD不同分量表的異同，表明伴有NSSI抑郁障礙患者不但對(duì)家庭功能的問(wèn)題解決功能不滿，而且在溝通、總體功能的不滿也較家屬更加強(qiáng)烈，說(shuō)明伴有NSSI的抑郁障礙患者和家屬間的沖突可能更加廣泛。而且伴有NSSI家庭在面對(duì)家庭的諸多問(wèn)題時(shí)的溝通更差，不能解決問(wèn)題，從而進(jìn)一步導(dǎo)致該類患者惡性情緒更容易發(fā)生，情緒更加強(qiáng)烈、持久，以至于不得不用NSSI的方式來(lái)緩解情緒。研究通過(guò)比較兩組患者與家屬FAD 各分量表評(píng)分的差值，來(lái)觀察患者及家屬對(duì)家庭功能各個(gè)部分的看法差異的強(qiáng)烈程度，但未得到明顯差異。說(shuō)明伴有NSSI抑郁障礙家庭患者及家屬間雖然可能面臨更多的溝通和家庭總體功能上的認(rèn)識(shí)差異，但這種差異的強(qiáng)烈程度和不伴有NSSI組沒(méi)有區(qū)別。

在臨床實(shí)踐中，可能會(huì)出現(xiàn)因患者對(duì)家庭事件的看法即家庭“內(nèi)在現(xiàn)實(shí)”與和家長(zhǎng)的看法即“外在現(xiàn)實(shí)”之間差異，導(dǎo)致其感覺(jué)家庭沒(méi)有解決問(wèn)題的能力，與家庭成員間的溝通受阻，甚至拒絕和家屬溝通，從而引起問(wèn)題的維持和加重。治療師在探索該類患者的內(nèi)心世界的時(shí)候，需要注意上述差異，辯證地去看待家庭的問(wèn)題，如抑郁障礙的NSSI行為，與患者情緒產(chǎn)生和調(diào)節(jié)、家庭結(jié)構(gòu)、成員之間的互動(dòng)方式和家庭解決問(wèn)題的能力，以及家庭的文化、價(jià)值觀間等更大的整體存在的關(guān)聯(lián)，避免用醫(yī)務(wù)人員自己或家屬的經(jīng)驗(yàn)來(lái)替代患者的經(jīng)驗(yàn)。本研究不足之處在于樣本量少，樣本來(lái)源為在三級(jí)專科精神病醫(yī)院就診的門診或住院患者，對(duì)家屬家庭功能的評(píng)定未能評(píng)定全部家屬，可能存在抽樣偏倚。