顯微鏡經(jīng)腹股溝下MSV治療VC性不育癥的效果及對患者精子質(zhì)量、性激素水平的影響

張志忠

佳木斯市中心醫(yī)院泌外二部，黑龍江 佳木斯 154002

精索靜脈曲張（VC）是男性人群常見病，患病率約10%～15%［1］。隨著病情發(fā)展，VC 可導(dǎo)致睪丸組織損傷引起血管性精子障礙，使患者常伴精子活力下降、精子數(shù)目減少等精液異常，是導(dǎo)致患者不育的重要原因［2］。此外，由于VC 可導(dǎo)致靜脈血液反流，類固醇、前列腺素等物質(zhì)大量蓄積在睪丸內(nèi)，導(dǎo)致患者的性激素水平異常，進而影響患者的生育能力［3］。目前，VC 性不育癥的主要治療方式為手術(shù)治療，開放手術(shù)是以往常用的方法，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，應(yīng)用受限。顯微鏡經(jīng)腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（MSV）是一種新型的手術(shù)，借助顯微鏡能夠更清晰地看到動靜脈、淋巴管等組織，使VC 相關(guān)治療操作更精細、精準，有利于減少術(shù)中對周圍組織的損傷。但MSV 在VC性不育癥手術(shù)治療中的作用及安全性仍需加以驗證。本研究觀察了MSV治療VC性不育癥的效果及對患者精子質(zhì)量、性激素水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的112 例VC 性不育癥患者作為研究對象，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。納入標準：（1）符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［4］中VC 診斷標準。（2）符合《中國男科疾病診斷治療指南》［5］中不育癥診斷標準。（3）年齡22～40歲。（4）入組前未接受VC或不育相關(guān)治療。（5）已婚未育。（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）遺傳因素、染色體異常等原因所致的不育癥。（2）合并其他生殖系統(tǒng)疾病。（3）既往精索靜脈結(jié)扎手術(shù)史、盆腔手術(shù)史。（4）合并泌尿系統(tǒng)疾病。（5）女方不孕。（6）繼發(fā)性精索靜脈曲張。按照隨機數(shù)表法分為兩組，每組各56例。對照組患者年齡23～40 歲，平均年齡（29.32±1.30）歲；病情程度：Ⅱ度21 例，Ⅲ度35 例；部位：左側(cè)32 例，右側(cè)18例，雙側(cè)6 例；不育史1～5 年，平均不育史（2.70±0.26）年。觀察組患者年齡22～40 歲，平均年齡（29.06±1.42）歲；病情程度：Ⅱ度23例，Ⅲ度33例；部位：左側(cè)34例，右側(cè)17例，雙側(cè)5例；不育史1～4年，平均不育史（2.69±0.25）年。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組采用開放經(jīng)腹膜后結(jié)扎手術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥。于內(nèi)環(huán)口上往外平行腹股溝韌帶處作3～4 cm 切口，推開腹膜，找到精索靜脈，分離睪丸動脈、精索靜脈，結(jié)扎精索靜脈，中間離斷。若不能辨認睪丸動脈，則直接結(jié)扎精索血管。縫合切口，術(shù)畢。

觀察組采用MSV治療。術(shù)前24 h給予亞甲藍0.5 mL陰囊皮膚皮下注射。采用硬膜外麻醉，患者平臥。腹股溝內(nèi)環(huán)口下垂直于精索作1.5 ～2.5 cm 的橫切口。將精索拉出切口，逐層切開，顯露精索。結(jié)扎提睪肌表面的曲張靜脈，使用德國Cral Zeiss OPMI-Vario 顯微鏡放大10 倍，解剖血管束，逐條游離出靜脈并結(jié)扎，保護動脈和淋巴管。仔細檢查有無漏扎靜脈分支，確認結(jié)扎完全后止血，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)指標。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量、術(shù)后住院時間。（2）精子質(zhì)量。術(shù)前與術(shù)后3 個月，采用WLJT9000 精液質(zhì)量分析儀檢查精子密度、總數(shù)、活力。（3）性激素水平。術(shù)前與術(shù)后3 個月，采集患者靜脈血，采用放射免疫法測定血清總睪酮（TT）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平。（4）療效評價。術(shù)后6 個月進行精液常規(guī)檢查，參照相關(guān)診療手冊［6］進行評估。顯效：配偶妊娠或患者精子質(zhì)量恢復(fù)正常，即a 級精子≥25%或a 級+b 級精子≥50%。有效：精子質(zhì)量改善且未恢復(fù)正常，配偶未受孕。無效：精子質(zhì)量無改善。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥。記錄，兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)陰囊水腫、感染、睪丸鞘膜積液等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量多于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況（x±s）

2.2 兩組患者精子質(zhì)量情況

術(shù)后3 個月，兩組患者精子密度、精子總數(shù)、精子活力a 級和精子a+b 級均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者精子質(zhì)量情況（x±s）

2.3 兩組患者性激素水平情況

術(shù)后3 個月，兩組患者TT 水平升高，LH、FSH 水平下降，且觀察組TT 水平高于對照組，LH、FSH 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后性激素水平情況（x±s）

2.4 兩組患者療效情況

觀察組患者總有效率（87.50%） 高于對照組（69.64%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.303，P＜0.05）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（5.36%） 低于對照組（19.64%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.225，P＜0.05）。

3 討論

VC 患者精液異常率高達50%～80%，表現(xiàn)為精子活力低、數(shù)量少等，影響患者的生育能力［7］。手術(shù)治療VC性不育癥能夠阻止靜脈反流，緩解睪丸血液瘀滯和陰囊疼痛，對改善患者的生育能力有積極的作用［8］。

由于精索內(nèi)靜脈叢分支多、變異性大，精索內(nèi)動靜脈、淋巴管解剖關(guān)系密切，同時需保護睪丸動脈、輸精管等組織，采用傳統(tǒng)開放經(jīng)腹膜后結(jié)扎手術(shù)在肉眼直視下操作，容易出現(xiàn)精索內(nèi)曲張靜脈漏扎的情況，且術(shù)后容易出現(xiàn)鞘膜積液、陰囊水腫等并發(fā)癥［9］。MSV 利用顯微鏡的放大效果，能精確地分離和保護睪丸動脈、淋巴管、輸精管，減少損傷。通過顯微鏡放大后可以看到睪丸動脈存在微弱的搏動，容易辨別和游離、保護，避免誤扎。此外，利用顯微鏡的放大效果，更容易分辨和處理精索外靜脈、睪丸引帶靜脈，提睪肌靜脈等可能的回流路徑。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組。提示MSV 治療VC性不育癥能提高療效與配偶妊娠率。且觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量多于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組。考慮原因是術(shù)中采用顯微鏡放大，有利于發(fā)現(xiàn)更多的精索血管數(shù)量，同時也需處理更多的曲張靜脈，延長了手術(shù)時間；而MSV相對于開放經(jīng)腹膜后結(jié)扎手術(shù)創(chuàng)傷更小，利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。

VC 可使附睪上皮細胞異常、微絨毛減少，睪丸曲細精管管腔狹窄，導(dǎo)致精子所需的能量供給欠佳，進而影響精子的生長、發(fā)育、受精等，使精子質(zhì)量異常［10-11］。本研究中術(shù)后觀察組精子質(zhì)量高于對照組，具體表現(xiàn)為精子密度升高、數(shù)目增加、活力增強。提示MSV 能提高VC 性不育癥患者的精子質(zhì)量。原因可能為，MSV 可改善精索靜脈血液淤滯狀態(tài)，改善精索靜脈微循環(huán)，改善精子能量供給；同時能夠減輕VC 所致的睪丸間質(zhì)血管病變、間質(zhì)水腫等病理損害，促進睪丸間質(zhì)細胞、支持細胞的精子生成功能恢復(fù)，提高精子質(zhì)量［12］。

性激素TT、LH、FSH 等參與維持正常精子發(fā)生過程［13］。TT 是一種類固醇激素，可進入曲細精管，支持精子生成；LH 可促進睪丸間質(zhì)細胞生長、促進睪丸分泌T；FSH 對精子發(fā)育起到重要的作用。VC 會造成曲精小管之間的睪丸間質(zhì)細胞及Sertoli 細胞發(fā)生損傷，且隨著損害程度加重，引起下丘腦—垂體—性腺軸功能障礙，進而導(dǎo)致T、LH、FSH分泌異常，影響精子質(zhì)量及患者的生育能力。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者血清T、LH、FSH 水平改善，且觀察組患者改善程度更明顯。提示MSV 能夠糾正VC 患者的生殖內(nèi)分泌激素失調(diào)，而這也可能是結(jié)扎術(shù)后患者的精子質(zhì)量改善、配偶妊娠率提高的機制之一。此外，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示MSV并發(fā)癥更少，安全性更佳。

綜上所述，MSV治療VC性不育癥可改善患者精子質(zhì)量，糾正生殖內(nèi)分泌激素失調(diào)，提高療效與配偶妊娠率，并發(fā)癥少，安全可靠。