劉國幀,蔣琪霞,孫 琳,王雅婧

1.南京大學醫學院,南京 210008; 2.南京大學醫學院附屬金陵醫院/東部戰區總醫院燒傷整形科,南京 210002; 3.南京大學醫學院附屬金陵醫院/東部戰區總醫院傷病員管理科,南京 210002

據統計,全球每年約有18萬人死于燒傷,其中絕大多數發生在低收入及中等收入國家[1]。在我國,燒傷是意外致死致殘的主要原因之一[2]。WHO將燒傷定義為由熱或輻射、放射性、電、摩擦或化學物質引起的皮膚或其他有機組織的損傷[1]。燒傷的最佳治療往往從急救開始,熱燒傷急救的目的是通過冷卻皮膚和停止燃燒過程來控制損傷[3],因為高溫造成的皮膚損傷可以持續48h[4]。澳大利亞及新西蘭等國將熱燒傷3h內使用冷自來水沖洗創面20min定義為充分冷卻(cool running water,CRW),并將此作為熱燒傷創面現場急救處理的首要措施[5];對化學燒傷而言,用大量水沖洗進行急救的目的是稀釋和去除皮膚中的化學物質,使皮膚恢復到正常的pH值。熱燒傷的充分冷卻和化學燒傷的大量自來水沖洗均是簡單有效的創面急救措施。既往文獻證實這些措施均能在一定程度上限制燒傷創面進行性加深、促進愈合、縮短住院時間、降低移植率、減少瘢痕產生及降低醫療成本[6-8]。現有研究表明,我國燒傷創面現場急救存在冷卻應用比例低、急救者對正確急救知識認知水平低及臨床醫護人員多根據經驗急救處理創面等問題[9-10]。本研究旨在對成人燒傷患者創面現場急救處理的最佳證據進行總結,為臨床實踐提供參考。

資料與方法

1 確立問題

采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)問題開發工具PIPOST(Population-Intervention-Professional-Outcome-Setting-Type of evidence)明確循證問題[11],本研究的循證問題是:成人燒傷患者在現場如何進行快速有效的創面急救處理?證據應用的目標人群為成人燒傷患者,干預措施為創面急救處理,應用證據的專業人員為臨床醫護人員,證據應用后的結局為燒傷深度、住院時間等,證據應用的場所為醫院、社區、家庭,證據類型包括指南、最佳實踐、專家共識、證據總結、系統評價、原始研究。

2 文獻檢索策略

依照“6S”證據資源金字塔模型[12],從證據金字塔上層開始依次向下檢索指南、系統評價、證據總結、專家共識、原始研究,檢索庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、澳大利亞JBI循證衛生保健中心網站、WHO、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所指南網、蘇格蘭院際指南網、醫脈通、美國衛生保健研究與質量機構、國際燒傷協會網站、美國燒傷協會網站、英國燒傷協會、日本燒傷協會、澳大利亞和新西蘭燒傷協會、澳大利亞和新西蘭復蘇委員會、新南威爾士州臨床創新機構、維多利亞成人燒傷服務、歐洲傷口管理協會、國際傷口協會、PubMed、Web of Science、知網、萬方。

中文檢索詞為“燒傷/急救處理/緊急處理/冷療”;英文檢索詞為“burn/burn injury/first aid/first-aid/initial care/initial treatment/emergency/emergency care/emergency management/emergency treatment/emergency medicine/urgent care/dressing/cool/cooling”。以萬方為例,檢索式為(燒傷)AND(急救處理OR緊急處理OR冷療);以PubMed為例,檢索式為(burn OR burn injury)AND(first aid OR first-aid OR emergency OR emergency care OR emergency management OR emergency treatment OR emergency medicine OR urgent care OR dressing OR cool OR cooling)。檢索時限為建庫—2022年10月28日。

3 文獻納入和排除標準

納入標準:(1)研究對象為成人燒傷患者;(2)涉及燒傷創面急救處理的研究;(3)研究類型包括指南、專家共識、證據總結及系統評價等;(4)語種為中、英文,且是最新版本。排除標準:(1)信息不全或無法獲得全文;(2)簡要版本或指南解讀類;(3)重復發表。

4 文獻質量評價

4.1文獻質量評價標準 臨床實踐指南的質量評價采用2017版臨床實踐指南研究與評價系統Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[13],該工具包括6個領域、23個條目,所有條目按1～7分進行評價(1分代表很不同意,7分代表很同意),各領域得分=[(各領域實際得分-理論最低分)/(各領域理論最高得分-理論最低分)]×100%;根據各領域標準化百分比將指南劃分為3個等級(A級為各領域得分均≥60%,B級為≥30%的領域數≥3個,C級為<30%的領域數≥3個);采用2016版澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準對納入的專家共識進行文獻質量評價[12]。

4.2文獻質量評價過程 納入文獻由2名接受過循證課程系統培訓的研究者進行獨立評價,并交叉核對;如遇分歧,則與第3名研究者討論決定。

5 證據提取與整合

由2名研究者獨立對納入文獻的相關證據進行提取與整合,并由第3名研究者檢查核對,整合遵循以下原則:合并一致的證據,對于不同來源結論沖突的證據,遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先的原則。研究采用JBI預分級系統進行評價[14],根據研究設計類型,將證據分為“Level 1～5”5個等級,其中1級代表最高級別。

結 果

1 文獻篩選結果

經檢索獲得相關文獻1 417篇,去除重復文獻后剩余1 083篇,經閱讀標題和摘要后獲得文獻138篇,經閱讀全文及質量評價后最終納入文獻16篇,包括指南12篇[1,4,15-24],專家共識4篇[25-28]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征(n=16)

2 文獻質量評價結果

本研究共納入12篇指南,經評價5篇指南質量等級為A級,7篇為B級,整體質量較好,均準予納入。具體質量評價結果見表2。納入4篇專家共識,6個條目的評價結果均為“是”,質量較高,準予納入。

表2 指南的質量評價結果

3 最佳證據總結

本研究經過嚴格的文獻檢索、質量評價、證據提取及證據分級,最終匯總28條最佳證據,熱燒傷包括終止燃燒進程、冷卻燒傷創面、保暖患者、敷料覆蓋、水皰處理5個類別;化學燒傷包括評估、沖洗、敷料覆蓋3個類別,可以為臨床醫護人員急救處理燒傷創面提供循證依據,具體內容見表3。

表3 成人燒傷患者創面現場急救處理的最佳證據總結

討 論

1 更理想的熱燒傷創面冷卻參數

證據4～5總結了熱燒傷冷卻的時長及溫度,盡管WHO、歐洲燒傷協會、英國燒傷協會等組織均推薦冷卻20min[1,17],Dj?rv等[29]關于熱燒傷用水冷卻持續時間的系統評價也報告了類似的結果:對于燒傷大小和深度、再上皮化或植皮的結果,與冷卻時間< 20min相比,冷卻時間≥20min沒有獲益,但冷卻的最佳時長仍未達成共識,未來還需要進行前瞻性研究以更好地表明沖洗持續時間與燒傷后燒傷大小、深度等主要結局的關系,提供更高質量的證據,實現患者利益的最大化。針對冷卻溫度,15℃被考慮為理想的冷卻水溫[15,22],ISBI在2018年的燒傷處理實踐指南中刪掉了具體的溫度推薦,建議根據患者的偏好調整溫度,目前的最佳水溫尚不明確,但<8℃的冰水是禁止使用的,因為會導致血管收縮和體溫降低,進一步加重燒傷程度。例如生活中常出現燒傷后使用冰袋冷敷止疼,便是錯誤的。且不同季節的自來水溫度不同,以韓國為例,調查顯示夏季為23.6～27.3℃,冬季為5～8℃[30],或許不同季節的最佳冷卻水溫也不同,未來可以在該方向做更深入的研究,為臨床實踐提供參考。

證據7～9總結了熱燒傷冷卻劑的選擇,雖然冷水是公認的首選項,但考慮在實踐中存在的限制,如在救護車中使用冷水既不方便也不安全、多處傷口用水不便、自來水溫度取決于周圍環境、溫度可能不適宜冷卻等,國外許多學者將目光轉向水凝膠在燒傷創面現場急救中的應用,認為水凝膠敷料可替代流水冷卻燒傷傷口,尤其是在大規模傷亡事件、缺乏清潔水、體溫過低或大面積燒傷的情況下[31]。水凝膠含有96%的水分,可以通過蒸發把皮膚中積聚的熱量帶走,但一項隨機對照研究在對比水、水凝膠敷料、冷卻噴霧對燒傷患者降溫和止疼的效果后發現,水凝膠敷料并不能較好地冷卻傷口,雖然它和水均能起到相似的止疼效果[30]。這一發現也與本研究總結的證據結果類似——熱燒傷創面急救只有在沒有水的情況下才考慮使用水凝膠,但隨著水凝膠產品的不斷迭代,更新更好的產品層出不窮,未來還可進行更高質量的隨機對照試驗求證其在冷卻傷口中的效果。

證據11總結了冷卻的禁忌證,對于冷卻的實施,BBA[17]和NSW ACI[22]均強調不應延遲沖洗,除非是面對生命危險和嚴重并發癥;而石澤亞等專家認為Ⅲ度燒傷及30%以上體表總面積(total body surface area,TBSA)的患者不應冷卻[25];Harish等[32]發現對大面積燒傷患者(20%以上TBSA)進行充分冷卻能降低病死率、改善預后。對于大面積燒傷患者是否應進行冷卻的爭議,可能與臨床工作人員擔心冷卻會引起患者低體溫加重病情有關,但尚無相關研究顯示低體溫與冷卻有關,未來還需進行相應研究進一步確定冷卻的禁忌證,以更好地指導臨床工作。

2 更規范的熱燒傷創面急救敷料應用及水皰處理

證據14～16總結了熱燒傷創面急救時的敷料選擇,受傷后應避免在創面涂抹牙膏、生姜等物,這樣做不能達到急救效果且可能影響后續對燒傷程度的評估。程文鳳[9]對國內106家燒傷救治單位的大面積燒傷患者進行流行病學特征調查發現,入院前僅16.79%的患者燒傷創面接受消毒、清潔包扎處理,而多達46.48%的患者燒傷創面應用“民間偏方”,未來應加強燒傷院前急救的相關教育,使患者能在院前得到正確的護理和治療。

證據17～18總結了熱燒傷創面急救的水皰處理,在不破壞完整水皰、不使用針抽吸水皰液這兩點上基本達成了共識。破裂的水皰應予以清創,而高張力的水皰可予以保留水皰皮切開引流處理。關于水皰處理這一點,目前臨床尚未形成規范化的治療,未來還需要進一步的探討,得出最優方案。

3 更高質量的化學燒傷創面急救證據的需求

證據19～28總結了化學燒傷的創面現場急救,沖洗的具體時長還沒有統一的結論,學界普遍認為應沖洗至皮膚pH值恢復正常[8]。沖洗液溫度尚未有相應證據提到,可能與化學燒傷采用沖洗是為了稀釋、去除化學品有關。Chai等[8]通過系統綜述發現,目前缺乏與化學燒傷急救有關的良好證據,尤其是將臨床結果與化學燒傷急救聯系起來的相關文獻,這可能與化學燒傷的發生率遠低于熱燒傷有關,未來可將目光多投向該領域進行科學研究,創造更多的高質量證據為臨床決策服務。

4 更有效的燒傷創面現場急救知識教育

盡管冷卻是熱燒傷一項簡單、有效、低成本的急救措施,但在我國的實施率仍不高,國外約50%以上的燒傷患者進行了充分冷卻急救處理[33];而我國燒傷患者應用冷卻進行創面急救處理的比例為14.76%,正確掌握燒傷創面急救知識的患者比例僅為6.18%[10]。分析原因,可能與我國相關急救教育水平仍落后于國外有關。我國作為“燒傷大國”,公眾及醫護人員對正確的燒傷創面現場急救知識仍認識不足,未來還需要加強燒傷創面急救的科普宣傳,組織開展各類活動以提高公眾對燒傷創面現場急救的認識。同時也應組織培訓衛生保健機構的專業人員,使其了解燒傷創面現場急救的各項參數,完成更科學、更規范的臨床操作。

本研究總結了成人燒傷創面現場急救處理的最佳證據,包括熱燒傷終止燃燒進程、冷卻燒傷創面、保暖患者、敷料覆蓋、水皰處理及化學燒傷評估、沖洗、敷料覆蓋共8個方面,以期為臨床工作提供借鑒。但我國關于燒傷處理的臨床實踐指南較少,大多數指南來自國外,由于文化背景、醫療資源及社會經濟等方面的差異,一些指南可能并不適用于中國國情。我國燒傷專業學者可參考國外指南,結合我國國情,制定和更新國內燒傷實踐指南,更好為患者服務。

作者貢獻聲明：劉國幀:文獻檢索及篩選、文獻質量評價、數據整理、論文撰寫;蔣琪霞:研究指導、論文修改及審校、經費支持;孫琳:研究指導、論文審校;王雅婧:文獻質量評價、數據整理