向繼林,諸源江,姚 富,張 宇,楊 波,稅云華

四川省骨科醫院麻醉科,成都 610000

臨床上針對下肢骨折患者常實施手術治療,但由于患者麻醉耐受程度存在較大差異,使得部分下肢骨折患者接受麻醉及手術治療的風險較大[1]。既往研究[2-3]表明,下肢骨折患者在經歷創傷、感染、失血、麻醉及手術等外界刺激時會釋放大量的氧自由基,當其水平超出患者消除能力時,極易導致機體細胞損傷,其中麻醉過程為主要影響因素。麻醉誘導是下肢骨折患者圍術期的關鍵環節,能直接影響手術療效及預后水平,因此選擇合適的麻醉誘導方式十分關鍵[4-5]。氯胺酮是臨床上常用的一種靜脈麻醉藥物,因具有較好的鎮痛效果,應用較為廣泛,但有研究[6]發現,氯胺酮對患者精神及認知方面存在不利影響。艾司氯胺酮作為新型的麻醉藥物,能夠有效減少阿片類藥物的使用劑量,同時預防痛覺過敏,從而顯著提高麻醉質量。已有相關研究[7]報道,艾司氯胺酮的鎮痛效果顯著高于氯胺酮,同時清除率高,并能減輕對患者呼吸系統的影響。目前艾司氯胺酮麻醉對患者抑郁情緒等心理狀態的影響研究較多,而對于圍術期應激影響鮮有研究。鑒于此,本文前瞻性研究筆者醫院2022年1月—2022年12月艾司氯胺酮麻醉誘導對下肢骨折患者圍術期應激及不良反應的影響,以期為臨床選擇合適的麻醉誘導方案提供參考。

資料與方法

1 一般資料

根據兩樣本均數比較的樣本量計算公式:N1=N2=2×[(tα/2+tβ)s/δ]2,查閱文獻[8],取兩樣本均數差δ=2.4,樣本標準差s=3.9,當α=0.05,β=0.10時,查正態分位數表tα/2=1.96,tβ=1.28,代入公式后得到N1、N2約等于41,即兩組各需要41例,考慮到研究可能出現一定失訪率,擴大樣本量,取N1=N2=43,即總樣本量為86例。納入標準:(1)經CT、X線片等檢查確診為下肢骨折,且均接受內固定術;(2)年齡>18歲;(3)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級;(4)患者對本研究方案充分了解后自愿簽署同意書。排除標準:(1)伴有嚴重的凝血功能或心功能障礙;(2)伴有異常麻醉史;(3)伴有惡性腫瘤;(4)伴有精神疾病,長期服用鎮靜類藥物。剔除標準:(1)撤回同意書;(2)配合度較差。

根據上述標準,本組共納入下肢骨折患者86例。其中男性46例,女性40例;年齡28～66歲,平均54.6歲;骨折部位:股骨頸30例,股骨粗隆47例,脛腓骨9例。以隨機數表法將患者分為對照組和研究組,各43例。經比較兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究經筆者醫院醫學倫理委員會批準(2022-YYL2503)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2 麻醉方法

兩組患者入手術室前均給予常規靜脈留置針,術前打開靜脈通道,并給予生命體征監測,麻醉誘導前給予兩組患者面罩吸氧3min。對照組患者給予靜脈注射丙泊酚聯合芬太尼麻醉誘導,研究組則予以丙泊酚聯合艾司氯胺酮麻醉誘導。具體如下:丙泊酚(北京世橋生物制藥有限公司,批號H20153093)1.0mg/kg,芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,批號H42022076)5μg/kg,艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批號H20193336)0.5mg/kg。麻醉誘導完成后,給予兩組患者氣管插管,確認導管位置無誤后,連接麻醉機進行機械通氣。術中給予兩組2%七氟醚(魯南貝特制藥有限公司,批號H20080681)及丙泊酚血漿靶濃度2～4μg/mL,確保兩組維持適宜的麻醉深度。肌松管理,視實際情況追加0.3mg/kg維庫溴胺(海南斯達制藥有限公司,批號H20065178)。手術結束時停用麻醉藥物,并予以鎮痛泵。

3 觀察指標

(1)比較兩組患者術前、手術開始15min以及術后24h的圍術期應激反應指標水平,主要包括心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。(2)比較兩組患者血清氧化應激指標水平。分別于術前、手術開始15min以及術后24h對兩組患者進行空腹采血,均靜脈取血4mL,對血液樣品進行離心以分離血液中的血清,轉速設為3 500r/min,取上清液備用。采用酶聯免疫吸附檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、過氧化氫酶(catalase,CAT)及谷胱甘肽(glutathione,GSH)水平。(3)比較兩組患者術后疼痛程度。采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[9]于術后6、12及24h對患者的疼痛程度進行評估,該量表總計分范圍為0～10分,分值與患者的疼痛程度呈正相關。(4)統計兩組患者術后不良反應的發生情況。主要包括惡心嘔吐、呼吸抑制、蘇醒延遲、心動過緩。

4 統計學分析

結 果

1 圍術期應激反應指標水平比較

兩組均無脫落與剔除病例。兩組手術前后圍術期應激反應指標水平在組間、時間以及交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組與對照組術前、術后24h HR、MAP水平比較差異無統計學意義(P>0.05);手術開始15min后研究組HR與MAP顯著低于對照組(P<0.05)。手術開始15min兩組MAP水平均高于術前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期應激反應指標水平比較

2 兩組血清氧化應激指標水平比較

兩組手術前后血清氧化應激指標水平在組間、時間以及交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組與對照組術前、術后24h SOD、CAT及GSH水平比較差異無統計學意義(P>0.05);手術開始15min后研究組患者的SOD及CAT水平顯著低于對照組(P<0.05),GSH水平顯著高于對照組(P<0.05)。手術開始15min兩組SOD、CAT及GSH水平均高于術前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清氧化應激指標水平比較

3 兩組術后疼痛程度比較

兩組術后VAS在組間、時間以及交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6、12h研究組患者VAS顯著低于對照組(P<0.05)。隨著術后時間的增加,兩組患者的VAS均顯著降低(P<0.05)。研究組與對照組術后24h VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后VAS比較分)

4 兩組不良反應發生情況比較

術后研究組惡心嘔吐、呼吸抑制、蘇醒延遲及心動過緩的發生率均低于對照組,且研究組不良反應總發生率為7.0%,顯著低于對照組的25.6%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

討 論

下肢骨折患者的手術創傷較大,隨著手術應激強度的增加,患者對于麻醉的耐受程度會隨之下降,極易導致機體血流動力學發生異常改變,從而對麻醉安全造成不利[10]。患者在接受麻醉誘導插管時,氣管及咽喉部位會受到較大刺激,從而使得交感神經的興奮性增加,促進兒茶酚胺的合成與釋放,引發血壓升高等應激反應,對患者的生命安全產生威脅[11-12]。目前臨床上用于麻醉誘導的藥物大多具有心血管抑制性,具有減慢患者HR、降低血壓的作用[13]。既往研究[14]表明,選擇合適的麻醉誘導藥物,有利于提高患者機體血流動力學的穩定性。艾司氯胺酮能夠有效阻斷相關受體,從而抑制機體內傷害性信息的傳導,進而發揮高效的鎮痛和麻醉效用[15]。已有相關研究[16]報道,艾司氯胺酮與其他鎮靜藥物聯合使用時,能夠有效提高麻醉誘導、局麻或全麻的質量。

本研究通過對比芬太尼常規麻醉誘導及艾司氯胺酮麻醉誘導兩種方式,結果顯示手術開始15min研究組患者的HR與MAP顯著低于對照組(P<0.05),且研究組患者的SOD及CAT水平顯著低于對照組(P<0.05),同時GSH水平顯著高于對照組(P<0.05),提示采用艾司氯胺酮麻醉誘導能有效減輕下肢骨折患者圍術期應激反應。SOD與CAT能夠防止細胞損傷凋亡,同時能清除脂質過氧化物;CAT作為消除機體氧化損傷的重要分子,其水平能反映抗氧化能力[17]。覃思平等[18]的研究結果顯示,艾司氯胺酮麻醉誘導能夠顯著減輕剖宮產產婦的應激反應,本研究結果與之具有一致性。主要原因在于艾司氯胺酮的脂肪溶解度高,靜脈注射后易通過機體內的血腦屏障,并能從大腦處快速經血液輸送到其他組織中,從而顯著緩解患者的應激反應程度。本研究結果還顯示,研究組患者術后6、12h的VAS均顯著低于對照組(P<0.05),兩組患者術后24h的VAS差異無統計學意義(P>0.05),說明采用艾司氯胺酮麻醉誘導能有效減輕下肢骨折患者的術后疼痛程度。這是因為與芬太尼等常規麻醉誘導藥物相比,艾司氯胺酮在患者機體的利用率更高,同時代謝速度更快,能顯著降低患者外周及中樞部位相關受體的痛覺,增強疼痛抑制程度,進而提高鎮痛效果。此外研究組不良反應總發生率為7.0%,顯著低于對照組的25.6%(P<0.05),提示采用艾司氯胺酮麻醉誘導能降低下肢骨折患者術后不良反應的發生率。這是因為對照組中采用的芬太尼能夠提高患者迷走神經的張力,因此在使用后易發生呼吸抑制、蘇醒延遲等不良反應。而艾司氯胺酮則兼具麻醉鎮痛、呼吸抑制作用輕等優點,其麻醉安全性更高。由于本研究樣本量較少,且患者應激反應可能還受到具體術式以及手術效果等混雜因素的影響,因此今后的研究可進一步對相關結論進行驗證。

綜上所述,采用艾司氯胺酮麻醉誘導能有效減輕下肢骨折患者圍術期應激反應與術后疼痛程度,同時能降低術后不良反應的發生率,值得在下肢骨折患者中推廣。

作者貢獻聲明：向繼林:試驗設計、文章撰寫;諸源江、張宇、楊波、稅云華:研究實施、數據采集、經費支持;姚富:數據分析、文章審閱及指導