張韶民,謝紀寶,王 斌,王慶生,周慶芳,楊 林,張 勇

平煤神馬集團總醫院骨外科,河南 平頂山 467000

跟腱是人體最粗大的肌腱,由小腿三頭肌肌腱在足跟上方約15cm處融合形成,承載整個身體重量進行跑、跳等運動[1]。隨著全民健身運動意識的加強,越來越多的人形成了長期運動的好習慣。但與此同時,錯誤的運動方式也是導致運動受傷的主要因素,而跟腱斷裂則是常見損傷之一。跟腱斷裂主要包括開放性和閉合性兩種,其中開放性損傷多因強大的外部暴力或銳器創傷引起,而運動所致的急性閉合性跟腱斷裂在日常則最為常見[2]。此類患者若未能進行及時有效地治療,患肢持續性疼痛可導致下肢功能障礙,生活質量下降。由于非手術治療存在恢復力量弱、跟腱再次斷裂等問題,故大部分患者首選手術治療,手術治療主要包括傳統切開手術及微創手術[3]。臨床上關于傳統切開手術及微創手術治療急性閉合性跟腱斷裂的療效存在較大的爭議。傳統切開手術能夠確保跟腱的修復質量,但患者創傷大、術后并發癥發生率高;而微創手術可有效改善切口外觀,術后并發癥少,且恢復速度快,但也存在引起腓腸神經損傷的風險[4]。本研究回顧性分析2020年3月—2021年3月筆者醫院收治的100例急性閉合性跟腱斷裂患者的臨床資料,比較傳統切開縫合術與微創小切口改良Bunnell縫合法對其療效,旨在為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>18歲;(2)跟腱斷端視診見凹陷、壓痛明顯,經CT、超聲或MRI檢查確診為跟腱斷裂,Thompson試驗陽性,斷裂部位距跟腱止點均>3cm;(3)損傷至手術時間<14d,具有手術指征;(4)均為單側斷裂。排除標準:(1)病理性跟腱斷裂;(2)開放性跟腱斷裂;(3)合并跟腱周圍其他損傷,如踝關節骨折;(4)慢性閉合性跟腱斷裂;(5)合并凝血障礙或嚴重肝腎功能衰竭。

本組急性閉合性跟腱斷裂患者100例,男性70例,女性30例;年齡22～49歲,平均32.8歲;均為運動致傷。根據手術方式不同分為傳統組(n=48,傳統切開縫合術)和微創組(n=52,微創小切口改良Bunnell縫合法)。傳統組男性34例,女性14例;年齡24～48歲,平均32.5歲;左側29例,右側19例;損傷至手術時間3～14d,平均7.5d;體質量指數19～29kg/m2,平均23.5kg/m2;Myerson分型:Ⅰ型33例,Ⅱ型15例。微創組男性36例,女性16例;年齡22～49歲,平均33.0歲;左側35例,右側17例;損傷至手術時間5～14d,平均7.8d;體質量指數18～28kg/m2,平均23.3kg/m2;Myerson分型:Ⅰ型32例,Ⅱ型20例。兩組患者年齡、性別、受傷側別、體質量指數、損傷至手術時間、Myerson分型等資料組間比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經平煤神馬集團總醫院醫學倫理委員會審批通過[2021(倫審)0204]。

2 手術方法

入院完善常規檢查化驗后行手術治療。傳統組接受傳統切開縫合術,手術切口長度根據跟腱斷裂類型進行選擇,用縱行開放切口充分暴露斷端,采用傳統切開縫合術修復跟腱,將腱周組織縫合,腱鞘封閉,對創面進行沖洗后逐層縫合。

微創組接受微創小切口改良Bunnell縫合法,采用椎管內麻醉或全麻,患者取俯臥位,氣囊止血帶固定于患肢大腿根部,使其壓力達到50kPa。于跟腱斷裂處(即體表塌陷處)劃線標記斷端,先取塌陷部位近端約0.5cm處作一長約2cm橫行切口,切開皮膚、皮下及腱膜,顯露跟腱并牽出馬尾狀殘端,清理斷端間血腫,直視下使用肌腱縫合線于正常跟腱處行改良Bunnell法縫合,形成雙“8”字,縫合線均在腱鞘內操作。牽拉近端縫線觀察腱腹滑動,近端跟腱抓持滿意,使用可吸收1-0薇喬縫線將近端馬尾撕裂跟腱編織縫合,留出線尾待用,同法切口處理好跟腱遠端。分別將遠近端縫線從兩個切口(相距約3cm)間形成的“腱鞘隧道”內向近遠端引出,先將肌腱縫合線內外側線拉緊,調整好跟腱張力,對合跟腱斷端,腓腸肌擠壓試驗檢驗張力后,于跟腱兩側打結固定。將預留的可吸收薇喬縫線分別穿針后與兩斷端縫合加固,修復后檢查皮下空虛感消失,腱鞘內恢復飽滿,將遠近端切口腱鞘仔細修復縫合,皮下減張縫合后,免拆線縫合閉合切口。

術后采用支具制動或短腿石膏前托;術后3d換藥觀察傷口情況,開始抬腿訓練并拄雙拐下地活動,3周后開始間斷使用溫水泡腳沒過傷口及跟腱斷端,術后4周改為充氣式跟腱靴(帶有10層左右足跟墊)固定,并開始逐步負重行走,同時,踝關節屈伸活動逐步增加;足跟墊每周去掉1層,術后10周,患者開始常規的負重活動,半年內逐漸完全負重,恢復活動。

3 觀察指標

(1)術前及術后10、24周記錄踝關節主動、被動背屈活動度。(2)末次隨訪時,跟腱修復后的踝關節功能采用跟腱完全斷裂評分(Achilles tendon total rupture score,ATRS)[5]進行評價,滿分10分,主要針對跟腱損傷后患肢疼痛、中高強度運動、日常活動等進行評價:10分為無受限(優),7～9分為微受限(良),4～6分為中度受限(可),1～3分為重度受限,0分為嚴重受限;3分及以下為差。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(3)記錄兩組患者隨訪期間并發癥發生情況,包括感染(局部皮緣部分變黑)、不愈合(引流及敷料血性滲出)、腓腸神經損傷(小腿外下方及外踝處感覺減退)、延遲愈合等。(4)記錄兩組圍術期指標相關情況,包括:術中出血量、下地行走/完全負重活動時間、手術/住院時間、術后2周疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[6]評定,總分10分,分數越高,疼痛感越強。

所有患者出院后隨訪1年,以門診復查、電話的形式隨訪,終止指征為隨訪到期。

4 統計學分析

結 果

兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。微創組術中出血量少于傳統組,手術時間、下地行走時間、完全負重活動時間、住院時間均短于傳統組(P<0.05);術后2周VAS低于傳統組(P<0.05),見表2。兩組術前、術后24周踝關節主動、被動背屈活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后10周、24周踝關節主動、被動背屈活動度均較術前逐漸升高(P<0.05);微創組術后10周踝關節主動、被動背屈活動度大于傳統組(P<0.05),見表3。傳統組4例出現術后引流及敷料血性滲出較多,換藥時給予加壓包扎患肢,情況好轉;3例出現局部皮緣部分變黑,予以定期清潔換藥后愈合狀況尚可;1例出現小腿外下方及外踝處感覺減退,口服甲鈷胺等藥物后均恢復正常。微創組1例局部皮緣部分變黑,處理措施同傳統組;1例腓腸神經損傷,采用藥物、物理治療后緩解。微創組的并發癥發生率(3.85%)低于傳統組(16.67%,P=0.045)。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性,40歲,跑步時左側足跟疼痛,MRI示左側跟腱斷裂,縱行切口行傳統跟腱斷裂修復術。a.跟腱內側切口,完全顯露斷裂跟腱;b.將馬尾狀撕裂跟腱斷端重疊后縫合修復;c.縫合腱周組織,閉合腱鞘;d.縫合皮膚切口

圖2 患者男性,35歲,打籃球時受傷3h即入院,MRI示右側跟腱斷裂,改良微創小切口縫合修復斷裂跟腱。a.術前跟腱斷裂處標記跟腱斷端;b.跟腱斷裂兩端分別作一長約2cm橫行切口,顯露跟腱斷端;c.應用改良Bunnell法縫合修復跟腱;d.皮內縫合切口,避免拆線

表1 兩組患者踝關節功能比較[n(%)]

表2 兩組患者圍術期指標比較

表3 兩組患者踝關節主動、被動背屈活動度比較

討 論

急性閉合性跟腱斷裂的治療方法包括手術和非手術,非手術治療使用石膏或支具固定制動膝踝關節8～12周,但該方法存在跟腱強度不足、長度/步態恢復不佳等問題,適用于體質差、對手術不耐受及對運動需求不高的患者[7]。由于中青年是急性閉合性跟腱斷裂的高發人群,這一年齡段的患者對于足部恢復功能有更高的需求,多數會選擇手術治療[8]。通過縫線緊密固定跟腱斷端,使跟腱的張力和長度進行重建,進而恢復踝關節功能是手術治療的宗旨[9]。傳統切開縫合術、微創小切口改良Bunnell縫合法均是臨床治療急性閉合性跟腱斷裂的常用術式,其中傳統切開縫合術臨床應用技術成熟,能充分暴露跟腱斷端,獲得較好的縫合效果[4]。但因跟腱周圍內側和外側的血供較中央區發達,傳統切開縫合術存在切口感染、皮膚及軟組織缺血壞死等并發癥[9]。微創小切口改良Bunnell縫合法是近年來新興的微創治療方案,其手術創傷小,能夠盡量避免切口并發癥發生[10-11]。

本次研究結果顯示,微創小切口改良Bunnell縫合法與傳統切開縫合術治療急性閉合性跟腱斷裂,踝關節功能優良率、踝關節活動度改善效果相當。可見兩種術式療效相當。但研究還發現,與傳統切開縫合術治療相比,微創小切口改良Bunnell縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂,可有效減少術中出血量,縮短手術時間、下地行走時間、完全負重活動時間、住院時間,減輕術后疼痛。在術中出血量方面,微創治療不做肌肉組織廣泛剝離及顯露,術中失血量明顯少于傳統切開手術。且此次采用的微創小切口改良Bunnell縫合法是將縫線先從距離斷端約2.5cm處橫穿跟腱,再斜向穿到對側后斜向穿回,如此反復操作至整體形成一個“8”字形后從跟腱兩側穿出,遠近兩端分別處理后在跟腱斷端兩側打結,操作簡便,用時更短,對跟腱創傷更小[11]。生物力學研究也證實微創小切口改良Bunnell縫合法的手術切口更小,軟組織并發癥更少,達到極限運動水平的時間也更短[12]。此外,微創小切口改良Bunnell縫合法治療的患者在直視下采用Bunnell法進行跟腱縫合,使用可吸收線將馬尾撕裂編織加固于斷端,跟腱修復強度可靠,術后短腿支具帶足跟墊固定,逐步開始負重活動,縮短術后恢復進程[13]。McMahon等[14]的一項Meta分析表示微創的方法患者滿意度是開放性治療的3倍,并且手術達到運動極限的時間也更短,這可能是因為切口更短、破壞血運更少。McCoy和Haddad[15]在24具新鮮尸體上實驗比較Krackow、Bunnell及Kessler三種微創縫合方法的物理載荷,結果發現三種微創縫合方法的失效載荷相近,不具有統計學差異。龔熹等[16]的一項307例患者的臨床研究中發現跟腱術后最初常見的并發癥為傷口感染、傷口愈合不良、跟腱斷裂、腓腸神經損傷、跟腱粘連、腓腸肌疼痛等。本次研究結果發現,兩種術式下均有并發癥發生,但微創小切口改良Bunnell縫合法可有效降低術后并發癥發生率。跟腱內側區及外側區的血運豐富,采用中央切口可有效減少傷口并發癥,縫合腱膜及腱外膜可以給肌腱提供血運支持[17]。除此之外,由于切口較小,使切口換藥護理更簡單,也可在一定程度減少并發癥發生風險[18]。且本組僅出現1例腓腸神經損傷,考慮這可能與施術者施術的熟練度相關。通道輔助跟腱微創縫合是一種新型的跟腱微創縫合方式,相較于其他微創縫合方式,其最大的特點就是通過建立縫合通道使腓腸神經位于通道外,可避免手術過程中腓腸神經的損傷[19],而與微創小切口改良Bunnell縫合法的效果對比優劣尚不明確,有待進一步展開深入研究。傳統切開縫合術適用于創傷導致急性跟腱閉合斷裂、開放斷裂等需早期手術治療者,同時還適用于行擇期手術的陳舊斷裂者。其禁忌證包括功能血供不足、皮膚或軟組織條件不好,合并控制不佳的其他內科疾病(如糖尿病)等。微創小切口改良Bunnell縫合法適用于急性閉合性跟腱斷裂或小創口開放性斷裂,而不適用于時間太長及跟腱斷端間距4～5cm以上的情況。

綜上所述,在急性閉合性跟腱斷裂的治療中,與傳統切開縫合術比較,微創小切口改良Bunnell縫合法可獲得相當的臨床效果,均可恢復較好的踝關節活動度。但微創小切口改良Bunnell縫合法在減輕創傷、術后恢復、降低并發癥發生率方面更具有優勢,值得臨床借鑒應用。

作者貢獻聲明：張韶民:試驗設計、執行,數據分析,論文寫作;謝紀寶、王斌、王慶生:資料收集,試驗設計、執行;周慶芳、楊林、張勇:統計學分析,結果分析,論文修改